公立医院医疗服务项目成本精细化管理的探索

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　　摘要：随着药品和材料加成的取消，医院管理层开始逐渐关注医疗服务项目的运营能力，本文为当前公立医院细化医疗服务项目成本核算工作提出了六个方面的建议，同时，探讨了增强医疗服务项目运营能力的有效方法。
　　关键词：医院;医疗服务项目;成本管理
　　中图分类号：R197 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2019）015-0203-02
　　2017年，辽宁省取消了西药费的药品加成，2018年底，我省将取消卫生材料加成，这意味着医院已经无法再从药品和材料中获利，医院的结余几乎全部要从医疗服务项目中获取。医院医疗服务项目成本控制的越好，收益越大，医院的结余空间就更大，就更有利于医院长期可持续发展。
　　当前我国目前已有部分公立医院开展了医疗服务项目成本核算工作，但是存在项目核算不够精细化，同时，又仅限于成本核算，并没有开展有效的成本控制和医疗服务项目运营管理。怎样精确合理的计算医疗服务项目成本并有效的提高医院的医疗服务项目运营管理能力是本文探讨的重点。
　　一、严格区分收费材料与不收费材料
　　我院所有的卫生材料都要建立医嘱项，少部分材料与医疗服务项目捆绑建立一个医嘱项，大部分材料单独建立医嘱项。对于不收费的卫生材料，医嘱项不开放。由于我院在信息系统中没有对收费材料与不收费材料做区分标志，想直接在系统中区分材料是否收费有些困难。可通过信息技术进行筛查，首先，查询出某个月各个科室领用的卫生材料的明细，包括材料的编码、名称及领用金额（成本），然后，通过程序，在后台查询全部的没有开放的医嘱项对应的材料信息和开放的医嘱项对应的材料信息，对于各的材料表中个科室某月领用的卫生材料编码，能在没有开放的医嘱项对应找到的就没有收费，能在开放的医嘱项对应的材料表中找到的就为收费材料。这样就把收费材料的成本与不收费材料的成本区分开了。另外，建议在科室全成本核算系统中对收费与不收费低值卫生材料的成本就要进行区分，以方便医疗服务项目成本核算工作的进一步开展。
　　二、对不收费卫生材料采用滚动成本法进行核算
　　对于不收费的卫生材料，想取到各個医疗科室实际消耗多少比较困难，而当月的领用金额又有随机性，当月领用的材料可能供科室几个月使用，因此，如果采用当月的材料领用成本计算医疗服务项目成本，计算的结果势必有偏差。当前，很多医院的医疗服务项目成本一年计算一次，虽然这样取得材料成本周期长，计算到医疗服务项目里的材料成本也比较准确，但是一年计算一次医疗服务项目成本，显然会计核算具有滞后性，不利于科主任随时了解到科室的医疗服务项目运营情况，本人建议，医疗服务项目成本可以按月核算，对成本的处理可以采用滚动成本法，即计算2018年7月的成本为2017年8月至2018年7月的成本再除以12，即当月的成本为上一年成本周期的成本平均值。这样，计算的卫生材料成本偏差较小。
　　三、准确计算供应室消毒包成本
　　对于三甲型医院的医疗服务项目成本核算工作来说，手术室开展的手术类医疗服务项目，由于收费价格高，开展数量多，是该项工作核算的重点。手术过程中会用到消毒包，我院的消毒包由消毒供应中心进行统一消毒，由于没有市场价格，该项服务属于内部服务，需要对消毒包进行全成本核算，准确的计算消毒包的成本，有利于准确的计算医疗服务项目的成本。目前，还没有计算医疗服务项目的相关软件开发出计算消毒包成本的有关程序，建议有条件的医院请软件公司开发相关程序，并嵌入到医疗服务项目成本核算系统中，核算的方法仍然采用作业成本法，具体的核算流程为：第一步，要明确医院所有的消毒包品种，第二步，划分消毒供应中心工作作业，第三步，在HIS中采集消毒包会用到的所有卫生材料，第四步，在HIS中采集消毒包会用到的固定资产折旧，第五步，请消毒供应中心护士长配合经管办人员在系统中维护各个作业的工时，第六步，请消毒供应中心护士长配合经管办人员在系统中维护各个消毒包会用到的卫生材料和固定资产，第七步，对于消毒包发生的直接成本直接计算到消毒包成本中，对于各个消毒包公用的间接成本按照资源动因与作业动因分摊计算到消毒包成本中。笔者认为，核算消毒供应中心的消毒包成本时可以采用修正的作业成本法，即不分作业，只需要统计所有消毒包的工时、用到的卫生材料和设备工时，可以快速的算出消毒包成本，节省计算的工作量。
　　四、准确定义、获取资源动因和作业动因
　　资源动因、作业动因是医院间接成本的分摊标准。对于不用的资源成本、作业成本定义不同的资源与作业动因，定义的准确与否直接决定医疗服务项目成本核算的准确性。对于医疗服务项目成本来说，间接成本的比重很大，因此，要重视该项工作，这也体现了作业成本法的优越性。资源动因和作业动因的获取途径很多，可以来自HIS系统，也可以来自各科室人员的维护，但无论是来自哪种途径，都要保证数据的准确性。对于估时作业成本法而言，获取成本动因会更加便捷，因为它主要以时间作为动因，获取的动因种类少，核算人员工作量更小，数据也较为合理准确。
　　五、在各个医疗科室设置兼职成本核算员
　　当前，各大医院进行医疗服务项目成本核算工作的成本核算人员基本都是学财务出身，对医疗方面的知识掌握的有限，何况各个科室使用的材料、设备、人员情况非常复杂，只有本科室的人员最了解情况。在开展医疗服务项目成本核算过程中，最关键的一个核算流程就是项目资源定义，即需要在信息系统中维护本科室全部医疗服务项目需要到人员情况（包括职称、工时和当量）、不收费卫生材料（包括材料具体品种、当量）、固定资产折旧（设备具体的型号、工时），项目资源定义维护的准确与否直接决定医疗服务项目成本核算结果的准确性。过去，我院都是请各科室护士长及总住院来维护该信息，如果核算周期为一年，这样做还可以，如果按月核算，护士长及总住院科室内任务繁重，每个月请他们来维护是不现实的。笔者建议各医疗科室设置兼职成本核算人员，该兼职人员要熟悉科室的业务及材料、设备的使用情况，并请软件公司的工程师开发程序，为各医疗科室开放端口，每个月，医疗科室的兼职成本核算人员通过自己的用户名和密码登录系统，只需要对新增加的医疗服务项目、新增加不收费卫生材料及设备情况进行维护即可。这样，既节约了医疗科室有关人员的时间，又保证了项目资源定义维护的准确性和及时性。
　　六、岗位职权逐步从成本核算延伸到成本管理
　　当前，我国大多数公立医院的成本岗位工作主要还局限在成本核算方面，并没有参与到医院及科室的成本管理中来。这种重核算、轻管理的做法是公立医院长期成本水平居高不下的重要原因。应进一步延伸与拓展公立医院的成本管理内容，将成本岗位职权逐步从成本核算延伸到成本管理，成本岗位人员应深入到医院具体的业务中去，成本管理工作进一步加强业财融合能力，从过去的被动相应到主动参与医院管理，逐步发育与增强对科室经济管理的辅导职能，逐步梳理并建立成本管控的纵向协作流程。
　　对医疗服务项目的精细化管理，除了要把成本算细算准之外，医院更要关注医疗服务项目的运营管理。过去，由于医院有药品和材料加成，医疗服务项目的运营不大受到医院管理层的关注，随着药品与材料加成的取消，医院的医疗服务项目运营管理显得越来越重要，它对提高医院整体的运营能力和可持续发展意义重大。运营能力的提高可以从下几方面人手：1.在申报新的医疗服务项目前要开展经济测算，包括预测工作量，利用历史成本进行项目成本的测算，尽量保证价格高于成本水平。2.对于不同科室开展相同项目的情况，要在不同科室开展成本水平的比较，对于高成本的科室，应尽量了解成本高的原因，控制成本或只在成本低的科室开展此类项目。3.对于工作量大、价格较高的医疗服务项目，是成本控制的重点，比如手术类项目，对于这类项目，要逐个分析成本项目的具体水平，制定控制具体成本项目的有效方案。4.能够体现医院核心竞争力的项目，也应作为项目运营管理的重点。该类医疗服务项目能够帮助医院提高市场形象，创造品牌效应。5.要了解市场上其他医院相同医疗服务项目的成本控制情况，要向成本管控能力强的医院学习。6.在不影响患者的利益的情况下，对那些亏损严重、不利于医院可持续发展的医疗服务项目可逐步减少服务量，甚至退出该项目服务。7.医院应从医院总体及各个医疗科室的角度，充分了解本院或本科室在市场中的竞争优势，优化内部医疗服务项目结构。
　　医疗体制改革给医疗市场带来的变化是巨大的，即便是公立医院也应有危机意识。医疗服务项目成本的精细化管理，对提高以医院成本管控的能力，增强医疗服务项目的运营能力，优化资源配置，提高财政资金的使用效率促进公立医院可持续发展发挥重要的作用。
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