基于DRGs的城市公立医院医疗服务质量评价研究

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　　摘要：针对为规避城市公立医院由费用控制导致的医疗质量下降风险，探索DRGs医疗服务质量多主体影响机理及因素，构建基于医院、医生、患者等多主体的DRGs的城市公立医院医疗服务质量评价指标体系，缓解当前我国城市公立医院管理的核心矛盾，均衡各方利益，助推医改。本文综合考虑医疗技术质量指标和医疗服务感知质量，构建了DRGs医疗服务质量评价指标体系。运用德尔菲法和粗糙集法进行指标的筛选和权重计算，以昆明市某三甲公立医院为例开展DRGs医疗服务质量评价分析，通过模糊隶属度方法确定各科室的评分结果，得出该医院整体服务质量水平良好的结论，为公立医院服务质量的评价提供新的思路与参考。
　　关键词：疾病诊断相关分组;公立医院;医疗服务质量评价
　　一、引言
　　公立医院是指政府举办并纳入政府财政预算管理的国有或集体性质医院。公立医院作为我国医疗服务体系的主体，扮演着重要角色，在提供基本医疗服务、诊疗急危重症和疑难病症以及培养我国的医疗卫生人才等各方面均发挥着不可替代的作用。根据综合能力水平可将公立医院划分为一级医院、二级医院和三级医院，其中三级甲等医院是目前等级水平最高和最具权威的医院。由于DRGs病案数据的技术复杂性需要庞大而专业的统计工作，本研究所指城市公立医院是指提供的医疗服务质量较高的三级甲等综合医院，它具有以下特点：首先，能够跨地区提供医疗服务的市级以上综合型医院;其次，拥有高素质的专业医学人才和优秀的管理人员;然后信息技术应用广泛，拥有全面的信息化系统和良好的设备条件;最后，医院管理机制完善、成熟，医院整体处于行业前端，发挥引领作用。当前，受各种因素的影响，城市公立医院不仅需要对自身服务质量进行改进，还需要面对民营医院快速崛起带来的威胁与发展动力，如何识别自身服务质量影响因素及存在问题并进行服务质量的评价，从根本上提升医疗服务质量是医院必须重视的发展性问题。目前，疾病诊断相关分组方法（Diagnosis Related Groups，DRGs）已作为一个重要的医疗管理工具，在世界很多国家和地区被成功地引进、应用于医疗评价中，得到了较好的效果。DRGs在一定程度上调和了医疗服务资源稀缺性与群众对医疗服务需求无限性的矛盾，优化了医疗卫生资源的合理配置和增强了医疗资源的有效利用;DRGs作为一种医疗管理工具，通过对疾病进行统一分类来制定偿付标准，达到医疗资源合理利用标准化，有利于医院增强在医疗质量方面的管理，有利于控制医疗费用。城市公立医院DRGs医疗服务质量提升的前提是必须做到医保、医院、医生和患者的四方共赢。
　　二、文献综述
　　（一）DRGs研究进展与应用
　　1.国外研究进展
　　DRGs系统起初仅是应用于医疗过程中相对比较单一的疾病，如自然分娩和剖宫产手术等，随着应用范围的扩大与应用技术的娴熟，DRGs系统逐渐发展至几乎包含所有的疾病和操作的一个成熟、完整的DRGs系统。DRGs系统第一个版本的开发是由美国耶鲁大学的Robert B. Fetter和其团队在1976年完成的，随着DRGs系统的不断完善，有多个国家采用了该系统。根据相关研究数据，截止2017年，全世界应用DRGs的国家已超40个，其中，30多个中低收入的国家拥有了DRGs医疗付费系统，10多个国家在试运行DRGs系统。美国、英国、澳大利亚等国家的DRGs系统应用比较成熟，本文将着重介绍其应用DRGs系统的发展历程。
　　美国应用DRGs的时间最早，于20世纪70年代在新泽西州试运行，对DRGs在分组方式和系统编码等方面进行了改进，尤其是将经验丰富的临床医生关于疾病分组的意见加入了DRGs分组依据，很大程度上提高了DRGs在临床上的可接受性。DRGs的分组方式首先是将病例根据解剖系统的专业知识划分为“主要疾病分类”（Major Disease Category，MDC）;然后再将其细分为DRGs，在這一过程中，通常只使用主要诊断编码进行划分，但在将MDC划分为ADRGs的过程中，会使用其他诊断和操作，以及能够反映病例个人特征的变量（身高、年龄、性别等）。美国于1983年正式通过基于疾病诊断分组的付费制度（Diagnosis-related Groups Prospective Payment Systems，DRGs-PPS）并随之应用于多家医院。经营的重点逐渐转向“节约成本”，从而催生了“临床路径”管理方式。随后，DRGs的引进逐渐扩展至欧洲、澳大利亚和亚洲的某些国家，用于医疗服务管理。英国自1986年开始研究DRGs，至1997年共推出3个版本的DRGs，包括住院病人病例、门诊病例和急诊病例。
　　1988年，澳大利亚引进DRGs用于医院的绩效评估，且得到了政府的大力支持。联邦当局在1988年到1993年共投资近3000万澳元支持研究诊断分组，形成了澳大利亚特色的AN-DRGs（Australia National DRGs）。随后，经过不断完善，AN-DRGs经历了1995年开发的包含667个诊断分组第三版本后，于1999年被替换为AR-DRGs （Australian Refined Diagnosis Related Groups），这一版本更加完善。与美国的DRGs不同的是，在MDC的分组上，美国的AP-DRGs将多发创伤病例和HIV感染病例分别放在了独立的MDC中，而AR-DRGs将人类免疫缺陷病毒（HIV）感染病例，寄生虫感染病例以及其他传染病病例共同放到了MDC18当中，将多发严重创伤、伤害、中毒病例放到了MDC中;在使用编码上，AP-DRGs和AR-DRGs分别使用的是ICD-9和ICD-10，这些编码是其基于WHO的ICD开发出的具有自己特色的临床版本;AP-DRGs将DRGs分为内科和外科，AP-DRGs在此基础上将非手术病例单独分为一类DRGs。20世纪初期，德国基于美国和澳大利亚的DRGs系统研发了德国特色的G-DRGs系统，通过构建疾病和费用数据库来测算DRGs的支付额度标准。通过运用该系统，德国的医疗在降低管理成本，提高资源利用率，缩短住院时间，均衡医疗费用，减缓医疗费用增速等方面均取得了重大进步。 　　2.国内研究进展
　　我国于20世纪80年代末90年代初开展了疾病诊断分组的相关研究，并初步证明了DRGs系统在我国医疗系统应用的价值。该系统的应用不仅能够指导我国医疗卫生资源的合理利用，还能够促进我国的医疗保险制度改革。在国内，北京关于DRGs的研究不仅开始时间早，而且现有研究与应用最为完善，具有一定推广价值。
　　1989年至1993年期间，黄惠英等学者基于美国的AP-DRGs，对我国应用DRGs的可行性进行了研究，为研发出具有中国特色的DRGs系统奠定了基础。此次研究证明了分类组合出院病例的可行性，但医疗费用和住院时间的差异性研究结果与事实相差较远，出现同组差异大，不同组没有显著性差异的问题。由于当时进行DRGs研究的电子数据难以获取，研究成本较高，在1994-2004的10年里，我国关于DRGs研究较少，在一定程度上被搁置。2001年，北京市为实现社会医疗保险重启DRGs付费机制研究，开始应用DRGs对医疗绩效和付费改革进行分析，随后关于DRGs的研究与应用逐渐得以发展和推广。如张修梅和胡牧等（2004）对美国的AP-DRGs和澳大利亚的AR-DRGs进行了详细的分析，掌握了DRGs的分组原理与方法，基于北京12家大型医院的病案页首数据库进行了DRGs的模仿与验证，项目组于2005年6月修订完成了四版ICD-10、ICD-9（CM-3）临床版，于2006年底完成了北京医院的病案首页数据标准化处理，开发出ICD-9和ICD-10的北京临床版本，于2008年底开发出分组器BJ-DRGs，将医疗费用费率、医生医疗疾病权重、医疗器械和治疗时间等消耗值這3大效率指标，和各组死亡风险质量指标纳入医疗服务绩效评价。
　　3.DRGs的应用
　　目前，DRGs的应用方式大致可以分为医疗费用管理和医疗绩效管理两大类：（1） 医疗费用管理：美国将DRGs应用于老年医疗保险（Medicare）;德国、匈牙利等国家执行了基于DRGs按病例付费制度;新加坡利用DRGs调整按天计费制度带来的风险;法国、爱尔兰、挪威等国家利用DRGs进行医疗机构的预算管理;国内北京市和上海市卫生管理部门大力推行DRGs应用于医疗服务费用管理，并将其作为医院管理重要的考核指标。（2） 医疗绩效管理：在医疗服务质量评价的指标体系中，著名的“国际质量指标计划（IQIP）”运用DRGs作为风险调整工具对“住院死亡”、“非计划再入院”等指标进行计算，美国、澳大利亚以及欧洲多个国家将“低死亡风险DRGs”中的死亡率用于医疗安全评价。美国“卫生保健研究和质量中心（AHRQ）”开发出一整套与APR-DRGs相关联的用于医疗服务质量评价的软件，这些都证明DRGs的相关指标被广泛应用于医疗服务质量评价。在国内，北京市卫生行政部门自2008年开始，就在各项医疗服务绩效评价中使用DRGs。在对医疗服务城乡对口支援效果评估中也使用了DRGs;在卫生部领导开展的“重点专科评价”等工作中，北京市卫生局也使用了DRGs。应用DRGs系统及数据进行医疗服务评价和医院费用管控是当前医院管理的一种系统性的前沿方法。
　　（二）医疗服务质量评价研究
　　在医疗服务质量管理方面，美国研究机构为客观评价医疗机构医疗服务质量制定了国际医疗质量指标体系，该指标体系广泛应用于各国的医疗服务质量评价。国际医疗质量指标体系涵盖了200多个指标，对各种类型的医疗机构均有相应的评价体系。随着时代不断前进和科技不断革新，医疗服务质量评价也在随之发展。但是学术界还未统一对医疗服务质量的评价的标准，国外研究者主要有三类评价方式：
　　第一类是以美国医院管理学者Rosengren （2009）为代表提出的基于医方视角的评价方法。1966年该学者提出从医方视角对现有的医疗技术、环境和人际要素进行评价;1968年该学者基于之前研究又提出同样利用客观指标进行评价的质量评价维度理论，该理论涵盖了结构、过程和结果三个方面。
　　第二类是基于患者视角的评价方式，即基于病人角度对医疗服务质量进行评价，部分学者从医院是否向患者提供了积极有效的救治、医疗服务中医生及护理人员的态度如何、医护人员是否对回答患者对疾病的疑问与相关合理的要求采取积极行为等角度进行评价。此外， SERVQUAL问卷、PJHQ问卷、LGHS调查问卷、QPP问卷、Outpatients and Inpatients Questionnaire问卷等一系列用于医疗服务质量评价的工具被学者相继提出，这些都是基于患者角度对医疗服务质量进行的评估（Gonzalez-Zobl G，2010）。
　　第三类是基于患者、医方多视角对医疗服务质量进行的评价，如以Victor Sower为代表的研究者提出的运用医院关键质量评价法（KQCAH）评价医疗服务质量，该评价方法筛选出8个关键指标，分别是：医护人员对患者的尊重和关心程度、患者对环境的适应性、提供医疗服务的成效与连续性、患者获得信息和医疗服务的便利性，及其对医院餐饮服务的满意度和第一印象等;在此基础上，芬兰学者Hiidenhovi进一步提出了更为全面基于12个关键指标的医疗服务质量评价方法，主要涵盖了患者获取信息、医方对患者的承诺、医方的技术专业性、医方工作人员服务的成效、患者对治疗方案信息的了解程度、检查信息和用药信息的了解程度、治疗有效率等12个指标（Honda T，2015）。
　　目前国内对医疗服务质量进行评估主要运用定性评价法、定量评价法以及将评价主体分为医院和患者两类进行评价。以医院为主体，对医疗服务质量进行评价采用的评价方法主要有三级结构质量评价法、质量方针目标评价法、医院分级管理评价法、全面质量管理评价法和顾客满意度评价法这五种。但是上述几种评价方法对医疗服务质量评价的广度与深度仍需进一步研究，尤其是在数据样本较大的情况下，其实用性还需探讨（Kim et al.，2015;Olinto et al.，2011），而DRGs在处理大样本数据时具有优势。 　　为此，本文首先通过文献调查和实地调研分析DRGs医疗服务质量多主体影响机理，探索DRGs医疗服务质量影响因素，在此基础上，确定评价指标体系构建原则，构建DRGs医疗服务质量评价指标体系，在指标体系构建过程中，兼顾医疗技术质量指标和医疗服务感知质量，形成新的医疗服务质量指标体系，在体系确定过程中采用德尔菲法和粗糙集法进行筛选和权重研究，最后开展DRGs医疗服务质量评价分析。
　　三、DRGs医疗服务质量影响因素分析
　　医疗服务质量的概念由来已久，1988年，美国OTA （Office of Technology Assessment）提出医疗服务质量的概念为基于现有条件，充分利用医学方面的知识和技术，通过整个医疗服务过程来增加期望的结果或者减少患者不期望的结果的程度。医疗服务质量从一定意义上也可以看为通过实际方法来实现预期目标的能力，比如使患者在心理和身体方面都恢复健康。美国医学学会认为医疗服务质量是指在既有的医疗水平和专业技术能力的条件下，在对社会公众提供医疗服务时，令其尽可能达到理想健康状态的服务产出的程度。关于医疗服务质量概念的阐述不尽相同，但都表述了医疗服务质量的关键是使医疗服务转变服务方式，及实现从“服务提供者导向”向“服务接受者（服务对象）导向”的转变。学者们关于DRGs医疗服务质量的评价一般从能力、效率、质量安全三个维度开展，本文将在前人研究基础上从患者、医院、医保制度以及医生这四类利益相关者的视角分析影响医疗服务质量的因素并确定DRGs基本构成，增加、完善指标体系。
　　（一）患者视角下的医疗服务质量影响因素分析
　　患者作为重要的利益相关方之一，是服务感知的直接接收者，其对医疗服务质量的需求一直是医院重点关注的内容。从患者角度来看，引起医患关系紧张、医患纠纷问题的两个主要的原因在于医院提供的治疗未达到患者预期效果和治疗费用过高、超出患者心理承受能力两个方面。从DRGs技术指标分析，治疗疾病所花费的时间、费用以及该疾病的死亡率等是影响医疗服务质量的主要因素。从感知质量指标分析，患者在治疗过程中会涉及病情问询、治疗过程的知情选择、医院规定、医务人员的行为规范及服务态度等方面，这些环节的处理与患者满意度密切相关。因此，这些均可纳入医疗服务质量影响因素的考虑范围（严予若等，2017;韩宇、钟胜，2017）。
　　有学者从患者视角对医疗服务质量以及有形性、响应性、可靠性、服务人性化、经济性等几个维度与医患关系间的影响方向及程度进行分析发现，医疗服务质量以及各个维度均对医患关系有正向影响，其中服务人性化和服务的经济性对医患关系的影响最为显著（汪文新等，2018）。借鉴该学者的研究成果，可将服务人性化和服务经济性视为本评价体系中医疗服务质量感知指标的主要影响因素。
　　1.医院的人性化服务
　　人性化服务维度可从便民服务、患者隐私权和医务人员主动关心程度三个方面来考虑。通过调查发现，这三个指标对医患关系的影响程度最大，但调查得分却最低，可以体现出医院服务意识有待加强（邱国栋等，2011）。生活水平的日益提高，达到患者满意的要求愈加严格，患者更加注重实际治疗过程中的便捷性和感受到的实际服务程度。从患者视角来看，医院的人性化管理还存在着候诊时间较长、就医流程较复杂、医务人员服务态度有待提高、尊重患者意识有待加强等问题，这些不足影响着医患关系改善程度（刘芳，2016;陈树彤、冼利青，2012）。
　　一方面，医院管理人性化服务策略的充分利用能够拉近医患双方的距离，减少沟通失误，降低医患矛盾发生概率，体现出患者的受尊重程度。另一方面，人性化服务的设置可引导医务人员关注点从患者病情的“点”关注向整个患者群体的“面”关注转变。在治疗身体疾病的同时满足患者心理需求，使患者得到满足、尊重和放心，从医疗服务过程的源头改善医患关系。
　　2.医疗服务的经济性
　　研究医疗服务经济性的前提是保证医疗服务的有效性。医疗服务有效性体现在治疗过程中的诊断和结果两个方面，要求诊断明确、治疗效果较好。医生对患者治疗情况具有直接影响，其专业水平、诊断结果以及制定的治疗方案都会影响患者最终康复的效果（刘星，2013）。在确保有效性的基础上开展医疗服务的经济性研究，其经济性维度包括医疗花费费用情况和用药是否合理两个方面。研究发现，导致医患冲突的重要制度原因是政府投入不足（李一帆等，2015），民众看病贵仍是普遍存在的问题，有待彻底解决。一方面，医院管理不善与医生的不当追求可能会引起部分人员趋于利益化追求而盲目增加患者消费项目，利用患者对信息的不了解使自己利益最大化，从而加重了患者的经济负担。另一方面，医保目录里的常用诊疗药品及检查项目与患者认知上有所差距，医保报销的项目和费用占比有待提高，这也在一定程度上增加了患者的经济负担（潘庆霞，2016）。
　　（二） 医院视角下的医疗服务质量影响因素分析
　　医院服务质量提升一直是医院管理工作的一个重要课题，在医院管理方看来，医疗服务质量与患者利益密切相关，是多方利益主体共同作用的结果，受患者感知到的服务与患者期望的服务对比的影响。从DRGs技术指标分析，影响医疗服务质量的因素涉及医疗服务能力、医疗服务效率以及医疗服务安全包含的各类指标。从感知质量指标分析，影响医疗服务质量的主要因素为医务人员工作量较大、缺少时间沟通和沟通技巧不足。但政策、法律、制度的不健全，政府投入不足和媒体的不实或不良报道等因素同樣也影响着医院服务质量的提升。
　　医务人员工作量可以用医务人员负责患者的平均数目来表示。由于目前多数公立医院存在患者较多、床铺紧张等问题，医务人员的工作量常常超过正常比重，与患者的沟通时间就会大大减少，这在一定程度上影响着医院服务质量的提升。而政府投入程度、法律制度不健全、媒体的负面报道等因素的作用路径是间接、可控的，对于医院管理方而言，作用是直接的，但对患者自身的影响程度低于医院管理方。 　　（三）医保制度视角下的医疗服务质量影响因素分析
　　医保制度是事关医院与患者利益的重要因素之一，尤其是医保的监管影响着医保基金的合理使用与参保人员的优质服务获得。如何完善医保监管制度是当前医保单位考虑的重要工作，因此，医保监管措施与医保系统的使用情况会在一定程度上影响医院服务质量的改善。
　　医保管理部门对医疗服务质量的监管是市场的必然要求，作为医疗服务的购买者，其本身的专业性和特殊性决定了医疗服务购买方的职责所在，以确保医疗服务质量以及医保基金支出比例。医保系统的使用及普及已经是每个公立医院在做或者已经完成的重要工作。但医保系统的实际使用效率仍需进一步挖掘与拓展。比如，现有医保系统使用过程中存在问题如何改进、医保系统数据如何深度挖掘、分析潜在信息。在医疗服务质量的提升管理中，医保系统仍有可改进之处，通过医保系统实际普及率可从侧面反映出医保系统的进步空间。整体来说，影响医疗服务质量的主要因素为医保制度覆盖病种与费用报销比例。
　　（四）医生视角下的医疗服务质量影响因素分析
　　在医生视角下，医患关系主要源于医生提供服务与患者期望服务的一致程度，两方利益主体换位思考，达到统一要求。从DRGs技术指标来看，影响医疗服务质量的因素主要是收治病例的覆盖病种范围、技术难度水平、治疗疾病所花费的时间以及死亡率等。从感知质量指标分析，影响医疗服务质量的主要因素为医务人员工作量、沟通效率、医院管理制度、工资水平等。医院管理制度与工资水平对患者的影响是间接的，可能会通过一定介质作用到患者身上，相对于工作任务量来说，对患者的影响较小。而工作任务量大小的影响程度主要是医院医患对应数量不均等常见现象发挥主要作用。这种经常性现象是引起工作任务量加大、医疗服务质量受到不好影响的直接因素。综合医患双方视角的考虑，工作任务量的大小相较其他因素更为重要，因此，将选取该指标作为评价医疗服务质量的内容之一。
　　综合考虑四方视角下的影响因素，选出共同影响因素作为指标，除去DRGs指标内涵中已涵盖的指标外，增加的感知服务质量指标为关心程度、医疗费用报销项目比、医疗报销费用比、工作任务量和月投诉量5个因素。
　　四、DRGs医疗服务质量评价指标体系
　　（一）评价指标体系构建原则
　　为保证评价指标的科学性，在构建指标体系时，应遵循全面性、系统性、代表性和可操作性等原则。
　　1.全面性原则。反映医疗服务质量的好坏不仅要看DGRs的定性指标，还要看基于四方视角提炼出的综合服务感知质量。因此，本文建立的指标体系在原DRGs指标的基础上增加了5个感知服务质量指标。
　　2.系统性原则。医疗服务质量的各类信息量很大，涉及多种指标，要选择能够综合反映某方面情况的指标。虽然影响医疗服务质量的感知因素很多，但并不是每个指标都适合进行评价。
　　3.代表性原则。选择代表性较强、能够较为全面地反映医疗服务质量的信息，这样不仅能够减少评价的工作量，还能保证评价得分较为精确。
　　4.可操作性原则。医疗服务质量评价的各个指标应尽可能运用现有定量统计指标，便于数据搜集、整理。因此，基于现有数据和调研实际情况，确定DRGs医疗服务质量评价指标体系如表1所示。
　　能力、效率、質量安全3个维度是基于DRGs对医疗服务进行的评价。其中，能力维度是指DRGs组数和病例组合指数（CMI），DRGs组数是医院收治病例覆盖范围的体现，DRGs组数越多，表示医院所提供的医疗服务质量能力越强;病例组合指数是医院收治病例技术难度的体现，该值越高，表示医院整体上的医疗水平越高。在效率维度方面，可用DRGs总权重、时间消耗指数、费用消耗指数进行医疗服务质量的评价。其中，DRGs总权重代表医疗服务的总产出，总权重能够体现出不同病例间治疗成本的差别，通常来说，越复杂的病情，治疗成本越高，总权重数值越大;时间消耗指数是指治疗同类病情所花费的时间，用来体现治疗效率;费用消耗指数与患者治疗该类疾病所消耗费用直接相关，不仅体现治疗效率还体现服务的经济性。质量安全维度的指标包括低风险组死亡率和DRGs药占比。低风险组是指疾病自身导致的死亡分组，这种可能性非常低，多数为临床差错引起，对医院来说是一个比较敏感的反映医疗服务质量的指标;DRGs药占比是指在分组中，各不同疾病组所花费的药费占总费用的比重，能够反映出医院合理用药的水平。
　　在服务感知质量指标中，综合医保、医院、医生和患者四个主体在医疗服务质量影响因素方面的考虑，可从服务有效性、服务经济性、工作任务量、沟通技巧培训4个维度进行医疗服务质量评价。人性化维度指标可从病人关心程度来评价，病人关心程度具有一定的定性含义，这里用医护人员每日例行检查平均次数来表示，从侧面反映出医院对患者的关心程度。服务经济性用医疗费用报销项目比和医疗报销费用比来表示。医疗费用报销项目比是指医院规定的医保报销项目占总支出项目的比重，医疗报销费用比是指医保项目费用占总费用的比值。鉴于每位医生负责的患者数量短期内不会发生太大变动，且具有周期性，这里工作任务量以医生每月负责患者的平均数目来表示，即每位医生负责患者数目的总和除以总医生数。沟通技巧维度以年投诉量来表示，用以体现患者对医疗服务质量的满意情况。
　　（二）基于德尔菲法的评价指标筛选
　　德尔菲法是指通过对专家进行一对一的意见征询、整理、修订、再征询的过程，最终得出统计结果的一种方法。在运用该方法时，首先第一轮研究团队会对专家进行一对一的意见征询或函询，将专家彼此之间隔离或背对背填写意见，保证不互相交流，然后将各位专家的意见汇总、整理，并告知专家，经讨论后开始第二轮意见征询或问卷填写，最终整理资料，得到较为统一的数据。德尔菲法要求邀请的各位专家具有较高的专业水平和渊博的专业知识，在该领域有较好研究成果和社会地位。本文选择的咨询专家来源于高校和公立医院，一类是在各大高校从事服务质量管理、医院管理、医疗质量管理方面研究的工作者，职称均为教授;另一类是在医院工作的医生及管理工作者，具有丰富的医疗经验，职称均为主任医师。两类专家的选择，既保证了专家组成员具有专业的理论知识研究与探索，又保障了专家对实践有具体的感知以及心理体验，符合实际情况。专家组成员共7人，具体信息见表2。 　　本文以自编调查问卷作为德尔菲法调查工具，包括开放题与量表打分：首先请专家根据医疗服务质量评价指标应包含的要素提出想法，并写出关键要素的具体名称与内涵界定，然后通过第二轮的量表打分确定指标的权重并进行删减。
　　选择研究与实践两个领域的专家组成“专家组”，通过背对背方式征询专家意见，在此期间专家之间没有交流。通过反复的征询与反馈，使专家组成员意见达到集中的程度，可最终形成集体判断结果。在已有指标的基础上进行最终指标的确定，构建出公立医院基于DRGs的医疗服务质量评价指标体系。
　　由表3可知，指标8与指标11的重要度最低，综合考虑指标数据搜集的复杂程度与专家意见，经讨论决定，删去这两个指标，形成最终指标体系如表4所示。
　　（三）基于Delphi-粗糙集的评价指标权重确定
　　20世纪80年代，波兰科学院院士、华沙理工大学教授Pawlak创立了粗糙集理论。经过多年的发展，粗糙集现在已经取得非常丰富的研究成果，理论体系比较完善，是一種比较成熟的方法体系。其中，粗糙集主要用于改善因主观赋权造成的权重计算结果不符合实际或操作者经验不足等问题，应用范围广泛，但粗糙集理论在具体确定指标权重时可能会出现某个指标权重为零的情况，学者们对其进行了改进，本研究主要是通过德尔菲法与粗糙集理论计算出的两种权重进行加权组合算得最终权重，改善指标权重为零的不足，使求得的指标权重更加贴近实际。
　　粗糙集主要是通过确定指标的属性重要度来找出指标的权重，在确定属性重要度时，分为属性存在时和属性不存在时对系统分类的影响程度。如果删除该属性致使指标体系的分类变动较大，那么该属性就具有较高重要度，反之，则重要度较低。下面是指标权重的确定步骤：
　　六、结论
　　为评价城市公立医院医疗服务质量水平，基于DRGs构建指标体系，运用Delphi-RS相结合的方法确定各指标权重，然后通过模糊隶属度方法确定各科室的评分结果，得出：科室编号为S001、S003、S012和S071的医疗服务质量评价结果较好，权重分别为0.6、0.54、0.57、0.54。从整体水平来看，按照差（0-0.4）、良好（0.4-0.7）、好（0.7-1）的标准进行划分，该公立医院的医疗服务质量评分结果良好的比率为78%，因此，该公立医院医疗服务质量的整体水平较好，符合实际情况。相对于医院传统的服务质量评价方法而言，基于DRGs的评价更加客观且精细，但本文仅对某医院内部的各科室进行了评价，下一步将考虑时间与空间因素开展进一步的研究。本文为医疗服务质量评价指标体系的框架内容扩展新的思路，为医疗服务质量水平的评价提供参考。
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　　Abstract： Aiming to avoid the risk of medical quality decline caused by cost control in urban public hospitals， this paper explores the multi-subject influence mechanism and factors of DRGs medical service quality， and constructs the quality evaluation system for the medical services in urban public hospitals based on DRGs of hospitals， physicians and patients， so as to relieve the urban public hospitals in our country of the core contradiction of their current management problems， balanced the interests of all parties， and  boost health reform. In this study， the medical technology quality index and the perceived quality of medical services are given comprehensive consideration in the construction of the DRGs medical service quality evaluation index system. Using the Delphi method and the rough set method to screen the indicators and calculate the weights， the evaluation of DRGs medical service quality is conducted by taking a public hospital in Kunming for case study. The fuzzy membership method is used to determine the scores of each department， and the overall service quality of the hospital is found to be good. This study provides new ideas and references for the quality evaluation of medical services in urban public hospitals in the country.
　　Key words： Diagnosis Related Groups， Public Hospitals， Quality Evaluation of Medical Services
　　責任编辑 郝伟
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