新农合进程中农民对村级医疗机构的满意度研究
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作者: 马林靖
摘要：中国是一个农村人口占大多数的发展中国家，要实现人人享有卫生保健的目标，需要关注农村的情况。在新型农村合作医疗的实施过程中，农民居于核心地位，既是制度的参与者又是重要的受益人。使用2005年4月进行的全国性农户抽样跟踪调查数据，对808个农户进行了关于诊所的服务水平、态度、收费情况等方面的访谈，在此基础上进行了1997年和2004年两个时点上的比较，以此探析新农合实施前后农户眼中的村诊所现状与发展变化。
关键词：村诊所 农户 服务水平 收费
一、研究背景
健康是人类的基本权利。从经济发展的角度看，健康是发展过程中的一个至关重要的因素。良好的健康状况能够增加劳动供给，提高人们的生产率，促进经济增长(Schultz and Tansel，1993：BIOOiTI eral，2001)。Fogel(1994)的研究表明1790 1980年间英国居民收入提高的三分之一归功于健康的改善。在发展中国家，良好的健康状况也被认为是减少贫困和促进长期经济增长的关键性因素(WHO，2001)。除了学术上的重要性外，研究健康也有重要的经济和社会意义。世界银行(1993)在其年度发展报告中专门讨论了健康、卫生政策与经济发展的关系。对我国而言，提高人民的生活质量是今后发展的一个重要目标，而健康是人们生活质量的重要组成部分。另一方面，健康和教育一样，是人力资本的主要组成部分，投资于健康可以直接提高社会生产力。
中国是一个农村人口占大多数的发展中国家，要实现人人享有卫生保健的目标，不得不关注农村的情况。近几年来，农民人均纯收入增长缓慢，甚至在某些年份出现了下滑的趋势，农民因病致贫、因病返贫的现象也日益突出。与此同时，医疗机构的服务状况、质量或收费等情况和农民健康有着重要的关系。
2002年10月，中共中央、国务院作出了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》。指出改革开放以来，农村缺医少药的状况得到较大改善。但是，从总体上看，农村卫生工作仍比较薄弱，体制改革滞后等，农村合作医疗面临很多困难，为进一步加强农村卫生工作，从农村卫生工作的指导思想和目标、加强农村公共卫生工作、推进农村卫生服务体系建设、加大农村卫生投入力度、建立和完善农村合作医疗制度和医疗救助制度、依法加强农村医药卫生监管、加强对农村卫生工作的领导等各方面都作出了规定。2003年1月10日，卫生部、财政部、农业部发布了《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，指出建立新型农村合作医疗制度是新时期农村卫生工作的重要内容，是实践“三个代表”重要思想的具体体现，对提高农民健康水平，促进农村经济发展，维护社会稳定具有重大意义。2003年1月16日，国务院办公厅向各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部委、各直属机构发布了《国务院办公厅转发卫生部等部门(关于建立新型农村合作医疗制度意见>的通知》。
在新型农村合作医疗的实施过程中，农民居于核心地位，既是制度的参与者又是重要的受益人。作为农村最基层的医疗机构――村诊所，更是农民最直接、最便利的求医所在。然而，对于目前医疗机构的研究，特别是村诊所，大多是通过宏观资料和数据或者通过对该机构的调查而进行的，直接从农户角度去看农户对诊所的评价还是不多见的。本文通过全国代表性抽样调查获得的农户数据，用他们所亲身体会到的诊所情况得到的回答，回答关于诊所的服务水平、态度、收费情况等，从而对我国农村的诊所现状进行一个不同角度的评价。
本文共分为四个组成部分：第一部分介绍研究背景；第二部分是数据来源；第三部分对村诊所的现状进行评价分析；最后是结论和政策建议。
二、数据来源及样本分布
本文分析数据来源于中国科学院农业政策研究中心于2005年进行的追踪调查数据。这套数据以2003年大样本调查中的所有村作为本次抽样的样本总体。有关这次调查的详细介绍，请读者参阅张林秀等(2005a,2005b)以及罗仁福等(2006)。之后在2005年的调查中，我们在6个样本省(江苏、甘肃、四川、陕西、吉林、河北)中随机地抽取5个省(江苏、四川、陕西、吉林、河北)，在每个省的6个县中随机地抽取5个县，在每个县的6个乡中随机地抽取2个乡，最后在每个乡中随机地抽取2个村作进一步的调查研究。样本的选取是分层次的(按人均收入)，把一个省分为5组(最富有的20％的县为一组，第二富有的20％的县又为一组，依此类推)，确保每组抽取一个县。总共调查了100个村，获得有效的村级样本101个。另外，我们在每个村还随机选取了8户农户，就形成了808个农户样本。在这里本文主要是探讨农户眼中的村诊所的一些情况，我们会让农户选择一个他所在村的、熟悉的村诊所进行回答，比如医疗设备、药品、服务态度等方面的问题，再使用1997年和2004年对两年的情况进行一个比较，同时进行排序。因为一共有808个农户，每个农户都会选择村里的一个诊所就同～个问题回答1997和2004年两年的状况，这样刚好跨越新型农村合作医疗制度实施之前和之后，便于我们进行不同时点的比较(诊所的样本数量分布见表1)。
三、农户角度的村诊所现状比较
在这一部分中，我们将对比农户回答的1997年和2004年村诊所的产权性质、医疗设备、药品供应、医生服务态度、服务质量和收费等情况。首先来看村诊所的产权性质变化，表2中关于产权变化的一个最明显特征是各省的个体诊所比例都在增加，同时村属诊所的比例在迅速减少；比如江苏，村诊所比例减少很多，个体诊所、联营诊所和乡卫生院设点都在增加；而四川主要体现在个体诊所和乡卫生院设点的增加；陕西的村诊所所减少的比例差不多都成了个体诊所的增加比例；同样，吉林和河北都增加了个体诊所的比例。总体来说，新农合实施后个体诊所比例从多到少依次为：吉林、河北、四川、陕西和江苏。
医疗设备的变化见表3。新农合开始实施后，农民认为医疗设备“很好”和“一般”的村诊所比例在增加，“简陋”、“很简陋”的医疗设备比例都在减少，这表示大多数村诊所的设备条件都在比从前进步。但是从2004年总体比例看医疗设备比较差的的省份是陕西和河北，因为这两者的简陋设备诊所比例分别在56.9％和62.5％。医疗设备由好到坏的顺序依次是(“简陋”和“很简陋”比例相加越小越好)：吉林、四川、江苏、陕西、河北。
从药品供应的角度看(表4)，大部分农民认为各地区药品供应“很充足”、“基本满足需要”的村
诊所比例都在提高或保持不变。同时，新农合实施前药品“很短缺”的诊所比例在快速下降，尤其明显的是江苏和陕西有了很大的起色，新农合实施后药品供应比较充足的省份从好到坏依次是：江苏、四川、河北、吉林和陕西。
在表5中我们发现，农户认为几年中医生服务态度的变化并不明显，但是半数以上的、甚至七成的诊所服务态度是令他们比较满意的。尤其在四川省，对村诊所医生服务态度的不满意率为零，2004年农民对医生态度的不满意率从少到多依次为：四川、河北、陕西、江苏和吉林。
医生的服务质量被认为是评价医疗机构最重要的一条指标。那么，从农民的切身感受出发，他们又是怎样评价的呢?在表6中看到，除了江苏和陕西之外，其他三省的医疗服务质量都比从前有所上升，特别是吉林和四川。同时医疗服务质量比从前下降的省份也只有吉林省。综合比较2004年的结果，认为村诊所服务质量不好的农户比例由多到少有依次为：江苏、吉林、陕西、四川、河北。
最后让我们再来关注一下村诊所的收费合理与否(表7)。所有省份认为收费不合理的农民比例都在上升，也就是说各省的农民都认为新农合实施后有更多的诊所较从前收费不合理。而从合理角度看，只有四川和吉林略有上升。而认为收费不合理的农民比率从多到少依次是：江苏、陕西、四川、吉林、河北。
四、简单结论
本文使用2005年全新的、具有全国代表性的跟踪调查数据，通过农户访谈来探析老百姓眼中的村诊所在新农合实施前后的变化，并进行省份之间的评价比较。研究通过农户对村诊所产权性质、医疗设备、药品供应、医生服务态度、医生服务质量、收费是否合理等六项内容两个年度的回答，得到了以下结论：最大的产权性质变化是个体诊所的增加和村属诊所减少，其中吉林和河北的个体诊所比例超过85％；村诊所医疗设备的条件都比从前有所进步了，但是陕西和河北仍有50％以上的诊所设备简陋；诊所药品供应情况各省都维持了好的发展，而江苏和陕西的诊所药品短缺的情况改善最为明显，而陕西诊所的药品短缺情况仍很严重；村诊所的医生服务态度大多可以令人满意，最好的是吉林、河北；医生服务质量最好的是四川和吉林，但是医生服务质量却没有比从前提高很多；最后，收费合理情况还是很严峻的，因为所有省份收费不合理的诊所比率都增加了，而收费合理的诊所却是非常有限的增长，而合理程度最低的是江苏和陕西。
最后，我们想说的是，受到各种因素的影响(比如文化素质、地区因素)，农户的回答未必一定是准确或合乎事实的，而我们的判断也未必会只以农民的回答作为评价事实的准绳。但是，在一定程度上来说，村诊所或许是农民生命攸关的前线阵地。我们评价它的时候也应该从广大衣民自身的角度去理解和考察。农民所认为的药品短缺、收费不合理等问题，很多途径的调查也许不得而知，也只有站在他们的立场上，从他们的回答中才能够知道新农合进程中的村诊所究竟是怎样的，可能存在着怎样的问题，并将之作为统计数据从另一个角度的补充和参考，那么本文的意义就已足够。
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