DRGs医疗保险费用支付方式的发展应用及前景
来源:用户上传
作者:
摘要 新形势下，医疗保险改革的发展历程一直处于比较“头疼”的阶段。其中，医疗管理和费用控制问题就成为了目前形势下，需要解决的重点与难点。在此内容的基础上，费用的结算方式，就成为了资源供给的前提。这个时候，就需要在合理建议的基础上，制定医疗保险办法，以此来保证科学的医疗保险费用支出，增强精确性，解决不合理问题，提高规范性，确定基本医疗，保证保险的统筹基金可以达到收支平衡的地步。因此，本文首先指出需要探究的问题，结合应用现状，分析DRGs医疗保险费用支付方式的发展应用前景。
关键词 DRGs;医疗保险;支付方式
一、问题的提出
传统理念下的医疗保险费用支付方式已经不能适用于现代化的发展，甚至还出现了烦冗而低效，令患者疲惫不堪、叫苦不迭的问题[1]。在信息化的基础上，DRGs医疗保险费用支付方式不仅可以降低成本还可以建立高效的网络，缩短患者支付等待的时间，减少对应的费用，改善患者的就医体验，向着健康服务水平提升效率。另外，医疗支付的管理还可以影响到医疗服务的质量和数量，推动医疗保险的进一步发展与改革。因此，新的发展形势下，DRGs医疗保险费用支付方式将如何发展应用，应用前景如何，就成为了目前形势下需要探究的重点。
二、DRGs医疗保险费用支付方式的发展应用
从现代化的角度看，我国医疗保险相关费用的结算方式可以分为以下几个类型。第一，按照服務项目付费的方式。此种支付方式，首先在刺激的基础上，提供过多的医疗服务，费用很难得到控制[2]，并且主要是在增加医疗服务数量的基础上，提高服务费用;其次会在审核的基础上，增加管理成本，之后无法从本质上将医疗服务的价格精确地呈现出来;最后，很容易向着高尖精的方向发展，但是容易忽视多发病的防治工作。第二，按照服务单元付费的方式。此种支付方式，首先，支付金额和医疗机构提供服务成正比，很容易刺激医疗机构，分解处方，需要增加前来就诊的次数，并增加对应的住院时间;其次，在支付的固定性下，医疗机构很可能会推诿重症病人，降低必要的医疗服务计划;最后，经办机构在获得相关的费用与服务信息的时候，就会出现一定的困难。第三，按照病种付费的方式。此种支付方式，需要在大量基础工作的视角上才可以实现。第四，按照人头付费的方式，此种支付方式，一则可能会诱使医疗服务向着较低的风险实施延伸，出现推诿重症病人的问题[3];二则不仅会降低医疗服务工作的积极性，还会降低对应的医疗服务质量，与现代化的发展相违背。第五，按照总额付款的方式。此种支付方式，想要在预算制度的基础上，合理地实施和控制会比较困难的;另外很可能出现诱导医疗机构不合理的问题出现，甚至影响服务的结果;长久下去，不仅会弱化市场，还会影响医疗机构的科学性运行，降低相关人员的积极性与主动性。
从现代化的视角看，传统理念下的医疗保险费用支付方式存在一定的弊端。在这个时候，不少地区，在医疗保险费用的支付上，实施了有效的创新。例如，上海地区就是把服务项目付费与总量控制的方式有效的结合在一起[4];威海市就是在动态定量限额付费的方式当中，体现现代化的发展理念。不少地区都纷纷开启了属于自己地区的医疗保险费用支付方式，并取得了一定的进步，但是还是存在一些医疗管理和费用控制上的问题。
三、DRGs医疗保险费用支付方式的发展应用前景
（一）DRGs的基本内容
从现代化的视角看，DRGs系统呈现到大家的视野当中之后，Bob Fetter等人就在医疗评价的基础上，构建了一种新兴的住院病人病例组合的方式。DRGs主要的思想就是在统一的疾病诊断分类与定额支付的标准下，制定标准化的医疗资源，激励加大医疗质量管理，降低成本，缩短住院天数，降低对应的治疗费用。
（二）国际DRGs的应用现状
从国际化的视野上看，美国卫生费用从1965年的420亿美元，一直提升到1980年的2470亿美元[5]，联邦政府在此问题的基础上，开始统筹发展，并构建医疗救助制度。随着医疗费用的不断提高，政府也需要在科学理论的基础上，改革传统的结算方式。在这个时候，DRGs的方式就呈现到了大家的视野当中。根据DRGs屋面的总结报告可以看出，65岁以上的住院率每年可以下降2.5个百分点，缩小对应的时间大约在10～20天左右[6]。接下来，澳大利亚就开始将DRGs项目引入自己的国家当中，与此同时，还在DRGs的基础上，根据自己的实际情况，构建新型修正方案，并展现了良好的发展效果。在1989年的时候，德国也引入了DRGs技术，不仅缩短了住院时间，并且还可以在时间和费用之间找到科学的平衡点，提高对应的服务质量，加强成本管理。1990的时候，加拿大和法国开始引入DRGs系统，同年北京医院管理研究所后期逐步演变称为BJ-DRGs。
（三）DRGs应用效果
从一定的程度上看，DRGs应用与其他的付费方式相比，可以在政府、医院、患者等多方利益的基础上，构建一种比较合理的管理方法和质量评价方式。DRGs在应用的时候，一方面可以控制医疗质量与费用处于平衡的状态;另外一方面还可以在直接有效的基础上，起到良好的约束性作用，降低对应的成本费用，提升服务的质量，节约有效的卫生资源。从国外的经验，我国也认识到了基本医疗保险覆盖率偏低的问题。需要在有效控制费用的基础上，制定科学的DRGs支付方式，进一步促进医疗事业和保险事业的延伸与发展。首先，使用DRGs方式可以将医疗费用控制在一个合理的范围内，保证有效资源;其次，DRGs可以提高医疗服务效率，进一步完善成本与经营管理。不仅可以科学地计算和节约医疗费用，还可以缩小住院时间;再次，使用DRGs的方式，可以促成成本核算体系的建立，满足医院的服务效益;然后，DRGs的方式还可以为医院提供医疗质量和病例组合的对比，为以后的发展提供坚实的基础[7];另外DRGs还可以在信息化的基础上，加大档案管理的质量与效率;最后，DRGs可以实现有效的卫生结构评估与调整。
（四）DRGs的发展与应用前景
从DRGs呈现到我国的视野中到应用起来，具有很重要的意义。第一，DRGs的有效应用迎合了医保机构的需求，全国医疗保险工作座谈会成立之后，医疗范围与重点不断扩大;第二，行政部门的推动是DRGs应用的动力，像黑龙江等地区，也开始试点实施DRGs;第三，DRGs应用可以为患者提供更多的支持，在标注化的基础上，解决不少诱导需求的问题;第四，DRGs的应用可以缓解医患矛盾，解决看病贵、看病难等问题，让医院的市场得到发展，降低医疗费用，缓解医患矛盾，增强管理水平。
四、结语
随着社会的进步，“互联网+医疗”观念的不断深入，信息化技术构建支付平台就呈现到了大家的视野当中。这个时候，需要相关的地区和医疗机构，秉承着科学发展观的主要思想，积极的探索适合我国的DRGs。以此来更好地满足人民群众的需求，为社会主义现代化的发展做出更大的贡献，并在原有的基础上，解决“看病贵，看病难”等问题，坚定自身的信念，向着科学化的发展，最终实现大家共同的“中国梦”。
（作者单位为台州市第一人民医院）
参考文献
[1] 刘超，李霞，刘卓慧.基于DRGs的城市公立医院医疗服务质量评价研究[J].宏观质量研究，2020（02）.
[2] 陈琳，林梅，茅建华，等.医保定额结算方式对平均住院日的影响[J].东南国防医药，2017（01）.
[3] 甘云燕.初探病种按临床路径成本核算与价格管理相关性[J].时代金融，2017（30）.
[4] 罗选斌.论医疗保险费用支付方式改革对医院管理的影响[J].管理观察，2017（07）.
[5] 戴淑杰，王琨，曲建睿，等.公立医院临床诊疗付费模式运行机制探讨[J].中国医院管理，2018（04）.
[6] 刘佳帅，程苏华.我国实行DRGs付费机制改革初探[J].医院管理论坛，2018（03）.
[7] 廖进球，聂思痕.基于“医患同盟”预期的医疗保险费用支付方式改革研究[J].社会保障研究，2017（01）.
转载注明来源:https://www.xzbu.com/3/view-15295848.htm
