发挥网络信息化优势,提升医院医保管理水平

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　　【摘 要】充分利用医院网络信息资源，让医院医保管理信息化，获得结果准确，可靠，信息流畅；让医院医保工作有一个更方便、快捷、规范的管理方法和标准的管理模式，使管理更加科学化，对提升医院的医保管理水平，提高定点医院的运营效率和医院的社会效益起到关键的作用。
　　【关健词】网络信息化；医院信息管理：医保管理
　　【中图分类号】R614.2 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）02-0525-02
　　
　　随着社会经济的迅猛发展及市场经济的建立和完善, 医院信息管理系统的开发与应用不断向纵深发展，如何按照医保规定内容将医院信息管理系统和医疗保险系统结合成一个完整的有机体，医疗保险部门如何利用网络信息化这一工程实施管理，这是摆在医保工作者面前的重要问题。目前，我院信息化管理已见规模，把医疗保险管理体系完全融入医院信息化管理中，对完善医保管理具有深远的意义。
　　1 医院信息化建设的目标 医院信息化建设的目标是实现“以人为本”、“以患者为中心”的服务理念，让患者感到医院管理正规化、收费合理化、就诊方便快捷化。随着医院网络的不断升级和换代，用HIS网、联众公司V3.0网表达采集临床科室的相关信息，使医疗保险管理制度与医院运行机制及管理手段应相匹配，对提升医保部门的管理水平，扩大定点医院医疗服务的影响力，让有效的医保管理手段给更多参保人员带来实惠。
　　2 医保管理的特点 医保管理的特点是涉及面广、时段性强、信息流畅。做好医保管理是确保医保制度得以持续发展的基础，是提升医保管理绩效水平的关键。我们用医院信息化科学的发展观做指导，对医疗保险出台的各时段性政策进行分析，逐步形成具有本院特点，适合自身发展的医疗保险管理模式，针对临床现状、规范、医疗行为，提出相应管理措施和办法，让医保管理沿着健康平稳的道路发展。
　　2.1 医保管理涉及面广 医保部门利用网络信息化优势，找出适合本院特点的管理模式，规范各级医护人员、临床、门诊及辅助科室人员的诊疗行为；规范医保政策执行情况；规范医生用药是否参照医保目录；规范医务人员报费是否按照报费标准；规范医疗保险知识的培训内容等。
　　2.2 医保政策管理的时段性 患者入院时身份的核实，使用自费药品、自费诊疗项目，应填写患者自费知情同意书；外伤患者在办理入院时应先自费入院，填写外伤审批单到医保中心审批后再转医保；医保管理要求医保患者身份核实在入院后24小时内完成；外伤审批单要在患者入院后36小时完成；医保转诊在患者入院后24小时内完成。医保管理通过电子病历查阅，电子病历直接反映现况信息、反馈及时，直接反应各时段发生的问题，发现问题，通过客观分析，提出合理的解决办法，能及时遏制不良现象的发生。
　　2.3 医保信息流畅 医院信息管理系统的开发与应用随着社会经济的变革不断向纵深发展，如何按照医保规定内容将医院信息管理系统和医疗保险系统结合成一个完整的有机体，医院管理要求用网络信息相互沟通，交流方式灵活，尽量减少中间环节，提高管理的效率。我院从2005年就开始使用医院HIS系统，随着医院规模的不断扩大，医院多个系统如HIS系统、PAIK系统等都相继运行，在运行的几年中，发现旧网络系统需要升级、换代才能满足医院快速发展的需要。于2009年初医院又投入了一定的财力，进行了网络换代，用HIS网、联众公司V3.0和电子病历等。医疗保险信息化管理借助医院HIS网、联众公司V3.0和电子病历的表达等管理平台，融入我院整体医疗管理之中，并且形成了一套医院有关临床管理的标准模式，使医保管理更规范化，更具体化，更民意化。
　　2.4 重在宣传教育：医疗保险是一门政策性工作，随时都有新政策的出台和政策的变更，医保工作者应及时掌握新政策，并加以解读，及时通过网络传达到相关科室，利用网络平台宣传医保政策，普及医保知识，并定期下去检查或抽查相关科室对医保政策的执行情况，这对提高医务人员的综合素质有着重要意义。
　　3 医保管理的要求
　　3.1 管理的价值 如何科学的判定医保管理的效率、效果和效益，体现了医院管理者的经营思维、价值观念和医院整体发展理念。在医院经营管理中习惯于追求有形资产所带来的经济回报，而忽视了无形资产转化为有形资产所带来的价值（1）。随着社会的进步参保人员的逐渐增多，人们对医疗保险的要求越来越高，对医保政策的理解越来越透彻，相互之间形成了制约关系，这就要求医务工作者对医保政策的解读更加具体、到位，才能更好的维护患者的合法权益和切身利益，也能及时控制在诊疗过程中出现违规行为和过失，充分体现出无形资产转化为有形资产所带来的价值。
　　3.2 管理的内容 医保工作者是介于医院和医务人员之间的纽带，如何提高医务人员的综合素质，提高医院整体医疗水平，将医保管理贯穿于整个行医过程中，通过网络实施行之有效的、不间断的在职教育，必要时对临床工作者进行多方面整体化、个性化指导，提高医务人员在临床工作中的有效性，遏制不良倾向的发生，更好的维护医院的整体形象，维护参保患者的合法权益。
　　3.3 管理的方式 在信息化时代，要求医保管理者不断提高自身素质，熟练网络操作及网络故障排查技术，做好临床一线的服务工作，做到既能运用现代化手段去规范医务人员、临床及辅助科室的诊疗行为，又能满足其在实际工作中的培训教育、个性化指导等各方面的需求，为提高医院整体医疗水平，满足患者需求，做好监督工作。
　　3.4 医保管理的做法
　　3.4.1 充分发挥网络信息化优势 依托医院系统比较完整的信息网络，用HIS网、联众公司V3.0和电子病历的表达来采集临床科室的相关信息，对不合理因素提取整理，通过医院综合管理平台网把信息反馈科室，尽最大可能满足医务人员、临床及辅助科室等在临床实际工作的需求，把医保管理手册、药品项目目录、卫生材料目录、诊疗目录、服务设施目录发到科室，为更好提高医保管理效果，得到信息回馈后，获取某个药品、诊疗项目、服务设施的各类医保政策，供医院HIS系统进行对照维护，清除障碍。
　　3.4.2 讲究管理效益 通过以网络信息化、数字化医保管理模式的开发和利用，把医疗保险管理体系完全融入医院信息化管理中，我院医保管理有了明显的提升，减少了很多医患之间因医保方面因素导致的医疗纠纷。
　　4 医院信息化管理的作用 医院信息化管理改变医保陈旧的管理模式，用HIS网、联众公司V3.0和电子病历的表达来采集医院各科室的相关信息，使医保工作者能随时随地切入网络，查询各临床科室对医保政策的执行程度，对违背医保政策侵害参保人利益等不良行为能得以及时发现，及时遏制。对不合理因素提取整理，把信息反馈科室进行教育，举一反三，得到良好的效果。利用信息化管理对加强医保分科指标管理，控制医疗费用增长也起到良好的作用。
　　5 医院信息化管理的用途 通过医院信息化管理流程的建立，随时可掌握医保费用、医保用药、医保结算、医保病历等情况，特别是外地医保来我院外调审核，起到致关重要作用，间接遏制了使用假票据骗保恶性事件的发生，保护了国有医保基金的流失。为医保工作更科学化、信息化管理提供有力的资料来源，对今后建立科学的医保管理，提升医院医保管理的绩效水平打下良好的基础。
　　参考文献：
　　[1] 张志彬，汪为希，李冬雪，安洪福.充分利用信息化平台更好的为医保、新农合患者服务[J].医学信息2010，23（5）；1209-1211.
　　[2] 武慧娜. 浅谈医院与医疗保险信息化的建设[J]. 现代经济2007,6（12）.

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