关于公立医院成本管理改进途径的若干思考
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摘要：随着国家医改不断深入，公立医院全面取消药品加成，部分地区已取消医用耗材加成;医疗服务市场多元化;医保支付方式改革;实施分级诊疗等因素的影响，必然要求医院强化成本管理意识，改进医院成本管理显得尤为迫切。
關键词：公立医院;成本管理;改进途径
一、改进公立医院成本管理的现实意义
当前，除中药饮片外，公立医院药品加成取消，部分地区已取消医用耗材加成，实行零差价计费。取消药品加成后，医院的补偿渠道仅剩医疗业务收费、政府补助两个主要渠道，政府要通过加大对公立医院的财政投入体现公立医院的公益性，必然要求提高财政资金的使用效益，加强医院自身成本管理的重要性就显得尤为突出。
同时，随着国家政策鼓励社会资本进入医疗服务行业，外资、民营等各类医院将越来越多地进入医疗服务市场，其高效的管理方式产生的效应将使公立医院面临更激烈的竞争。
基于以上背景，公立医院要保持可持续发展，就必须获得合理的收益，重视经营管理，树立成本管理观念，有效地利用医疗资源，提高运行效率，从而降低医院的运行成本。
二、公立医院成本管理存在的问题
（一）成本管理意识还比较淡薄
现阶段，我国的医疗服务市场中公立医院居于优势竞争地位，医疗服务价格标准由地方政府部门制定，因此，医院内部普遍还认为只要在安全医疗的基础上，多收病人便可增加收入，对医院成本管理还不够重视，导致成本核算是不完全的。
（二）成本管理组织体系不健全
成本管理制度主要包括成本核算、成本预测与计划、成本控制、成本分析与评价等。实际工作中，不少医院仅对成本核算的原则、成本项目等做了比较粗略的规定，没有就成本核算基础工作要求、成本核算组织体系等做出具体规定，成本对象及成本中心的划分也较粗糙，费用的归集与分配程序不明晰，没有制定医院的成本账表体系等。同时，医院成本管理工作缺乏反馈机制，医院进行成本管理需要认真执行物价政策，财务会计制度以及相关的法律法规，并对医院的经济运行状况及业务收支情况进行监督，针对发现的问题需要及时查清原因，然后制定相应改进措施。医院对成本管理工作中较少定期开展成本分析，对经济运行情况没有进行必要的定期评估，评估结果也做不到及时向医院领导和有关科室、部门反馈，没有建立起成本核算管理的考核与评估指标体系，并开展管理评价活动，定期分析医院成本控制、管理情况。
（三）成本核算形式还比较简单
根据不同的核算目的，医院成本对象一般可以划分为医院总成本、科室成本、作业成本、医疗服务项目成本、病种成本、门诊诊次成本、住院床日成本等不同的类型或层次。但医院目前的成本核算普遍还只是进行了医院总成本核算，对科室一级的成本核算尚不够深入不够细致，按作业、医疗项目级别的核算，或按医疗项目、按病种的核算，目前还存在不小的差距。医院当前还普遍存在错误的认识，认为成本核算就是财务部门通过医疗业务收入的归属确定科室的收支结余，按相应的比例计算各科室奖金数额，然后各科室再进行二次分配，把成本核算与奖金分配等同。
（四）资产管理粗放导致成本信息失真
1.固定资产重管理不到位
固定资产在医院资产总额中占有较大的比重，但由于种类繁多、存放地点分散、调整移动较频繁没有得到及时记录等原因，资产信息不及时更新，从而造成固定资产的账实不符。而固定资产折旧计提是根据账面信息计提归集到各使用科室，由于账面信息不能反映资产的实际信息，归集的科室折旧成本可靠性就比较差。
2.医用卫生材料管理不够精细
医院卫生材料的管理模式还普遍存在从库房出库后就直接计入科室成本，而实际上有大量的材料并非当月就使用完，期末仍有库存在临床科室，这部分材料很容易游离于账外，造成跑冒滴漏。材料物资的管理在使用科室，账务管理在财务、总务或设备科等行政科室，账、物的管理之间缺乏信息平台。各临床使用科室也没有建立相应台账，当月领用的各种材料无专人进行记录管理，没有记载当期实际耗用数量及期末的结存数量。因为没有科室真实的材料耗用记录，从而成本核算结果的真实性、准确性、合理性就大打折扣，不能为医院制定医用耗材消耗定额标准提供可靠的数据支持。
（五）数据采集困难导致成本核算粗放
成本核算的数据来源于医院工作的多个方面，除涉及医院各项收入和费用的统计，还涉及各科室人员构成、固定资产占用、工作量统计、科室建筑使用面积、作业时间、物料消耗等很多数据，数据的收集要做到全面、细致、准确，才有利于进行间接成本的分摊和计算。医院成本核算有赖于医院经济管理数据的准确性、完整性。然而，医院的信息系统普遍存在“数据孤岛”，存在数据不准确、不完整的问题，因而不能为成本管理提供可靠的依据。
三、医院成本管理改进的途径
（一）进一步增强医院进行成本管理的观念
不少医院的组织架构仍属于直线职能制，是专家管理医院的粗放型、经验型的经营模式。医院中高层领导、各科室主任多为临床业务出身，除忙于医院业务发展，还要负责其他的诸多事务，没有精力关注医院的经营管理，这就决定了医院内普遍存在着“重业务、轻管理”的现象。
国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见（国办发[2017]67号）中指出“公立医院作为预算单位，所有收支纳入部门预算统一管理，要强化成本核算与控制，逐步实行医院全成本核算。”因此，公立医院应在建立现代医院管理制度的过程中，通过不断的学习宣贯，借助预算控制、绩效考核等手段，有效提升全体干部职工成本管理意识，不能认为成本管理仅是财务部门的事，特别是随着近几年分级诊疗的实施，很多大医院门诊人次已出现大幅的下降，单纯地认为增加病人就能增加收入的想法正变得不切实际，只有充分发挥全体医院员工的主观能动性，才能有效做好成本管理工作。 （二）加强成本管理制度体系建设
医院成本管理工作涉及到医院工作的诸多方面，为了使成本管理工作能够顺利开展，必须有一套规章制度并宣贯到位，成本管理工作才能規范有序进行。此外，成本管理涉及医院工作的各个方面、涉及各科室各岗位的众多人员，成本管理制度必须尽可能地全面、细致，包括成本核算及成本管理的各项规章制度、管理过程中涉及到各具体环节的操作规范和各类标准等的建立和完善。
（三）提高资产精细化管理水平
1.建立健全固定资产基础管理记录
做好成本管理需要一定的条件和基础，否则成本管理就是空中楼阁。因此，医院应加强成本核算过程的各项基础工作，尤其应做好固定资产的各项基础管理工作，应确定固定资产的计价方法，建立固定资产的采购、验收、领退、转移、报废、清查盘点等制度并落到实处;建立大型设备的使用、设备维修等各项与成本核算有关的原始记录，明确使用及核算单位与成本项目编码等。
2.加强医用卫生材料的科学管理
针对医院医用卫生材料管理中存在的不足，必须建立实耗实销的管理模式。医用卫生材料具有临床使用量大、品种规格繁多、覆盖面广、采购频繁等特点。将实耗实销管理模式引入其管理中，才能使医院卫生材料管理真实反映期末实际库存数，实际消耗数和库存数账实相符，并可以随时查询实际消耗及库存情况，从而给编制采购计划、制定消耗定额等提供可信的数据，避免盲目采购、随意采购，更好地促进管理科学规范化，减少库存积压，使医院的卫生材料管理工作步入规范、有序的良性轨道，降低管理成本并提高成本核算的准确性。
（四）统筹规划信息化建设提高成本管理效率
1.科学合理梳理流程并信息化
医院的资产管理、从采购到付款的管理、库存管理等业务流程，很大程度上仍停留在手工阶段，管理效率不高。随着医疗业务的增长，产生的业务数据和信息量也日益庞大，由于医院医疗服务项目众多、成本对象层次多、医疗成本的影响因素比较复杂。因此，如果单纯依靠手工来进行成本管理，难度是可想而知的，必须依靠先进高效的计算机信息系统。
基于此，医院需要根据信息化管理的特点，对医院的业务流程进行改造，实现全流程的信息化管理。
2.统筹医院信息化建设实施系统集成
建立一个覆盖医院各方面工作的计算机信息系统，是保证医院成本核算具有完整、准确统计核算数据的基础。成本管理对医院信息系统的建设要求较高，要进行成本核算与成本控制，必须整合基于医院信息系统的门诊、住院、后勤、统计、财务会计、人力资源管理、资产管理、电子病历等各个系统的信息，使分散的信息逐步实现信息互联、数据共享，为成本管理提供充分可靠的信息支持。
四、结语
当前，公立医院改进成本管理正日益紧迫，医院成本管理应以建立现代医院管理制度为契机，不断提升全体干部职工的成本管理意识、建立健全的成本管理制度体系、提高资产管理的精细化水平、同时统筹规划信息化建设，只有这样，才能尽早实现建立现代医院管理制度的目标，为医院的健康发展保驾护航。
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