统筹城乡医疗保险制度的研究与思考
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作者: 廖丹萍 斯建华 郭洋 邸信
城市化是势在必行的历史发展趋势，其中，城乡一体化已经演变为未来中国新的发展目标之一，而医疗保险统筹体系的建立又是城乡一体化中不可或缺的一部分。重庆市作为国务院的城乡综合改革配套实验区，积极进行推进城乡统筹的建设，建立了城乡居民合作医疗保险。本文以对城乡医保统筹体系建立的调查和分析为主题，通过对重庆市的二区一县的调查，用以点带面的方式寻求建立医保并轨制度的一般性规律，完善制度建设。
重庆；城乡统筹；城乡居民医疗保险；并轨
[中图分类号]R197.1[文献标识码]A [文章编号]1009-9646（2011）03-0031-03
一、目前我国基本医疗保险体系概况
我国基本医疗保险由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗构成，分别从制度上覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口和农村人口。
虽然城乡医保统筹是改革的大趋势，但是新农合与城镇居民医保并轨运行并非完全适用。一些试点地区在实施一年后选择了退出并轨运行，将新农合与城镇居民医保分别交给卫生、社保部门管理。国家宏观层面，新农合目前由卫生部管理，而城镇居民医疗保险由劳动保障部负责。从各个试点地区的管理来看，也不尽相同，运行效率有差异。
二、重庆市城乡居民基本医疗保险的调查
1．重庆市城乡居民基本医疗保险基本概况
重庆市作为国务院城乡综合配套改革实验区，对城乡基本医疗保险统筹率先进行了一系列探索和改革。
2007年7月10日，国务院印发了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，随即重庆市政府印发了《重庆市人民政府关于开展城乡居民合作医疗保险试点的指导意见》，决定依托新型农村合作医疗已经形成的较完善的管理体系和经验，开展城乡居民合作医疗保险试点。
2009年10月1日，重庆的江北区、九龙坡区、南岸区、永川区和南川区启动试点工作，2009年试点区县达到80％以上，2010年全市建立城乡居民合作医疗保险。
重庆新型农村合作医疗经过4年多的发展，已覆盖1800万人口，形成了较完善的管理体系。依托新型农村合作医疗的平台，通过增加模块，完善功能，建立城乡居民合作医疗保险，有利于整合公共资源，减少重复建设，统筹城乡社会事业，均衡公共服务。
2．重庆市调研区县个案典型分析
我们结合重庆各个区县最近几年GDP情况，选择了重庆江北区、黔江区、彭水县作为重庆市经济水平的上、中、下三个层次的代表作为我们的调研目的地。（2009年江北区GDP总量在重庆40个区县中排名全市第7，人均第6；黔江区总量排名全市第28，人均第20；彭水县总量排名全市第33，人均第33。）
(1)重庆市江北区案例
江北区作为城镇居民基本医疗保险试点区，从2007年起，将新农合并入城乡居民合作医疗保险，从管理体制、城乡居民的保障待遇上实现了城乡统一、均衡。
①筹资标准
一档筹资标准140元，每人每年缴费20元，政府补贴120元。
二档筹资标准240元，每人每年缴费120元，政府补贴120元。
②住院报销比例（%）
③江北区居民合作医疗特点
I参保居民就医选择权大
江北区将就医选择权完全交给参保者。参保居民就医时，不需向管理机构申请在指定医疗机构就医，除了自由选择在本区定点医疗机构外，区外的公立医疗机构也可自由选择，不需事前申请。
II突出未成年人保障
在成年人报销比例基础上增加5个百分点，住院封顶线最高10万元；在原有5种未成年人重大疾病的基础上增加癫痫等3种，比成年人多5种，门诊报销比例为65%，封顶线上调至2万元/年，为成年人的2倍。
III医保管理信息化
江北区构建了信息管理模式，利用了就医管理网、城乡居民参保录入网、公众信息网三个网站的功能，严格把关基金的支付，确保居民医保基金公平、合理的运用。
(2)重庆市黔江区案例
黔江区于2000年获得世界银行贷款，进行农村合作医疗保险的实验探索，由于效果良好，于2003年成为国务院新农合首批试点的区县之一。并在随后加入重庆市城乡居民合作医疗试点区县。
①筹资标准
一档筹资标准100元，每人每年缴费20元，政府补贴80元。
二档筹资标准200元，每人每年缴费120元，政府补贴80元。
②门诊补偿标准
③住院报销比例：
④黔江区居民合作医疗特点
I政府主导
黔江为全国首批新农合试点地区之一，到现在的居民合作医疗保险，政府主导都是其主要特点。
II固定补偿比例和直接减免相结合
由于过去先由农民垫付，再到乡农合办报账，影响了农民的参保积极性。为了农民方便操作，黔江现在采取了固定补偿比例和直接减免的补偿方式。
III健全农村卫生服务网络
2000年，黔江区的乡镇卫生院有1.5万平方米的危房，超过房屋总面积的一半。为解决乡镇卫生院群众“看病难”问题，黔江加强建设乡镇卫生院与村卫生室，健全农村卫生服务网络，方便农民就医。
(3)重庆彭水苗族土家族自治县案例
相对于江北和黔江而言，彭水苗族土家族自治县的经济状况较落后，因此研究彭水居民合作医保的运行状况对于全国其他经济较落后地区进行城乡医保并轨试验有一定指导意义。
①筹资标准
一档筹资标准100元，每人每年缴费20元，政府补贴80元。
二档筹资标准200元，每人每年缴费120元，政府补贴80元。
②门诊报销比例
③住院报销比例：
④彭水县居民合作医疗特点
由于彭水县经济发展相对较落后，进行城乡居民医保并轨的时间较短。就目前实施情况来看，效果良好，居民满意度较高。
虽然是重庆下辖区县中较晚推行医保并轨的区县，彭水县也有创新的举措：
I向参保每户发放医保证，内容包括缴费标准、报账比例、报账程序等基本知识。
II收集参保人的手机号，定期向每位参保对象发送参保资讯。
III坚持定期议事、督查、交账制度。截至2009年10月底，全县共支出各类补偿3241.43万元，有63万余人次参保农民受益，参合农民受益率达114%。
三、调研中发现现行体制存在的问题
1.城乡社会保障待遇水平差距明显
从调研小组调研的实际情况来看，农村和城镇社会保障的待遇水平相差很大。仅以江北区2008年最低生活保障待遇为例，农村居民为1900元/人・年；城镇居民为3120元/人・年，是农村支付额的1.6倍。
2.农村社会保障管理服务能力较弱
农村社会管理服务能力较弱，基本没有专业化的管理队伍和技术，且职能分散在民政、卫生、劳动保障等部门，相互之间缺乏协同配合，无法形成工作合力，多头管理提高了管理成本，降低了管理效率。
3.筹资标准较单一
虽然调研小组进行调研的三个区县都属于重庆直辖市，但是经济发展水平差距较大，鉴于各地经济状况，各地应该根据自身条件设定不同的筹资标准。
从重庆全市看，较低的筹资标准有利于在全市推行居民医保，特别是各远郊区县。但江北区的居民组成区情却是“大城市带小农村”，城镇人口远远超过农村人口，农村人口仅7.68万人，不到全区户籍人口的五分之一，加上处于主城区，这就决定了江北区的城乡居民合作医保选择倾向较高标准更为有利。而相对面，彭水县则选择较低的筹资标准较为合理。
4.定点医疗机构的服务能力建设不足
从调研小组的调研来看，江北区、黔江区、彭水县的定点医院都还不能很好满足参保居民就医需求，特别是社区卫生服务中心（一级）较普遍的存在着设备陈旧老化、服务环境较差、卫生专业技术人员较缺乏、科室设置不太健全、影响诊疗结果等情况。定点医疗机构由于基础投入和管理水平的不足，在医疗质量，服务态度、规范治疗等服务能力建设上不能完全承担居民医保政策取向时，报销补偿向一、二级医院的引导，特别是社区卫生服务中心、乡镇卫生院等一级医疗机构的引导，居民不满意，特别体现在居民对医生水平的不信任。
四、思考和建议
1.根据各地制定多样化的筹资标准
由于地理和历史等的多种因素，我国各地的经济水平有着较大的差异，即使是在重庆下辖的40个区县之中，也有比较明显的体现。各地应更加本地自身条件，量体裁衣，制定多样化的筹资标准。对于经济较发达地区来说，相对较高的筹资标准有利于提高居民参合积极性，提高并保持医保覆盖面，为居民的健康提高切实的保障。而对于经济相对较为落后地区来说，较低的筹资标准不会对居民形成较大的经济压力，该地区有经济条件的居民也可以通过商业保险等形式来满足自己的较高需求。
2.扩大两档参保补偿差异
在调查中发现，虽然现行制度提供了不同的参保标准，对应了不同的补偿率和补偿额。但是在补偿率和补偿额的差异不大的情况下，人们往往会倾向于选择额度较小的参保档次，由此会导致医保基金的总量较小，抗风险能力小，增加财政负担，导致医保基金不能长久、健康地运行。
3.提高医疗机构服务能力和水平
医疗机构的服务能力和水平切实关系着居民的生命健康。针对居民对医生诊治水平的不信任，医疗机构要提高医务人员的业务能力，同时应及时更换医药器材，切实为病人服务，让民众安心。
4.统筹推进药品监督管理体制、医疗保障体制、医疗卫生服务体制改革
加强农村卫生服务和社区卫生体系建设,提高基层卫生服务能力,为城乡居民提供安全、方便、质优、价廉的公共卫生和基本医疗服务。采取政府购买服务的方式,落实公共卫生工作。根据影响居民健康的公共卫生服务问题的优先次序和政府财力,确定核心公共卫生服务包,实行公共卫生服务券(卡)制度。
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[3]王庆彬,姜宝法.关于我国医疗保障制度城乡整合的思考[J].中国卫生事业管理,2010(2).
[4]国发〔2007〕20号.国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见.
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