您好, 访客   登录/注册

开放性清创术治疗糖尿病足溃疡的临床观察

来源:用户上传      作者:

  【摘要】 目的 观察开放性清创术在治疗糖尿病足溃疡中的临床应用效果。方法 随机选取24例糖尿病足溃疡患者作为研究对象, 进行开放性清创术, 在彻底清除创面后, 定期为患者换药, 改善局部血液循环的同时使用广谱抗生素预防感染, 并采用全身对症治疗和支持治疗。观察患者的伤口愈合情况。结果 24例患者均顺利完成手术, 且在手术过程中未使用止血带。16例患者在完成开放清创术后 2~3周内伤口愈合;6例患者在进行二次清创后的2周内伤口愈合;2例患者在负压封闭引流技术(VSD)真空引流后2周进行拆除, 并且在全厚皮肤移植的第二阶段扩张后15 d内伤口愈合。结论 开放性清创术可降低糖尿病足溃疡感染率, 缩短糖尿病足溃疡病程。
  【关键词】 糖尿病足;溃疡;开放性清创术
  糖尿病足溃疡是糖尿病的常见并发症之一, 其治疗起来比糖尿病更加困难, 并且当病情严重时, 非常容易因治疗不当而引起患者截肢。这是糖尿病病情致使患者残疾的一个重要原因。本次本院随机选择糖尿病足溃疡患者24例, 进行开放性清创术, 取得一定治疗效果, 现报告如下。
  1 资料与方法
  1. 1 一般资料 随机选取2017年1月~2018年1月本院收治的24例糖尿病足溃疡患者作为研究对象, 诊断符合WHO 2000年糖尿病诊断标准中关于“糖尿病伴糖尿病足溃疡”的诊断标准, 排除合并其他皮肤疾病患者、合并烧烫伤患者、合并创伤患者。其中男13例, 女11例;年龄38~75岁, 平均年龄(59.5±7.2)岁;糖尿病病程5个月~21年, 平均糖尿病病程(6.5±5.5)年;足溃疡时间2周~1年, 平均足溃疡时间(3.0±3.1)个月。诱发因素:4例患者感染脚气病, 2例患者感染甲沟炎, 12例患者摩擦不愈, 6例患者感染原因不明。糖尿病足溃疡可以分6级, 分别为:Ⅰ级:没有足溃疡, 但有足溃疡高危因素;Ⅱ级:表面溃疡;Ⅲ级:较深的溃疡可累及肌腱, 但没有累及骨组织;Ⅳ级:深度感染, 伴有骨组织病变、骨髓炎;Ⅴ级:局限性坏疽(例如趾坏疽);Ⅵ级:全足坏疽。本组24例糖尿病足溃疡患者分级为:Ⅱ级15例、Ⅲ级9例。
  1. 2 方法
  1. 2. 1 基本治疗 术前准备:为患者进行全身营养支持治疗, 在必要时可为患者少量输血, 让患者血红蛋白含量 >100 g/L, 同时为患者补充蛋白质至血清白蛋白含量达340 g/L; 饮食方面, 对患者血糖进行控制, 在进行手术之前1~2周内使用常规胰岛素对血糖进行控制, 让患者血糖稳定在 <8 mmol/L;在手术前为患者预防性应用抗生素(头孢唑林联合左氧氟沙星)1周左右, 其中对头孢菌素过敏的患者可以改用克林霉素, 或者依据患者的药物过敏反应再增加一种药物, 用药时间为3~5 d, 并对患者全身和局部的感染进行预防控制;评价患者肾以及心肺功能。本次术前与麻醉科会诊患者10例, 与重症加强护理病房(ICU)会诊患者4例, 同时评估患者的麻醉和手术耐受性。其中2例患者被评估为手术耐受性差, 其在完成术前预约后转入ICU。用于治疗内科疾病的药物未变, 并且为患者准备了气囊止血带(压力60 kPa)。
  1. 2. 2 开放性清创术 在患者硬膜外麻醉后再进行手术。开放性清创手术手术要点主要有以下2点。①彻底清创术。为患者进行手术时, 要求整个过程无菌操作, 对患者伤口感染以及污染部位进行清创手术。要求医生在为患者切除坏死感染组织时, 所使用手术刀锋利但无需使用电刀, 严密止血, 预防有血肿形成;切开深部病变以及涉及浅表的皮肤, 彻底消除潜在的死腔。②引流充分。基于对患者充分止血, 伤口可以张开或只用几针松开缝合, 而不用严密闭合缝合。持续冲洗伤口创面较大的患者, VSD負压连续引流, 创面覆盖。
  1. 2. 3 术后处理 术后, 对患者血糖水平严格控制, 可使用胰岛素等药物;对于患者的血液循环状况, 可使用活血化瘀药物, 并在手术后使用广谱抗生素预防术后感染。术后护理可为患者提供支持性护理, 注意定时更换药物, 在更换药物时要做到彻底清洗, 对感染坏死组织进行进一步的清除引流, 并且要防止伤口愈合过早;对于VSD引流患者需要注意维持负压引流通畅无阻, 一旦出现梗阻等症状, 需要相关医护人员及时治疗。对于需要再次手术的患者, 可以直接将伤口闭合以及进行皮肤移植来修复伤口。
  2 结果
  24例患者均顺利完成手术, 且在手术过程中未使用止血带。16例患者在完成开放清创术后2~3周内伤口愈合;6例患者在进行二次清创后的2周内伤口愈合;2例患者在VSD真空引流后2周进行拆除, 并且在全厚皮肤移植的第二阶段扩张后15 d内伤口愈合。
  3 讨论
  糖尿病患者神经病变、下肢血管病变和感染等因素共同作用可导致糖尿病足[1]。糖尿病足溃疡大多具有病程延缓、病变分期不同等特点, 溃疡伤口无法及时有效控制, 溃疡会促发感染, 甚至导致坏疽。
  糖尿病足的发病机制复杂。溃疡伤口愈合的主要原因是神经病变极易对皮肤的完整性产生损害, 容易被微生物侵入;血管疾病导致局部供血不足, 长期缺氧, 愈合能力差, 伤口局部生长因子含量降低, 伤口处于病理状态[2]。炎症期或增殖期是长期停滞期。伤口愈合包括凝块、炎症、增生和修复。然而, 糖尿病足溃疡的慢性伤口愈合较特别, 伤口发展通常在炎症或者增殖期停滞, 进而引起基质再生异常, 最终对伤口愈合和细胞迁移稳定性产生影响。这种再生异常会对生长因子在伤口的累积有影响, 进而对整个愈合过程产生 影响[3]。
  糖尿病足溃疡以难治性、复发性、原发性为特征, 以足溃疡、坏疽为标准。开放性清创术应以积极控制原发性疾病, 控制血糖为治疗基础, 对原发病的治疗采取积极措施, 并对患者的血糖进行控制, 应尽量控制空腹血糖<7 mmol/L[4]。由于长期患病, 血糖控制不良且年龄大, 身体储备较差, 患者在围手术期间应注意控制其他并发症, 同时采取系统的支持措施, 如控制血压、调节血脂水平、改善局部血液循环等。糖尿病足的病理基础即为动脉闭塞和组织缺血, 而引起患者截肢的主要危险因素为血管因素。改善下肢血液流动可辅助治疗足部溃疡, 如有必要, 可采用手术治疗, 如远端动脉循环重建或药物治疗, 以改善患肢的血液循环, 不应该过于注重最初的伤口愈合[5]。溃疡创面血液循环不良, 抗损伤能力弱, 针刺损伤、缝合牵引等可在感染扩散的基础上导致局部“濒危供血”组织坏死, 因此, 开放性清创不应强调一次性封闭创面, 而应尽量减少对周围组织的干扰, 尽可能保护存活组织[6, 7]。
  综上所述, 开放性清创术通过外科、化学、机械、生物或自溶消除灭活组织和角化过度, 还可去除异物和颗粒物质, 减少了慢性炎症介质的产生, 并降低了伤口感染的发生率, 缩短了糖尿病足溃疡病程。
  参考文献
  [1] 官士兵, 许兰伟, 寇伟, 等. 开放性清创术在糖尿病足溃疡治疗中的应用. 山东医药, 2013, 53(22):28-29.
  [2] 杨群英, 薛耀明, 曹瑛, 等. 糖尿病足溃疡的临床特点及危险因素分析. 中国糖尿病杂志, 2012, 20(3):189-191.
  [3] 王颖超, 赵明. 糖尿病足溃疡的局部治疗. 医学研究生学报, 2011, 24(3):312-314.
  [4] 伍锦华, 韩悦, 茹战锋. 整形外科技术在糖尿病足截肢术中的应用. 中国美容医学, 2011, 20(6):911-913.
  [5] 于秀辰, 王连洁, 杨瑁. 感染性糖尿病足多学科联合治疗. 北京中医药大学学报(中医临床版), 2011, 18(3):21-22.
  [6] 贾军, 鹿清, 马印东, 等. 外科清创及游离植皮结合封闭负压疗法治疗糖尿病足溃疡疗效观察. 中华损伤与修复杂志(电子版), 2012, 7(2):59-61.
  [7] 刘泽亮, 于洪波. 糖尿病足溃疡的综合性治疗效果观察. 中国医药科学, 2015(12):154-156.
  [收稿日期:2018-11-12]
转载注明来源:https://www.xzbu.com/6/view-14883668.htm

服务推荐