我国公立医院成本管理存在的问题与对策
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摘要：随着经济水平的发展与科学技术的进步，成本管理对各行各业的重要性逐渐显现出来。公立医院作为国家基础公共服务的重要提供者之一，其成本管理是其日常经营运行的重要部分，其中成本核算在成本管理中起着关键作用，核算工作的效率与质量将对成本管理的实际效果产生直接影响。公立医院的发展关乎民生安全，其核算工作必须从理论深入到实践，科学指导公立医院成本管理工作的合理推进，从而对我国医疗卫生事业整体发展产生积极影响。
关键词：医疗卫生系统;成本管理;问题;对策
中图分类号：R197.3文献标识码：A
0引言
随着当代经济市场的日渐发展，成本管理的重要性逐渐凸显。对公立医院而言，成本核算的管理方法最初是从工业企业处借鉴而来，结合医院的特殊性，其核算内容包括整体医疗服务所消耗的医疗必需品、项目投资、资金等，旨在评估考察医疗服务成本的耗费。成本核算作为各项医疗工作的经济预算凭据，在考察评估医疗服务质量等方面起着重要作用。近年来，公立医院的发展受到市场环境影响，迫切需要进一步优化其成本管理水平。2017年，国务院办公厅关于建立现代医院管理的指导意见（国办发[2017]67号文件）中明确指出，公立医院“要强化成本核算与控制，逐步实行医院全成本核算”。
1我国公立医院成本管理存在的问题
1.1成本核算和成本控制意识欠缺
公立医院作为社会公共服务性质的运行个体，一直强调其公益性质，其在日常经营中很大程度上得到政府及社会各界的有力支持，因此从高层领导管理者到基层工作人员，其市场发展的竞争概念不强，相应地成本核算与成本控制意识也相对欠缺，对成本管理的目标理解仅仅在于一味地降低成本。这就导致公立医院在落实成本管理的过程中，无论是领导重视、人力动员还是技术发展等方面的支持都有所欠缺，从而对公立医院成本管理进一步优化发展造成阻碍。
1.2缺乏健全的成本管理策略
根据调查，当下大多数公立医院施行的管理策略为终末成本管理，缺乏对成本的动态化监控。另外，相关管理人员将管理重点往往放在医疗服务过程中的成本支出，而忽略了对医疗战略运行、质量监控、物资采购、供需交易、后勤支出等方面的成本监管，如此将会造成医疗服务中宏观结构成本过高，形成较大的隐性成本消耗。除此之外，成本管理的基础配套系统也不健全。因此，公立医院相关管理人员迫切需要进一步完善成本管理策略。
1.3缺乏健全的成本管理信息系统
公立医院作为民生基础性单位，其在成本管理信息系统建立上与其他类型企业相比应更加科学规范。我国公立医院存在收费科室多、收费项目复杂等问题，完善的信息统计系统可极大程度上提高成本管理效率与质量，保证成本管理工作的准确高效。然而当下我国公立医院中，科室、费用支付项目、医疗服务种类等核算单元在不同系统中往往代码不同，从而导致各类系统的信息之间缺乏共通性，不能形成完整的数据链，进而造成信息不能被统一整合，大大降低成本信息运算效率，同时还弱化了信息的准确度，无论是对成本管理还是最终核算工作都造成了较大的负面影响。此外，部分成本核算系统本身并不具备核对数据和主动补充数据的功能，因此在月末，会计人员还需要利用其他工具软件（例如，预算审批系统、表格处理软件等）对数据进行校对，最后采用人工方式逐一补充数据，直至完全一致，造成了会计人员大量的重复劳动。对此，公立医院迫切需要完善成本管理信息系统，提升系统的有效性、精确性和智能化。
1.4成本核算方法不够规范精确
在公立医院成本管理中，科学的核算方法起着关键作用。作为成本管理中的重要部分，成本核算在核算内容设计时应做到全面完整。在当下医院成本核算工作中，其应涉及的内容包括成本构成要素、成本数据整理策略、不同成本单位之间的换算方法等。对此，相关管理人员应根据医院实际运行状况，对其进行全面核算。除此之外，成本构成要素的确定需要格外注意，医疗项目研究目标、项目分析核心、研究时间链、医疗卫生水平等都将对其产生不同程度的影响，其中不同的项目类型也将产生不同的单位成本数据核算种类。但是，目前公立医院的成本核算方法往往较为简单，成本信息比较粗糙，难以符合成本管理的需要。
1.5在成本控制中预算未起到真正作用
成本控制中，预算起着相当重要的作用。但是在当下公立医院成本管理中，预算并没有起到真正作用。首先，预算项目、预算结果并未在全院内全员公开，大部分员工对预算信息都不清楚，导致预算计划成为空头文件，医院工作人员也因为不了解预算计划而没有参与其中，没有为预算计划而进行有方向性的工作的自觉。另外，没有配套的监察管控体系对预算实施情况进行管理考核，也没有对预算最终实行情况进行测评并采取后续的跟踪管理。故而，医院管理层应强化预算计划的可实施性与公开性，使预算在成本控制中发挥真正作用。
1.6成本信息不准确，信息孤岛现象严重
从上文可知，公立医院中信息管理系统的不完善将会导致各个科室、收费项目之间的信息流通度不足，产生较为严重的信息孤岛现象，进而缺乏完整的数据链，对最终的数据合成造成负面影响。除了各个环节之间的信息标准不对等，缺乏相关的保障监察机制也会造成成本信息的准确度降低，进而加大整体成本管理工作的负担。
2我国公立医院成本管理措施和建议分析
2.1在公立医院中加强成本考核工作
公立医院的有序运行，需要有效成熟的成本管理工作来保障，要想保证成本管理工作的顺利开展，就要制定完善的成本考核管理机制。无论是医院管理领导阶层还是基层员工，科学有效的考核工作有利于从制度上规范成本管理工作，为其提供正确的工作指标，从内容上提高公立医院成本管理实际效率。如此才能保证医院成本管理工作的实际质量。
2.2领导重视必不可少
成本管理工作的有效推进需要领导的有力支持，只有领导阶层足够重视，才能得到基层员工的足够重视，整体工作的运转才会有足够动力。公立医院的成本管理涉及到方方面面，由某个部门或科室负责人甚至分管院领导都难以组织协调，是典型的“一把手工程”。医院领导层的重视是成本核算工作有效进行的基础，能够为成本管理工作提供更加有效的整体战略规划与推行助力，使成本管理工作在实际施行过程中能够得到科学组织、合理计划、成熟设计等。领导层的重视不仅能为整体成本管理工作提供一个科学有序的运行方向，还能为其提供一个有利的实施环境，从而将成本管理延伸拓展为医院全面性工作。有了领导的科学指导與有效控制及监察，成本管理工作的实效性将会得到明显提高。 2.3发动全员参与
公立医院本身结构复杂，涉及内容广，其成本核算应包含的内容量较大，涉及的核算种类较多，而且在此过程中，每一位员工的切身利益都与其息息相关。因此，成本管理核算工作对医院所有员工都是极其重要的，而成本管理工作的顺利推进也需要医院所有员工都参与进来，才能发挥其真正的作用。医院领导层可定期举办会议做思想动员或者外聘专业管理人员进行专题授课，最大程度让全体员工参与到成本管理工作中，使全体职工都意识到加强医疗成本管理是提高医院经济效益的有效途径，是每一个职工经济责任的主要部分。同时，还要大力提高医院成本管理人员的专业技能，使得他们不仅有医院管理和经济管理知识，还要具有较好的财会、医学、计算机等相关知识和技能。
2.4引进先进成本管理理念
成本管理最先应用于经济市场企业的资产管理，对公立医院而言，与市场发展相符的成本管理理念是极为重要的，无论对于医院领导层还是对于基层员工，先进的成本管理理念、科学的管理模式对成本管理工作都有着重要的指导作用。对医院领导层而言，应积极深入了解市场经济发展情况，学习最新的成本管理理念与方法，如有必要，可向专业管理人员学习专业成本的管理战略，根据市场实际走向与医院运行状况制定出既适应于经济市场竞争发展情况，又有利于提高医院核心竞争力与管理质量的成本管理策略。对基层员工而言，首先需要深入熟悉先进的成本管理理念;其次各个科室各个岗位根据其工作特殊性，将理念与自身情况相结合，积极配合成本管理相关工作的施行，使先进的成本管理理念得到贯彻，真正做到分工明确、全院参与。
2.5DRGs付费方式下的成本管理
近年来随着医保预付制度的实施，疾病诊断分组（DRGs）、病种管理等医保付费结算方式的逐步推广，对公立医院的成本管理提出了新的挑战。DRGs付费方式，是按照病种付费的一种方式，它对患者的病情和治疗经过进行分类，把医疗资源消耗相近的病例组合在一起，疾病分组后，每一疾病诊断相关组内的付费价格标准一致。医保管理机构根据疾病数量和价格标准对医院付费，所支付的费用与医院实际消耗并不相关。这就意味着，医院必须将病例实际成本控制在DRGs支付标准以内，超过就会导致亏损。在DRGs付费方式下，公立医院需要在科室成本核算的基础上进一步开展项目成本核算、临床路径病种成本核算，做到以疾病为导向，加强对药品、卫生耗材使用的管控，还要完善绩效管理考核机制，充分调动科室控制成本费用的主动性与积极性。
2.6实施成本定额管理、强化招标采购
随着近年来市场经济的快速发展，公立医院的运行环境逐渐发生变化，其与市场经济的联系也逐渐加深。因此对医院而言，其对物资成本的有效管理与监控有利于合理利用各项资源，提高资源配置利用率，最大程度发挥医院资金的实际作用，进而减小其不必要的物资成本。对此，专业管理部门应在收集分析历史成本数据的基础上，从根本上强化其对各项物资购买需求的审核核算、监察管控，合理限制不同物资的采购花销，利用科学方法实施成本定额管理，完善定额管理系统，提高招标采购战略可实施性与实际操作效率。例如，对于医院各住院病区使用的普通常用卫生耗材，就可以根据一段时间的实际使用量，测算得出定额，并按照定额确定各病区备货量，之后定期补充。同时定期对消耗差异进行分析，从而发现问题，解决问题，落实成本控制措施。
2.7试行作业成本法
所谓作业成本法，又称ABC成本法，在企业尤其是制造业企业中得到广泛应用。作业成本管理是以作业成本计算为基础，以供应链作业为重心，不仅使所有销售的产品和服务合理化，更明确的是通过改变作业与过程提高企业的生产力。作业成本管理从成本优化的角度改造作业和优化作业流程，并对供应链中的各项作业进行分析，根据分析确定关键的作业点并进行控制。作业成本法是当下企业经营在成本管理中较常用的一种方式，其在于提高成本信息准确性，优化企业运行情况，提高决策科学性等方面有积极作用。对公立医院而言，施行作业成本法可有效改善医院成本消耗量过大、消耗种类复杂繁多而导致的成本管理效率低下等问题。合理利用作业成本法，可为成本管理人员提供有效的物资消耗核算内容清单，进一步优化公立医院的成本核算精准度与实际效用。
2.8紧密联系成本核算与预算管理
从上文可知，预算管理在成本核算工作中有着极其重要的作用，对此，公立医院成本管理人员应合理认识成本管理与预算管理的关聯性，在构建科学成本核算机制的同时，强化预算管理的有效性与准确性。公立医院的预算管理涉及内容较广，关乎多种人群的利益，结合医院的特殊性，预算工作的开展不仅需要和医院内部医疗工作相联系，同时还要与市场医疗卫生产业技术发展前景相联系，预算的变化将直接导致成本核算的变化。因此，紧密联系成本核算与预算管理是公立医院成本管理工作中必不可少的环节。
2.9夯实基础，充分利用信息系统
经上述分析，可知在公立医院成本管理工作中，信息的收集整理与分析是极其重要的。对此，成本核算工作对信息系统工作效率与质量的要求也逐渐提高。尤其是当下经济市场发展变化迅速，相关技术理论发展速度加快，加大了信息系统运行的压力。对此，医院成本管理人员应以现代技术发展为基础，不断优化信息系统性能，充分合理地利用信息系统为成本管理与核算工作的信息收集与计算提供准确性与全面性保障。这不仅需要坚实的信息资料库构建基础，同时也需要信息系统的进一步功能强化，保证核算中信息收集、整理、分析计算等工作的及时有效。
2.10采取措施确保成本信息准确
从上文可知，信息的准确性对公立医院成本管理而言相当重要，因此保证成本信息的精准是相关管理人员应重视的问题。对此，必须进行全面的信息收集，这不仅需要利用现代互联网大数据技术对行业内的相关信息进行收集统筹，同时还需要根据医院成本管理现状对其进行类别性分析。因此，科学有效的信息处理系统是必不可少的。在技术支持的背景下，采取配套的监管措施，结合“技防”与“人防”。通过程序设计，将数据校验等嵌入程序，发现异常实时发出警示;同时核算工作应有对应的监察管控团队对其进行审核，成本信息收集方面也需要专业的技术管理人员对所有有效信息进行再次审核监控。通过多角度、多层次的专业审核，才能确保成本信息的有效性与准确性。
3结束语
总而言之，随着卫生医疗市场的快速发展，公立医院成本管理的重要性逐渐凸显。知识经济时代，我国公立医院不再完全依靠于政府和社会的支持，市场竞争压力的加大，更加提高了成本核算在医院管理中的实际作用。当下，我国公立医院在成本管理方面还存在着各类急需解决的问题。对此，本文从采取措施确保成本信息准确、紧密联系成本核算与预算管理、引进先进成本管理理念等方面对我国公立医院成本管理进行了措施和建议方面的分析探讨。无论是相关管理者还是从业人员都应更加意识到，随着市场经济的逐渐发展，成本管理的作用将越来越重要，只有引入科学有效的成本管理机制，才能从根本上提高公立医院的成本管理水平，从而真正实现现代医院管理制度。
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