新医改背景下的医疗保险制度国际借鉴及中国现状

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　　摘要：新医改背景下，医疗保险改革的进程备受关注。我国自2009年以来在医疗保险改革领域做出了诸多尝试，取得了重大进展，但仍需完善。为进一步推动改革，本文选择采用商业保险制度的美国、储蓄保险模式的新加坡以及采用强制性社会保险制度的德国作为本文讨论的典型案例，分析其制度构成，特别是制度运行的方式及其利弊，在此基础上，分析我国医疗保险制度的发展现状并以此进行讨论。
　　关键词：新医改;医疗保险改革;保险制度;发展现状
　　中图分类号：R197.1;F842.684 文献标识码：A
　　自2009年新医改正式启动以来，医疗保险制度的改革作为撬动中国医改的“杠杆”备受关注。同时《健康中国2030》中明确指出“健全以基本医疗保障为主体、其他多种形式补充保险和商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系”。但当前，中国社会医疗保险制度仍有待进一步完善。
　　本文选择采用商业保险制度的美国、储蓄保险模式的新加坡以及采用强制性社会保险制度的德国作为本文讨论医疗保险制度的典型案例，分析其制度构成，特别是制度运行的方式及其利弊，在此基础上，分析我国医疗保险制度的发展现状并以此进行讨论。
　　1新医保背景下的医疗保险制度国际案例经验借鉴
　　1.1美国：全国范围内推行商业保险的制度
　　美国是没有政府承担社会保险责任的国家，医疗保险基本依靠国民自己购买商业保险为其医疗费用“买单”。因贫富差距的长时间存在，很多学者均针对低收入家庭和儿童医疗保险的覆盖进行了研究。当前美国儿童参保方式主要分为个人保险、公共医疗补助制和儿童健康保险，据学者普查80655名儿童参保情况发现，57.3%的儿童选择参加私人保险，13.6%的儿童参保公共医疗补助制，18.4%的儿童参加了儿童健康保险，另外仍有10.8%的儿童未参加医疗保险。其中私人保险的参保人群更倾向于白人，父母未离婚以及学历高于高中的家庭;参加公共医疗补助制的儿童更为年幼，而儿童健康保险的参保儿童与其他儿童相比更需要特殊医疗服务。针对个人自付费用来讲，私人保险的参保家庭与公共医疗补助制和儿童健康保险相比自付比例更高，同时约1/5的家庭对于特殊医疗服务的需求存在支付困难的问题，与参加私人保险、公共医疗补助制的儿童相比，儿童健康保险的参保儿童接受特殊医疗服务更为困难，而公共医疗补助制的参保儿童在就医过程中需要自付的可能性最小。此外洲际之间的公共医疗补助制仍存在差异，这就要求政府有责任统筹管理不同保险类型以提高儿童和家庭的医疗保障，使其更好地利用医疗服务，减少家庭经济负担。
　　国家安全网诊所是美国进行初级诊疗的场所之一，但由于美国自身国情导致其有多种医疗保险参保类型，针对不同参保方式的成年人在国家安全网诊所初级诊疗情况的研究也可以体现美国医保的现行状况。美国国家安全网诊所是由公立医院、诊所、社区卫生中心以及其他医疗组织共同组成的不考虑患者支付能力的提供医疗服务关怀的组织。同时其还是约4400万无保险美国人最后的“避风港”，但其他如联邦医疗保险、医疗补助计划等参保患者对于国家安全网的依赖性明显较低。据调查自2006—2010年全美初级保健检查的公民共有53833万人，其中92.3%的非医疗补助计划参保患者选择安全网诊所就诊，大多数在过去的一年中就诊次数超过五次，与非安全网诊所使用者相比这些患者更多倾向于慢性病就诊。同时，非医疗补助计划的参保患者，黑人以及西班牙裔公民，慢性病以及多重用药的小于65岁的公民会更频繁地接受安全网诊所的初级保健检查。由此可见安全网诊所可视作弥补医保参保不足的方式，可以更好地为低收入的弱势群体提供初级健康检查服务。
　　通过研究公民卫生经济支出的影响因素及发展情况，可得出其与疾病经济风险的相关度以及对国民经济支出的影响。有学者通过调研美国健康与公共服务部1960年至2013年公共卫生支出和国家卫生支出账户中的全部健康支出，发现多数健康支出均产生于美国食品药品局和疾病控制预防中心。公共卫生支出包括流行病监督、预防接种服务、疾病预防项目以及公共卫生实验室的经营，但不包括政府对卫生领域科研的建设和资本购买以及如污水处理减轻污染等与健康相关的公共工作。同时预测了2014年至2023年的人均数据，调查显示人均公共卫生支出呈下降趋势，公共卫生在卫生支出中的份额呈上升趋势，自2012年起的改革使得许多机构强制性财政资金减少，与此同时很多州政府的卫生经济来源面临财政挑战。然而洲际问医疗花费持续增长，公共卫生支出并没有增长趋势，研究发现美国目前卫生支出呈失衡的状态急需调整。
　　1.2新加坡：为人称赞的全民储蓄计划
　　新加坡的保险制度主要分为包括全民保健储蓄计划、健保双全计划以及保健基金计划三种模式。其中全民保健储蓄是全国性、强制性的储蓄計划项目，帮助公民进行储蓄存款用来支付未来的医疗费用。根据政府规定，所有已经工作的公民都必须参加这项储蓄项目，每人都有自己专属账户，另外医疗储蓄也可以用来支付父母、配偶、子女等直系家属的住院费用。医疗储蓄中的钱只能用来缴纳住院费以及一些特殊重大门诊的检查，此外同我国基本医疗保险制度相同，其支付费用也有最大限额的规定。然而只参加保健储蓄计划对于患重病或慢性病的人而言则是远远不够的，为了弥补保健储蓄计划的不足，新加坡政府于1990年制定了健保双全计划。健保双全计划主要针对减轻重病及长期慢性病医疗负担，保费从个人保健储蓄账户中支出，由政府指定的商业保险公司承办，具有自愿性、低费用、社会统筹的特点。参加健保双全计划的公民必须在医院账单超过一定数目以后，才能获得医疗保险的福利，报销比例约为百分之八十。保健基金是一种特别基金，它是由新加坡政府专门针对那些生活贫困的公民提供的一项保险基金，以帮助他们减轻一部分医疗负担。这项制度几乎为所有新加坡公民提供了保障，需要保健基金援助的病人，可以通过社区提出申请，经保健基金医院委员会评审后，会得到医疗救助金。 　　有学者针对亚洲各国医疗保险制度进行研究，发现亚洲范围内医疗保险覆盖率高的国家和地区是中国台湾、日本、韩国、中国、中国香港和新加坡，覆盖率较低的国家有马来西亚和印度。对于发展中国家，特别是欠发达国家而言，医疗保险广覆盖是一把“双刃剑”，在提升本国公民幸福感，减轻其医疗经济负担的同时也势必增加政府财政负担。所以如何提高医疗保险覆盖率是各国继续解决的现实问题，新加坡的保险支付率为10%-90%，大大减轻了患者的医疗费用负担，但这种差异带来的影响需要较长时间的观察才能得出一个准确的结论。
　　尽管新加坡医保制度为人津津乐道，但其仍存在缺陷。目前来看，新加坡政府与私人保险机制相结合基本实现了医疗保险全覆盖，但私人保险对于新加坡而言是一个相对新鲜的事物，大众将私人保险定义为现有三种保险制度之外的独立险种，同时近年来政府批准私人保险市场基于健保双全计划不足之处进行补充。据统计，现有的未参保公民，大部分为女性，年龄超过65岁居多，受教育程度以及家庭收入较低，而购买保险的患者与男性公民相比多为年龄小于40岁的女性。由此政策制定者应理解并鉴别部分公民不愿参保的原因，尤其是低收入群体的参保情况，以干涉其固有思想从而改变其参保行为。
　　1.3德国：最早建立社会保障制度的国家
　　德国是世界上最早建立社会保障制度的国家，其实行的是一种强制性的、以社会健康保险为主、辅之以商业保险的医疗保险制度，据统计这种强制性的社会健康保险制度覆盖了德国91%的人口，加之商业保险的补充，德国整个健康保险制度为99.8%的人口提供了医疗保障。政府的作用主要表现在协调各方利益和控制保健费用方面，但其在社会医疗保险管理体制上采取的是统一制度、分散管理、鼓励竞争的管理体制。同时国家也没有统一的医疗保险经办机构，政府的主要作用就是设计制度和制定相关法律，处理各方面的利益矛盾。此外在德国社会市场经济模式的基本理念的指导下，健康保险制度走的也是一条政府干预与市场调节相结合的道路。
　　由于医疗保险注重向参保人提供公平、广泛的医疗保健服务，导致了医疗保险支出费用的上涨。同时高科技医疗技术的广泛使用，人口负增长和人口老龄化等因素，己使各大医疗保险基金会组织每年可以取得的医疗保险费的增长速度明显低于医疗保险费用支出的增长速度。医疗保险发生的赤字，法定医疗保险征缴比例逐年提高，劳资双方都觉得应该改革。在此背景下有学者进行了德国社会保险和私人保险自愿缴费的情况研究，发现收入和发病率的变化对社会医疗保险自愿缴费情况没有影响，但对于私人保险自愿缴费情况存在影响。当患者需要接受医疗服务时，社会保险的参保患者每天只需支付10欧元的住院治疗费用，以及10%的处方药费用，而私人保险的参保患者自付情况根据个人情况而定。再从支付方式来看，社会保险参保者可直接支付，而私人保险参保者需先自行垫付再进行报销。据研究统计，年龄对于两种类型保险自愿缴费的现象均有下降的影响，回归模型指出个人医疗费用支出对所有保险类型的自愿缴费现象均存在显著影响。总而言之，较高的自愿缴费意愿对于保护社会医疗保险具有重要意义。
　　由于政府经济负担加重，公民自愿缴费意愿下降，医疗支出增加，德国于2004年开始了医改。采用了包括扩大缴费基数;取消不应由医疗保险支出的项目;住院治疗的费用由原来的9欧元提高到10欧元;建立以家庭医生为中心的护理模式;有生育的家庭护理费用由国家税务局承担，以更好地进行医保控费;同时通过借鉴澳大利亚的疾病分类方法，结合德国国情强制实施按病种分类收费并应用于临床的五项主要的改革新方法，并于2003年全国750所医院进行试点时就取得了平均医疗费降低35%、平均住院时间降低30%的成效。
　　2我国医疗保险改革的现状及思考
　　2.1我国进行医疗保险改革的尝试
　　自2009年新医改提出以来，医疗保险改革一直作为新医改的前沿阵地，可以说是目前我国医疗改革中改革力度最大，成效最显著的模块。目前我国多地试点进行了多种方式的医保支付制度改革，不断完善医保总额预算付费制度，积极推进按病种付费、按人头付费，积极探索按疾病诊断相关分组付费（DRGs）、按服务绩效付费，形成总额预算管理下的复合式付费方式，健全医保经办机构与医疗机构的谈判协商与风险分担机制。合理高效地达到医保控费的目的，在规范使用医保基金的前提下，防止医保基金的滥用情况发生。
　　门诊就医方面，门诊诊察费政策在全国陆续推行，各地通过取消挂号费，并实行门诊诊察费纳入医保定额报销政策。门诊诊察费是响应公立医院服务价格改革的号召，将挂号、诊察、药事服务费合并一体，其主要目的在于充分体现医务人员技术劳务价值、保障医务人员合理收入，进而引导患者合理分流，缓解三级医院、知名专家看病拥挤问题。
　　另外国务院于2016年1月下发《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》的文件，从国家层面要求各地整合新农合制度为城镇居民医疗保险，同年在全国开展了先试点推行后全面铺开的工作，截至2017年，全国大部分省市自治区均完成了城乡居民基本医疗保险的合并工作。随着新型农村合作医疗保险制度的阶段性结束使用，国家将农村居民医保与城市居民医保合并，进一步提高了农村居民的报销比例，完善了政策上的不足。城乡居民基本医疗保险在减轻农村居民医疗费用方面发挥着重要的作用，该制度的实施打破了城乡居民户籍的限制，实现了“同城同待”，允许城乡居民在统筹区域内可自主选择医疗机构就医，同时推进了农村居民省内、省外就医异地结算，使农村居民的就医流程更加方便快捷，减轻了农村居民因垫付带来的经济压力，减少了看病贵问题带来的经济负担和负面影响。
　　2.2有关改革进行的思考
　　2.2.1注重基层机构建设、鼓励落实商业保险辅助地位
　　由于我国医疗服务机构组成具有复杂性、特殊性，公立医院无论从政策支持、分配制度、经济实力等方面都占据绝对的优势地位，并在改革中不断进行自身强化的同时实现了其进一步扩张。但过度扩张使公立医院在信息不对称的背景下，成为大多数患者的就医首选医疗机构，部分地区甚至出现省、市级公立医院过度扩张导致县乡医疗机构、社区卫生院出现空床的现象，由此容易导致医疗费用快速增长、医保基金滥用的情况。
　　因此，注重基层医疗机构建设成为我国现阶段医疗保险改革重要的一环，其正确实施可连接基层与公立医院的良好合作，不仅对于医保基金的合理使用具有重要作用且可作为分级诊疗政策目标实现的杠杆，使之转化为行之有效的改革结果，真正实现三医联動。
　　通过文献研究发现，商业保险在美国占主导地位，在德国与新加坡都占据着缓解政府财政负担的辅助补充地位。我国“健康中国2030”中同样提出要落实税收等优惠政策，鼓励企业、个人参加商业健康保险及多种形式的补充保险。促进商业保险公司与医疗、体检、护理等机构合作，发展健康管理组织等新型组织形式。可见落实商业保险辅助地位是至关重要的一环，在这方面必要时可学习国外经验，健全形成基本医疗保障为主体、其他多种形式补充保险和商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系。
　　2.2.2加强医保基金预算管理，完善医保支付制度改革
　　坚定按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，科学管理并严格执行医保基金收支预算。进一步完善总额预付制的推进，从而实现科学、合理、高效的推进医保基金预算管理。同时制定配套的考核制度以维持改革期间医疗机构运行的动态平衡，根据实际考察医疗机构总额预算实际运行情况，如有超总额预算的合理工作量存在应对相应医疗机构予以补偿，从而维系医保经办机构与医疗机构之间的良好联系。
　　完善医保支付制度改革，严格规范医保支付边界，坚持基本医保“保基本”的原则，规范收取药品、治疗项目和诊疗相关服务项目的费用。充分考虑医保支付能力，坚持在基本保障和责任分担的原则下完善医保支付制度改革。同时纵向探讨医联体及家庭医生签约制度，对其进行医保总额付费，充分发挥基层医疗机构和家庭医生的“守门人”作用，合理引导双向转诊，通过医疗保险改革推动分级诊疗发展。
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