糖尿病足溃疡敷料应用进展
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作者: 张玉 冯璐 张艳
【中图分类号】R249.3【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）08-0580-01
糖尿病患者足溃疡的发生率大约12%-25%［1］，足溃疡合并感染是导致下肢截肢的重要因素，也是引起糖尿病患者死亡、致残及心理和生理创伤的主要原因之一。糖尿病足溃疡的常规治疗包括严格控制血糖、抗感染、足部护理、局部清创换药等。
传统的换药方式以碘伏擦拭，局部使用抗生素及胰岛素，生理盐水湿敷及使用油沙等，治疗周期长，创面损伤大，换药时易出血，创口容易干燥粘连，细菌容易侵袭，效果不佳。近年来，国内外对慢性创口病理性愈合过程提出“创面床准备”概念［2］，认为通过改善溃疡局部微环境，启动内源性修复机制，而达到改变创口的病理性愈合过程。目前认为在糖尿病足溃疡不同时期采用不同的新型敷料将有助于溃疡的愈合。常用的新型敷料包括新型银离子抗菌敷料、亲水性敷料、生长因子敷料、藻酸盐敷料、泡沫敷料等，现就不同敷料的作用特点及机制做一综述。
1 新型银离子抗菌敷料
银离子主要通过破坏细菌细胞壁，与细胞内的酶和蛋白质等重要物质相互作用，导致细菌缺乏能量，并与细菌细胞内DNA相互作用，影响细菌细胞分裂，最终导致细菌死亡。与传统的抗生素相比，具有更强的抗菌能力，不易产生耐药性、抗药性。同时，通过调节细胞内电解质浓度，与钙调蛋白、金属硫蛋白结合后，伤口局部锌、铜、钙离子浓度增加，加快伤口的愈合过程。新型银离子敷料抗菌作用强，新生肉芽组织更易生长，溃疡创面愈合快，换药次数减少，适用于早期感染的伤口局部抗菌。近年来在糖尿病足溃疡应用越来越广泛。邱吉苗等［3］研究发现新型银离子敷料在糖尿病足溃疡患者中可以减少溃疡的面积，提高溃疡愈合率，缩短住院时间。
2 活性亲水性敷料
近年来，基于“湿性愈合理论”的新型敷料在伤口护理中的显著疗效，亲水性敷料在糖尿病足溃疡的作用越来越引起重视。活性亲水性敷料主要成分是羧甲基纤维素钠，其亲水特性在于水合坏死组织，同时释放蛋白溶酶，溶解坏死组织，吸收过量伤口渗液，形成凝胶，创造一个湿润的的创口环境，湿润创面可以保护肉芽组织，不会因为更换敷料而撕裂组织。流沙等［4］发现亲水性敷料如多爱肤与传统纱布湿敷比较，可以减少糖尿病足溃疡表面渗出，促进伤口愈合，缩短愈合时间，同时多爱肤为一种不透氧的新型敷料，能促进新生毛细血管增生，避免结痂。楼大均等［5］发现康惠尔系列亲水性敷料促进糖尿病足患者溃疡伤口愈合，减少换药次数，缩短住院的时间，减少截肢率等。
3 生长因子敷料
糖尿病足溃疡为慢性难愈合性溃疡，与急性创口比较，慢性创口生长因子含量明显减少。反复感染后生长因子作用容易受到抑制，而炎症细胞因子及基质蛋白水平增加。使用外源性的生长因子可使巨噬细胞激活，促进内源性生长因子释放，直接作用于修复细胞，启动修复过程。目前许多研究已经证实了生长因子敷料可以促进糖尿病足溃疡愈合。Tsang等［7］观察在使用小牛血去蛋白提取物注射液基础上加用不同浓度的表皮生长因子（epidermal growth factor, EGF）治疗糖尿病足溃疡的疗效，发现浓度高的EGF其溃疡愈合率（95.00%）明显高于低浓度组（57.14%）和对照组（42.10%），同时发现使用EGF的患者其愈合时间明显缩短。
4 藻酸盐敷料
藻酸盐敷料是天然海藻提取纤维和钙离子混合物，它的主要功能是吸收渗出液，形成凝胶，与渗液发生离子交换，吸收液体后膨胀成藻酸钠凝胶，在创面上形成柔软、潮湿、类似凝胶的半固体物质，使伤口同外界隔绝，形成一个密闭的无氧环境，加速新生微血管增生，对维持湿润环境、提高表皮细胞的再生能力、加快表皮细胞移动、促进创面愈合有重要意义［7］。藻酸盐敷料在压疮的处理、肛瘘的护理、造口护理、糖尿病足溃疡等方面都得到了广泛的临床应用。方毅等［8］观察糖尿病足溃疡患者使用藻酸盐敷料其创口愈合速度快，不易感染。
5 泡沫敷料
传统的敷料在干燥过程中可引起创面收紧，不利于局部血液循环，同时干燥过程中易引起细胞脱水，阻碍伤口的上皮化形成，延长愈合时间。软聚硅酮泡沫塑料是一种具有吸收性的软硅胶敷料，结构包括软聚硅酮伤口接触层、聚氨酯泡沫吸附层及防水透气外膜，可以避免伤口在换药时受损，并可根据伤口形状及部位任意裁剪，可温和安全的贴在皮肤上，不影响局部血液循环，去除时不会引起表皮脱落或疼痛。吕文魁等［9］采用软聚硅酮泡沫敷料，观察其对糖尿病足溃疡的疗效，结果表明能有效的减少创面及周围皮肤的损失，保持伤口适度的温润环境，促进肉芽组织生长，加速溃疡愈合。
根据糖尿病足溃疡的不同情况及不同时期应选择不同类型的敷料，对于灰色干燥坏死创口，应选择亲水性敷料，能溶解软化坏死组织，保持创口湿润环境；对于表浅、新鲜及愈合阶段的伤口，可以选择泡沫敷料；对于大量渗出的伤口、窦道及腔洞性伤口，可选择藻酸盐敷料，能吸收大量渗液，能保伤口湿润，同时通过伤口填塞起到支撑作用；对于伤口早期伴有感染的炎性反应期，选择银离子敷料，使伤口快速度过感染期，防治炎症的蔓延，为保全肢体和功能奠定基础。虽然各种不同类型的敷料越来越多，而且性能方面更加优良，但目前研究认为尚没有一种敷料能适用于各种类型及不同时期的伤口创面，而创口处理的好坏与敷料的正确选择密切相关，每一种敷料各有其特点，根据伤口所处的愈合阶段选择最佳的敷料和换药方法，同时联合应用不同类型的敷料，将更有助于提高溃疡的愈合率。当然，不可能单纯通过换药来提高溃疡的愈合率，糖尿病足溃疡患者还应采取综合治疗，积极控制血糖、血压、血脂，同时扩血管抗凝，改善微循环，为创面修复提供有利条件。
参考文献
［1］ Singh N，Armstrong DG，Lipsky BA.Proventing foot ulcers in patients with diabetes ［J］.JAMA，2005，293（2）：217-218
［2］ 王晓春，王冰，邹擎。基于“湿性愈合”理论的新型敷料在糖尿病足溃疡创面处理中的应用。现代生物学医学进展，2007,7（8）：1228-1229
［3］ 邱吉苗，谢翠华，李春荣。含银离子敷料治疗糖尿病足溃疡50例。广东医学，2007,28（3）:472
［4］ 流沙，陈兵，梁自文等。亲水性敷料治疗糖尿病足性溃疡40例疗效观。重庆医学，2006,3（5）462-463
［5］ 楼大钧，朱麒钱，金华伟等。康惠尔系列敷料治疗糖尿病足溃疡疗效观察。实用糖尿病杂志，2006，2（4）26-27
［6］ Tsang MW，Wong WK，Hung CS，et a1.Human epidermal growth factor enhances healing of diabetic foot ulcers［J］.Diabetes Care，2003，26（6）：1856-1861
［7］ 王清华，钟文菲，何盟。藻酸盐敷料的临床应用：与传统材料特征的比较。中国组织工程研究与临床康复。2010,14（3）：533-5363
［8］ 方毅。康惠尔藻酸盐敷料在慢性伤口中应用的效果观察。中外医学研究，2010，8（26）25
［9］ 吕文魁，秦纹，孙奇。重组人表皮生长因子联合软聚硅酮泡沫敷料治疗糖尿病足的疗效观察。新疆医学, 2010, 40（10）:8-9
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