氩氦刀靶向冷冻治疗肺癌的护理体会
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作者: 姜晶 刘娜 厉昌梅
【中图分类号】R473.73 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2011）12-0206-02
氩氦刀是“冷热结合”、“靶向摧毁”肿瘤微创手术的新技术，给中晚期肺癌患者带来新的希望；是目前世界上唯一具有超低温冷冻、介入治疗和免疫治疗、多重功效的医疗系统〖1〗。其高纯氩气的快速制冷系统、电脑的温控系统和高纯氦气的快速加热系统强调微创、靶向和一次性彻底摧毁肿瘤，并最大限度地保存正常组织，使肺癌有了突破性进展。我院2009年引进Cryo-HIT低温冷冻系统（简称氩氦刀），现已成功完成肺癌氩氦刀手术30例。本文将通过循证护理的方法检索文献结合近年来手术中经常出现的问题将肺癌氩氦靶向冷冻治疗的护理体会总结如下：
1 资料和方法
1.1 临床资料:2009年5月至2011年4月我院采用氩氦刀冷冻治疗肺部肿瘤30例，其中男16例，女14例，年龄44-84岁，平均年龄67.42岁。均经影象学及组织活检确诊，其中腺癌12例，鳞癌9例，周围型肺癌3例，中央型肺癌4例，转移癌3例。
1.2 治疗方法:根据肿瘤部位不同,采取合适的体位（平卧位，俯卧位或侧卧位）。经CT扫描病灶部位确定氩氦刀插入角度、深度及氩氦刀的种类和数量,术野常规消毒，5%的利多卡因注射液局部麻醉后切开穿刺点的皮肤，选用尖头刀片行直径为2mm的切口。护士协作配合仪器操作，打开气源开关及压力表开关，调好压力，启动氩氦刀检测系统，检查氩氦刀是否完好，如检测未通过，提示氩氦刀有损坏不能使用。检测通过后，术者将选定好数目、型号的超导刀逐一穿刺至经CT扫描后的肿瘤靶点，再次扫描确定超导刀是否到达预定位置。在电脑显示屏上启动冷冻系统（氩气），氩气在刀尖急速膨胀产生制冷作用，温度在15秒钟内将病变组织冷冻至零下140-160度，持续15-20分钟后，关闭氩气，启动复温系统（氦气），氦气在刀尖急速膨胀，又使病变组织从零下的温度上升至零上20-40度，持续5分钟后，再重复一次以上治疗，全部过程为两个循环。在启动冷冻系统时，注意对穿刺周围部位皮肤的保暖，避免皮肤冻伤。术毕后拔除氩氦刀，用医用止血凝胶注入穿刺点，并用无菌纱布覆盖，压迫5分钟，术后常规扫描进一步了解冷冻效果有无气胸及出血，治疗结束。
2 术前护理
2.1 术前教育和心理护理:氩氦刀治疗是一项新型技术，病人及家属对其治疗方法不了解，心理负担大，既抱有希望，又有紧张、恐惧的心理〖2〗，不利于手术进行及术后恢复。医护人员要消除患者的不良心理因素，对患者进行术前教育非常重要。可采取组织播放各种录像片，介绍成功病例，个别讲解等形式让患者了解手术前须知，术前各项检查的意义、手术的基本过程、术后注意事项等。通过观看与讲解减轻患者及家属的紧张、恐惧心理，加深患者对治疗过程的认识，以利于治疗的顺利进行，取得患者的密切配合，同时合理安排术前饮食护理，并给予高蛋白、高碳水化合物、高维生素、低脂肪普通饮食。术前检查病人心、肝、肾、肺等脏器功能，抽血化验电解质、出凝血时间；指导病人进行有效咳嗽（手压下胸腹部，深吸气后用力自肺深部咳出）和呼吸功能锻炼（缩唇呼吸及腹式呼吸锻炼）〖3，4〗，有利于肺功能的恢复和肺部分泌物的排出。
2.2 手术仪器及器械
①氩氦刀冷冻治疗系统: 氩氦刀主机连接电源,检查设备是否处于良好备用状态, 检查压力表压力是否在正常范围。
② 根据肿瘤大小、形状选择不同直径相应数目的超导刀，备足气源，避免冷冻不能彻底，影响疗效。
③氩氦刀器械包的准备：根据术中要求备齐手术器械、治疗巾、中单及洞巾等。严格无菌操作，确保手术顺利进行。
2.3 术前物品及药品准备
①备好急救药品，预防术中紧急情况发生。病人由于紧张、冷冻开始会导致血压升高，可舌下含服硝本地平片；避免术中出血，备用医用止血凝胶及止血药品；术前30分钟口服可待因片，避免术中咳嗽保证进针的准确性和预防气胸的发生。
②急救物品的准备。避免术中出现意外进行急救，备用胸腔穿刺包、喉镜、气管插管、简易呼吸器、负压吸引装置等。
3 术后护理
3.1 病情观察:协助病人取平卧位，遵医嘱持续吸氧，2 L／min，床边行心电、血压、血氧饱和度监护，密切观察生命体征变化及呼吸情况，卧床6 h后可下床活动。
3.2 伤口护理:术后应用医用止血凝胶塞入针道内止血，穿刺处用无菌纱布覆盖，保持伤口敷料清洁固定，防止伤口感染。
3.3 饮食指导:术后1 h后可进流质饮食，指导病人进食高热量、低脂肪、高维生素、易消化饮食，禁止进刺激性、坚硬食品。食欲差者适当给予静脉营养支持，以后根据病情增加营养，逐步过渡到普食。
4 并发症护理
4.1 发热:病人手术当日出现寒战、 发热， 其原因与肿瘤冷冻的物理作用及细胞坏死吸收有关。体温一般在37.0℃～38.0℃， 在手术当日或次日出现， 持续3 d～5 d，可给予物理降温.如乙醇擦浴.冰袋降温，或遵医嘱肌肉注射柴胡注射液等。监测病人的体温，如体温持续较高（>38.5℃），血常规示白细胞升高应密切观察有无继发感染，遵医嘱给予抗生素、退热等药物治疗；出汗较多时，及时更换床单、衣裤，保持皮肤清洁干燥。对于年老体弱者。应严格控制用药剂量。并鼓励病人多饮水，注意保暖，及时更换衣被，以保持皮肤干燥，舒适。
4.2 气胸:气胸和胸腔渗液是氩氦刀手术治疗后最常见的并发症，发生率为10%〖2〗，肺肿瘤较大且靠近肺表面者，冷冻后可出现不同程度的胸腔渗液，渗液较少者多无明显不适，可自行吸收，无须处理。大量积液可出现胸闷、气急，经胸片定位后可行胸腔引流术，持续高流量给氧，密切观察病人有无气促、胸部压迫感等症状。
4.3 咳嗽、咳血或痰中带血:查阅文献发现咳嗽主要因穿刺及消融区损伤细支气管所致，利于坏死物质排出，但剧烈咳嗽易引起咳血及气胸，可给予止咳、化痰、解痉等治疗。一般于术后3 d消失，咳血或痰中带血的发生主要是反复穿刺并冷冻细支气管黏膜所致，给予静脉止血治疗即可，一般于术后3 d～5 d消失。向病人做好心理护理，鼓励病人进行有效咳嗽，保持气道通畅，但避免用力、剧烈咳嗽。
4.4 皮肤冻伤
4.4.1 循证支持:氩氦刀治疗过程中超低温导致刀道局部冻伤，分为I度、Ⅱ度冻伤〖5〗。I度局部皮肤呈褐色，少量渗出。Ⅱ度红肿明显，可有水疱，疼痛。检索文献发现术中使用温水手套袋对周围组织采取 保温措施，可较好解决皮肤冻伤问题。护理时注意局部消毒，定期换药。
4.4.2 护理干预:对于可能出现周同组织冻伤的病人，术中用温开水手套袋保护皮肤或用干纱布隔离皮肤 ；I度冻伤：安尔碘消毒，给予舒康博敷料贴敷；Ⅱ度冻伤：在无菌操作下用注射器抽出水疱液，安尔碘消毒，给予舒康博敷料贴敷。
4.5 肿瘤溶解综合征
4.5.1 循证支持:由于消融靶区肿瘤细胞大量坏死崩解，代谢产物释放入血，引起肿瘤溶解综合征 。临床表现为高尿酸血症、高钾血症及高磷酸血症，严重者甚至并发急性肾衰竭〖6〗。检索大量文献发现，少数中晚期癌症病人在术后出现酱油色尿，术后密切观察病人的尿量、色泽，及时复查肝肾功、尿常规，应给予足量输液、利尿剂、碱化尿液等治疗.可预防肾功能严重受损情况的发生。
4.5.2 护理干预:术后1 d-3 d密切观察病人的尿量及颜色，监测尿液比重、pH值等，尿量≥ 3 0ml ／h，2 4 h尿量保持在2000 ml以上；定期复查肝肾功能、电解质、血气分析、尿常规，了解肾功能状态；鼓励病人多饮水、足 量补液、碱化尿液，并常规使用利尿剂〖7〗，促进尿酸沉淀物排出，减少肾损害。通过采取以上护理干预，及时发现术后l例肌红蛋白尿，经积极对症处理，未发生肾功能严重受损情况。
5 康复指导
向病人及家属做好出院后的健康教育，平时要注意保暖，防止感冒，少去公共场所，减少感染机会，预防肺部感染〖8〗。一旦出现肺部感染，及早就医，控制病情；加强肺功能锻炼及增加营养，提高机体抵抗力。
氩氦刀治疗肺癌局部创伤小，但出现少量并发症咳血、气液胸、发热等可直接影响病人的治疗效果。本科通过查阅文献，用循证护理的方法并结合手术中出现的常见问题对可能发生的并发症采取了前瞻性、针对性的护理干预，使病人从内心主动适从，以积极的态度，自觉进行术后康复过程，取得了良好的效果，指导肺癌氩氦刀治疗术后并发症的护理，可提高临床疗效及肺癌病人的生活质量。
参考文献
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