新医改下公立医院财务管理问题研究
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【摘要】 新医疗改革背景下加强财务管理是完善医院内部控制制度、加强成本管理、合理分配预算的重要举措。文章以公立医院财务管理中的资金筹集、使用及监督为研究要点，针对医院财务管理存在的问题，提出针对性的改进措施。
【关键词】 新医疗改革;成本控制;财务管理
【中图分类号】 F810 【文献标识码】 A 【文章编号】 1002-5812（2019）02-0102-02
自2012年国家启动公立医院综合改革试点以来，各项改革举措相继实施，取得了一定的成就，也积累了宝贵的经验。新医改方案指出，要逐步促进公立医院财务管理制度改革（会计制度、内部控制系统及成本预算系统）;加强对公立医院的内部审计;加大监督力度，体现公立医院为人民服务的本质，增强人民在新医改下的幸福感，解决“看病难、看病贵”问题。新医疗改革对医院财务管理提出了更高的要求，公立医院应认识到自身财务管理存在的问题，改善医院的财务状况。
一、公立医院财务管理存在的问题与原因分析
（一）医院领导对财务管理不够重视。医院领导主攻专业主要与医疗相关，对财务管理制度不甚了解和重视，导致财务管理存在的问题难以得到解决，一些规章制度流于形式，未能完全发挥作用。如对资金管理，只要求财务部门管好本部门资金，而不扩及其他部门。实际上，资金的使用涉及各个部门，没有领导的统筹安排与管控无法做好资金的管理工作。
（二）对预算重要性认识不足。部分公立医院执行预算时未结合目前实际情况及未来发展需要，做出严谨评估。财务人员没有掌握全面预算方法，选用的预算编制方法缺乏有效性，导致预算支出执行效率低，且没有和年终绩效考核做到高度相关，预算管控流于形式。
（三）医院成本控制缺乏系统管理。表现在：（1） 固定资产的管理报废清查等存在不规范行为。设备采购不能满足临床科室实际操作需求而导致设备闲置;不规范操作下部分固定资产未经审批就直接报废;固定资产盘盈盘亏未及时反映至报表中，导致国有资产流失，降低了财务报告的有效性、准确性和及时性。（2）药品、卫生材料成本控制方面存在缺陷。药品、卫生材料的采购达不到最佳性价比，且采购竞标制度宽松，未将参与市场调研的人员与实际采购人员权责分离。（3）人力资源成本控制不严。医务工作人员的考勤天数与出勤天数可能有差异，绩效考核与工资相关性缺乏。此外，工作人员冗余现象的存在和医院工作人员配备的陈旧化，均给医院带来了较大的经济压力。
（四）“药占比”制定不够合理，卫生材料管控存在问题。药占比=药品收入（扣除中药饮片）/医疗收入。从药占比公式可以看出，考核指标未从医疗收入中扣除卫生材料收入，医院若要降低药占比，可通过多开检查收入、多用耗材来实现，但是却使得卫生材料占比、检查占比提高，最终没有达到降低医药费负担的目的。新医改以来，各项改革措施稳步推进。所有公立医院推进医药分开，探索多种有效方式改革以药补医机制，取消药品加成（中药饮片除外），将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道;在保证公立医院良性运行、医保基金可承受、群众整体负担不增加的前提下对医疗服务价格进行改革，在降低药品、医用耗材费用和取消药品加成的同时降低大型医用设备检查治疗价格，合理调整提升体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格。与此相适应，公立医院为开展医疗新技术、新项目，大量购入各种相应的卫生材料，特别是高值耗材，然而，医保支付方式的改革，推行按疾病诊断相关组（DRGs）付费方式，使得医院为开展新技术、新项目购入的各种卫生材料都转化为医院的成本，加上国家严格控制卫生材料使用，对医院百元医疗收入中卫生材料占比不超过20元的考核，使得医院经营管理的难度大增。另外，卫生材料以领代支、浪费严重，卫生材料成本不断攀升，随着卫生材料的零加成即将实施，医院在卫生材料上取得的利益也将被打破。加强卫生材料精准管控，提升卫生材料的管理效益，成为医院管理新的课题。
（五）内部控制制度不够健全。公立医院设备采购、药品采购的内控制度透明度较差且缺乏科学管理。比如在购买部分大型医疗设备时，以私下交易或个人决策代替公开竞标，缺少权力制衡和必要的监督。
（六）公立醫院存在财务风险。随着经济、投资环境的多样化与复杂化，来自外部的影响因素愈发强大，增加了公立医院财务管理的难度;医院财务管理团队财务意识不强，没有建立健全完善的财务风险防范机制，且财务人员对财务风险预警信号敏感性弱，不能及时有效应对;医院主要领导在制定决策时偏向主观，缺乏有效证据，可能存在财务决策风险，导致决策失误。做好信贷计划编制，拟定资金筹措方案，保证资金使用安全、有效是财务管理人员的主要工作之一。然而目前有些医院举债扩张，资产负债率较高，医院财务管理人员拟定的筹资方案难以满足项目推进需要，风险控制形同虚设。
二、公立医院加强财务管理的对策
（一）应将医院改革与卫生制度改革相结合。通过政策联动，促进医疗、医保、医药等环节互相协调配合，推动大中小型医院及基层社区服务站的同步改革，同时兼顾控制、治疗疾病，提高改革的系统性、全面性和协同性。
（二）对医院预算进行合理分配，从而实现资源的有效利用。在编制预算时，需要考虑上一年预算的实施情况，并根据内外因素进行合理调节，以合理基础编制预算报表，提高预算的执行率，将预算的执行情况与收入挂钩，从而激发财务人员的主观能动性。
（三）加强采购环节管理，减少原材料成本。建立统一严格的采购竞标制度，将参与市场调研的人员与实际采购人员权责分离，预防徇私舞弊现象。采购过程货比三家，实行专家参评制，预防滥竽充数现象。对于规模较大的原材料采购应进行公开招标，以性价比为重要参考依据，保证质量，控制成本。通过直接交易等形式，降低供应链成本。 （四）合理操作“药占比”，建立完善的卫生材料管控制度。近年来，关于取消“药占比”的呼声越来越高，受药占比考核指标的影响，不少医院少开药、不进新药，无法提供一些救命药，甚至是一些原本合理的医疗服务。公立医院占据我国药品市场近70%的份额，“药占比”必然影响其市场表现;但相对的，“药占比”在一定程度也纠正了医生过度处方、不合理用药的行为。
相比于“药占比”，卫生材料管控也是一个值得注意的方向。要想真正管控好卫生材料，单纯使用耗材率不可能详细分析和了解哪些耗材存在浪费和不合理现象。为了对在用卫生材料进行精准的管控，应建立在用二级库管理辅助账，财务核算耗材支出不是按照科室当月实际领用卫生材料列支，而是按照在用二级库实际使用到病人作为支出，始终监控科室卫生材料的结存数量，确保卫生材料支出的真实性，防范了医院卫生材料管理中的漏洞。
（五）提高医院服务收入。首先，通过引进人才、培训现有员工、提高四级手术比例等，丰富技术治疗手段，提高高精尖技术水平。同时，在保证医院正常运行、人民群众医疗药费可负担及国家医保可承受的情况下，公立医院可逐步推进医疗价格体制改革，衔接价格与医疗政策，逐步出台相关管理规定。其次，应合理调整手术、中医等项目价格，依据手术种类、服务单元进行定价，提高医院工作人员的劳动价值。再次，应建立价格监管制度，防范价格波动，加大对价格欺诈等违法行为的惩处力度。针对以药养医现象，可以通过提高医生待遇、加强内控制度等手段，从医生主观及客观角度杜绝谋取私利行為的发生，同时可借鉴国外经验，提高医疗报销优惠水平。
（六）完善医院内部控制制度。公立医院应结合国家法律法规及新医疗改革的背景，建立适合自身的内部控制制度，确保会计信息的及时性、真实性及完整性，以财务部门为核心提高员工内部控制意识，从而促进内部控制改革。此外，医院应定期安排财务人员参加相关培训，保证财务管理人员了解最新的财务政策并与新医疗改革的大背景相结合。为了防止徇私舞弊现象的发生，医院应采取定期轮岗制度，确保权责分离。同时，医院应引进最新的财务管理技术系统，提高财务工作的效率。建立健全公立医院财务绩效分析评价体制，促进医院与患者关系的良性发展。
（七）加强医院资金日常分配管理。公立医院应对核心项目及人才增加投入资金，对专项资金的管理和使用进行监督，确保医院基础设施、核心技术及人才、公共卫生服务等方面有足够的资金支持。加强财务部门与其他相关部门的沟通协调，强化报销制度审批，落实资金用途，使资金发挥最大效用。
（八）优化完善基础医疗保险作用。在确保医保总额的前提下，逐步建立以病种付费的付费价格方式，以疾病诊断相关组（DRGs）为判断依据，持续优化创新相关医保政策，积极推进付费方式改革，从而发挥医疗保险对群众医疗消费的监督调控作用，降低医疗成本。
（九）员工薪酬体制改革。公立医院可采取绩效分析评价的方式对员工进行考核，以定量标准衡量医院运营成果，查明管理中的漏洞和不足，改善医院财务管理水平，提高员工的主观能动性，提高工作效率，进而使单位成本最小化，提高医院竞争力。
（十） 建立财务风险预警系统流程。财务部门需要对财务风险临界点指标，比如资产负债率、存货周转率、资产收益率等进行分析评估，加强对财务风险的预警防范和管理。
三、结论
财务管理在推动医疗改革过程中扮演着重要角色，有效的财务管理既能够消除公立医院对于利益的盲目追逐行为，又解决了人民群众“看病难，看病贵”的问题。国家应建立科学合理的补偿机制，完善财政投入机制，强化公立医院绩效考核和行业评价，降低药品和医用耗材费用，完善医药价格调节机制，推进人事薪酬制度改革，从而推进医疗改革的进一步发展。X
【参考文献】
[1] 刘芳，石晓云，黄元强等.新医改方案下公立医院财务管理存在的问题及其对策 [J].现代预防医学，2011，38（22）.
[2] 龚建岗.医院内部控制制度存在的问题及改进建议[J].商业会计，2018，（7）.
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