公立医院成本精细化管理研究

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　　摘要：随着近年来我国经济建设发展与人民生活水平提升，国家对医疗行业也进行了多项改革。新时期公立医院建设管理中，强化成本精细化管理对减少医院不必要开支、提升医疗服务质量、缓解紧张医患关系等方面都有积极推动作用，可以说成本精细化管理对公立医院管理优化有重要意义。本文就将从成本精细化管理的内容、必要性和管理难点等方面进行分析，并以M公立医院为例对成本精细化管理的相关评标方式进行研究，且提出了相关的成本精细化管理优化对策，希望本文内容为我国公立医院的成本管理改革能够提供一些有效建议。
　　关键词：公立医院;成本管理;精细化方法
　　一、公立医院成本精细化管理概述
　　（一）公立医院成本管理内容
　　公立医院成本管理是指医院在经营管理过程中要以节约成本、提高经济效益、降低经营风险等角度思考成本管理问题，利用更加科学有效的办法将医院各项医疗药品资源进行有效整合，在合理配置、科学管理、系统化运营的基础上实现公立医院经营成本最小化、经济效益最大化，努力提升公立医院成本利用率以促进医院提高盈利、提升医疗服务质量。公立医院的成本管理一般分为直接成本管理和间接成本管理，利用经济可行性方式将某一成本核算单元直接归结到成本管理中就是直接成本管理，医院中药品消耗、医生人员薪资等方面都为直接成本管理内容，而医院后勤、行政、辅助性医疗费用、医院管理费用等方面的消耗则为间接成本管理内容[1]。在进行公立医院成本管理中，对成本实施全方位的细致化核算，更有利于精细化成本管理的实施。
　　（二）公立医院成本精细化管理的必要性
　　在公立医院进行成本精细化管理的必要性主要体现在以下两个方面：第一，可以更清晰明确的反映医院成本消耗的真实情况。我国公立医院传统的成本核算管理办法比较粗放化，缺乏广泛覆盖面，这就导致成本管理很难准确反映医院成本消耗问题，在当前医疗改革不断推进和升级中，这种传统成本管理的弊端就开始逐渐显现，而医院成本精细化管理的实施则能够解决医院资源消耗与成本管理信息不对称的问题，从而有效解決当前医疗服务价格与政府财政补贴和广大人民迫切医疗服务需求之间的冲突。第二，医院成本精细化管理作为一种较为先进的医院成本管理方式，在医疗改革进程中，已经在部分医院的实践中取得成效，这种成本管理方式对于优化医院服务质量、提升医护人员工资水平、促进医疗卫生行业在新时代市场经济竞争中取得更大的竞争潜力都有重要作用，医院成本精细化管理的实施不但是我国医疗运行机制改革的需要，也是市场经济发展中健全现代化医院管理制度的需要，所以提升医院成本精细化管理的实施具有必要性[2]。
　　二、公立医院成本精细化管理难点分析
　　我国公立医院的医疗改革虽然已经推进实施了很长一段时间，但是由于公立医院一般单位体量较大、涉及科室部门人员较多、原有财务管理制度与新管理要求融合需要一定科学调整等现状，所以在成本精细化管理的落实方面仍然有一定困难，其具体的精细化管理难点主要体现在成本精细化管理的全面性、持续性、标准化难以保持这三方面。
　　（一）成本精细化管理的全面性
　　成本精细化管理就是要对公立医院各项成本收支都进行细致全面的管理，从管理标准、管理制度、管理流程方面都进行精细化的执行，做到成本有效控制、有效查询、定期优化，但是当前公立医院在成本管理方面的全面性却有待提升，在成本管理中，很多医院的成本核算比较片面，粗放化的管理中只将医疗人员、医疗药品、主要医疗耗材等大部头财政支出进行核算，而在医院基础运营、后勤行政财政支出等方面却缺乏监管。医院成本精细化管理的全面性突破点在于医院在成本管理中要充分考虑到财政细节支出，在进行成本分析时不但要对财务账面上的数据进行分析，还应该深入医院基层，从每个科室和医院各个具体运营环节的实际财政收支情况入手进行考察和分析，形成细致具体的成本收支报告，通过准确的资产收入、支出、负债等数据情况的分析来全面反映医院运行情况，并推动精细化成本管理的实施[3]。
　　（二）成本精细化管理的持续性
　　成本精细化管理的持续性问题也是当前公立医院成本精细化管理的难点。所谓持续性，一方面指成本精细化管理的执行，在制定完善的精细化管理要求、管理流程和方式后，在医院的实际运营和基层成本管理中能否有效落实，是成本精细化管理持续性的重点，另一方面，是指医院成本精细化管理能否实现持续性的改革优化，因为成本精细化管理是一个动态变化的过程，公立医院在运营中需要根据医院成本支出状况、患者消费情况、国家相关医疗改革政策进行精细化管理内容的不断调整，这样才能有效实施成本精细化管理[4]。当前公立医院在成本精细化管理持续性方面的突破，需要从强化对医疗成本数据的细致分析、提升医院业财融合的经营能力等方面入手，强化优秀成本精细化管理人才培养，是医院突破成本精细化管理持续性发展的关键。
　　（三）成本精细化管理的标准化
　　标准化的成本精细化管理内容是当前医院成本精细化管理的重点，公立医院的成本精细化管理标准化主要需要从药品、人力、设备的标准化管理来实施，但由于公立医院科室众多、人员群里数量较大、涉及各类医疗药品和器材比较多，在人员调配、药品器材采购、资源合理分配上实施标准化都有很大的难度，所以引用信息化成本精细化管理方式和绩效薪酬考核相结合的标准化推进是解决这一问题的关键点。公立医院成本精细化管理的标准化难点在于先进管理手段和管理技术与医院管理现状需求上的深度结合，所以在进行标准化的成本精细化管理之前，我们需要从效果评价角度反向思考成本精细化管理的标准化实施方向。
　　三、公立医院成本精细化管理的效果评标方式
　　管理效果是评价公立医院成本精细化管理落实及推行是否有效的最直接方式，通过效果评标的方式，我们可以反向思考在成本精细化管理过程中有哪些优点和漏洞，充分利用效果评标导向来总结成本精细化管理经验，这对提升成本精细化管理的效率大有裨益。在国家医疗卫生改革大环境下，部分公立医院已经开始针对改革要求和自身管理问题进行了成本精细化管理方面的调整，下面笔者将以某公立医院M为例，对其成本精细化管理效果进行分析，从M医院的成本精细化管理效果评标中，我们可以一定程度总结出当前公立医院进行成本精细化管理的实施思路和调整方向。 　　（一）总体成本结构对比分析
　　M医院自2016年起受国家医疗卫生体制改革和公立医院改革精神影响，开始针对自身问题进行医院现代化管理的调整，实施成本精细化管理的改革，在对该医院2017—2018年度一年的成本各项数据对比来看，我们能发现其取得的成效，在总成本结果对比中，可以看出药品成本、医疗耗材、人力成本是该医院的主要成本支出，在2018年中，M医院的成本总体增长为23.75%，在医疗收入方面的增长率为35.74%，其中人力增长成本为39.21%，药品成本增长率为20.16%，通过以上各增长率数据的对比我们可以看出，M医院通过成本精细化管理的控制，完成了总体收入增长大于成本增长，说明医院盈利能力是有所提升的，而在药品成本增长和人员成本增长对比方面，医疗人员收入提升了，药品的控制力度加大，药品成本增长放缓，说明该医院在成本精细化管理中增加了药品成本比例控制，这对国内其他公立医院也是一个警醒，医疗费用中药品比例的适当控制是成本精细化管理的重点，要进一步加强药品比例控制执行力度。
　　（二）患者人均消费及医疗收入对比分析
　　在对医院患者人均消费及医疗收入比例的对比分析中，2018年M医院门诊收入增长率为13.16%，远低于医疗收入方面增长率35.74%的数值，说明当前公立医院收入增长项主要集中在住院治疗上，而非一般的基础医疗，“看病贵”问题并不是当前公立医院通过成本控制解决医疗问题、提升医疗服务的主要方向，通过对2017—2018年度M医院住院收入的分析，发现住院费用收入从2017年的20.12%增长为2018年的22.34%，虽然人均住院费用有所增长，但与医院整体收入对比还是较低的，说明M医院在成管理和公立医院的公益性方面平衡度掌握较好，且在实施精细化管理后M医院的2018年收支总结余量比2017年增长了53.17%，且在医疗耗材及设备的成本支出方面实现了2018年比2017年降低5.15%，这说明M医院从医疗耗材的合理使用和采购设备的合理引进上进行了有效控制，从而降低了该医院在成本管理中的有效成本支出，提升了成本管理效率，增加了医院收入，这都是广大公立医院在精细化成本管理中需要重点借鉴和思考的内容。
　　四、优化公立医院成本精细化管理的建议
　　通过以上关于公立医院成本精细化管理的重难点和M医院成本精细化管理实施后成本管理效果及侧重点的分析，笔者结合文献资料查阅及自身医院从业经验，总结了以下五点关于优化公立医院成本精细化管理的建议。
　　（一）强化药品比例控制制度执行力
　　通过M医院在成本精细化管理实施中对药品控制取得的成效，我们可以发现强化药品比例控制十分关键，公立医院在成本精细化管理实施中应该建立更加完善的药品比例控制制度，并通过奖惩机制促进药品比例控制制度的执行力。由于公立医院一般为综合性医院，科室较多、人员比较广，且不同科室在药品使用量和需求上的标注并不相同，所以在成本精细化管理实施中，为实现药品比例控制的合理性，医院应该先根据各科室医疗实际情况进行药品使用现状统计，并根据真实医疗情况进行各科室药品比例应用的合理数值设定，以月为单位设置各科室药品消耗区间，并针对相关指标设置奖惩要求，且安排定期的用药情况检查，以督促医院在药品比例控制制度上的执行。另外，要注意医疗耗材成本应该与医疗药品成本进行分开核算，从精细化成本管理角度进行管理的落实，促进不同成本管理内容的有效清晰划分，这样也更便于后期检查的实施。
　　（二）构建完善的采购及引进机制
　　在公立医院成本精细化管理中，采购和设备引进是成本支出中的重要内容，在以往的公立医院成本管理中对这方面的管理比较粗化，以上文提及的M医院为例，在2016年的医疗设备采购中，就缺乏标准的采购引进流程，在新设备采购前没有进行全面的市场调查和合作商竞标环节，这就无法保证采购和引进的设备价格及使用效果最优，造成M医院2016年在医疗设备成本方面的支出存在一定的浪费可能，且设备引进后的信息登记和设备后期维护也存在问题，给精细化成本管理的实施造成了困难。所以公立医院应该构建从医疗药品、耗材、设备、器材的使用现状、市场价格调查、合作商信誉资质背景调查、采购引进及审批到后期使用维护标准化的健全采购引进机制，强化公立医院成本精细化管理的制度建立和优化，以促进成本精細化管理的有效推进。
　　（三）成本管理监督考核机制与薪酬绩效改革关联
　　公立医院成本精细化管理中，人员成本管理是其中的重点，在人员管理中一方面要注意提升成本精细化管理中人员成本利用效率，另外也要注意激发人员在成本精细化管理中的积极性，形成公立医院从上而下的精细化成本管理氛围，所以建立以精细化成本管理为基础的公立医院成本管理监督考核机制，并实施工作人员的薪酬和绩效与成本管理挂钩极为重要。在这方面的落实上，首先应该以科室为单位，制定合理的成本精细化管理指标，将成本管理绩效指标落实在每个医护人员岗位上，强化成本精细化管理的全员参与度。其次，应该参考地区内其他公立医院的成本收支情况和人员薪酬标准，进行医院营收和医护人员薪酬绩效方面的科学调整，进行薪酬绩效改革，用这一改革调整医护人员收入差距，从而促进医疗服务质量优化，形成更以薪酬合理促进成本精细化执行效果、以成本精细化管理促进医疗质量提升的良性管理循环。
　　（四）构建完善的信息化财务管理平台
　　由于公立医院规模较大、科室较多，在成本精细化管理上存在一定困难，无论标准化的落实、规章制度的下达、审批核算的效率都比较慢，所以构建更加完善的信息化财务管理平台就成为当前公立医院进行成本精细化管理的必由之路。M医院在2017—2018年成本精细化管理实施中取得显著成效，其中医院信息化财务管理平台的积极建设有很大作用。M医院配合医疗改革要求，在医院成本管理上改革信息化管理系统，医院药品、医疗耗材、设备引进的申请、审批、使用、调拨等都需要采用网络管理系统进行，且针对不同科室还设置了线上申请审批和使用权限，这有效解决了药品、医疗耗材的随意支出和滥用情况，在会计核算方面，每笔支出和收入都能做到溯源清晰、使用经手流向清晰，让医院内部成本精细化管理的细致性程度有了大幅提升，且医院内部信息共享效率也提高显著，精细化管理的落实情况提升明显。 　　（五）善用业财融合促进经营全过程成本控制
　　在市场经济时代，业财融合是公立医院成本控制的方向，公立医院在公益性基础上也需要考虑盈利，所以在成本精细化管理中以医疗市场需求、患者医疗服务要求为倾向，将医院业务发展与财务管理进行有效融合是成本精细化管理的关键。让业务发展需求指导财务管理方向，以业财融合视角进行成本精细化管理规章制度、管理方式和管理流程的优化，强化成本管理的全面性和全过程性，实现成本管理各个具体环节的精细化管理，是公立医院进行成本精细化管理的思路要求重点。
　　（六）提高预算管理水平
　　预算管理作为医院成本管理的重要支撑，在对提高医院运行效率和控制成本方面有重要的作用，所以医院必须提高其预算管理水平。在预算编制方面：我国财政部门提出的预算编制方式对于医院而言有很好的借鉴价值，按照自下而上的顺序进行申报，交流磋商，调整汇报最终上交。医院应以财务部门为基础成本专门的预算部，预算部负责预算编制、执行和调整的整体管理工作。在每年的9-10月进行预算编制，为预算部门留置足够多的调查修改时间，并且与财务部门的年终决算工作也产生了时间差。详细编制步骤如下：首先医院财务部门以上年度的相关数据为依托，对不同科室以及全院的上年度费用进行计算，并明确其耗损情况，据此编制次年度成本计划。比如在2019年财务计划编制过程中，各部门应在2018年的9-10月编制财务计划，以2017-2018年的财务数据以及2017年的成本预算为依据。在具体的申报过程中，应将各相关数据一并提交给其他部门，用以回答他们关于预算的疑问。其后财务部门会就不同部门的财务计划进行归纳与调查，形成一手数据，待对其是否合理加以评价后交由预算部门进行进一步的研究分析。其次在关于一手数据的会议研究过程中，预算部门所得到的预算内容，并由各相关部门对其合理性以及合规性进行阐述，经商讨会明确预算项目金额，待全部商讨完成后将结果回传给财务部门，并据此调整初稿数据。然后是不同科室的反馈。重新修订预算初稿数据后，将对应的预算情况直接提交到医院的各个部门中，在编制计划的过程中需要研究不同部门所面临的问题。其后通过对比分析方式将财务部门回传之数据与初始数据进行研究分析，若差距较大应讨论重新申请。财务部门进行内容整体后进一步反馈给预算部门，预算部门会召开专项会议，最终明确结果。诚然，可能会在往返数次后得到最终结果，通过有效的沟通与分析，最终明确可操作性更强的预算指标。最后预算部门将最终讨论的成果形成报告并呈递给领導进行审批。其后将任务下达到各部门，对成本目标进行分解，并将其落实到医院的各个部门，当各部门明确具体的预算计划后，据此安排日后的工作。
　　五、结束语
　　总而言之，精细化、定量化、细微化是公立医院精细化成本管理的重要要求，通过优化财务管理手段和管理技术降低医院经营成本的投入，实现收益最大化与医疗服务质量高效化的平衡，是现代医院进行成本精细化管理的关键，需要医院管理层做出更多的努力和探索。
　　参考文献：
　　[1]郑琳莎.新形势下公立医院成本精细化管理探讨[J].中国卫生产业，2016，13 （17）：14-15.
　　[2]高婕.浅析公立医院成本精细化管理的难点和对策[J].财经界，2018 （22）：113-114.
　　[3]余人山.论公立医院成本精细化管理的政策和建议[J].东方企业文化，2015 （17）：68.
　　[4]仇媛媛.公立医院成本精细化管理初探[J].世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊），2015 （21）：199-199.
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