DRGs和中医的关系研究

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　　[摘要] 在全国继续深化医药卫生改革的背景下，国家正推动医保费用支付方式改革，并鼓励推行按疾病诊断相关组（DRGs）付费方式。DRGs通过对病种定额支付医保费用来推动医院提高效率、节约成本。深圳市在全国范围内率先取消中药饮片加成。在深圳市中医医院运营压力更大的基础上，该文以深圳市公立医院为例，对DRGs和中医的关系进行研究，认为当前的DRGs方案是基于西医诊疗模式，缺乏中医诊断标准和中医治疗方式补偿标准，影响了中医诊疗质量，因此应当将中医的特殊性纳入DRGs的方案中。
　　[关键词] DRGs;中医;深圳
　　[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）02（c）-0129-04
　　Research on the Relationship between DRGs and Traditional Chinese Medicine——Taking Shenzhen as an Example
　　WENG Yu-ming1， YE An-zhen1， XIE Dan-dan2， ZHU Zhi-min1
　　1.Shenzhen Chinese Medicine Hospital， Shenzhen， Guangdong Province， 518000 China; 2.The Fourth Clinical Medical College of Guangzhou University of Chinese Medicine， Shenzhen， Guangdong Province， 518000 China
　　[Abstract] In the context of continuing to deepen medical and health reforms across the country， the state is promoting reforms in the payment of health care costs and encouraging the introduction of payment-related diagnostics （DRGs） payment methods. DRGs promote hospitals to improve efficiency and save costs by paying medical insurance fees on a fixed scale. Shenzhen took the lead in canceling the bonus of Chinese herbal medicines in the country. Based on the operational pressure of Shenzhen Traditional Chinese Medicine Hospital， this paper takes Shenzhen public hospital as an example to study the relationship between DRGs and Chinese medicine. It believes that the current DRGs program is based on Western medicine diagnosis and treatment mode， lacking TCM diagnostic criteria and TCM treatment methods. Compensation standards have affected the quality of TCM diagnosis and treatment， so the particularity of TCM should be included in the DRGs program.
　　[Key words] DRGs; Chinese medicine; Shenzhen
　　 近年来，随着人民对高质量医疗水平的需求的日益增长，医疗费用也在快速上涨，“看病难、看病贵”正在成为社会的焦点问题。医疗费用的不合理增长，加重了人民群众的就医负担，加大了政府医保基金支出的压力，也使得医院形成了“以药养医”“大处方”“大检查”等现象，过度依赖药品和检查等收费项目，而忽视了医疗服务质量的提升。造成该问题的根源之一便是傳统的按服务项目收费方式。在这种方式下，医生可以根据提供的服务项目对病人收费，项目越多，收入越高，形成了医疗机构诱导需求、过度医疗的现象。为了控制医疗费用的不合理增长，有效减轻患者的负担，推动医疗服务水平和管理水平的发展，国家已经在2017年在全国范围内实行全面取消药品加成（不含中药饮片）的政策，同时进一步控制卫生材料的使用，现已初步取得积极成效。
　　 在全国实行全面取消药品加成取得突破后，为了继续深化医药卫生体制改革，更大程度减少患者的就医成本，同时对医疗机构的服务水平进行有效的评价，国家正继续推动“三医联动”改革中的核心部分—医保费用支付方式改革，强调建立以病种付费为主，按人头付费、按服务单元等复合型付费方式，逐步减少按项目付费方式。其中，在《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》中更是强调，鼓励推行按疾病诊断相关组（DRGs）付费方式。
　　1  DRGs概述
　　 DRGs（Diagnosis Related Groups）收付费方式，又称按疾病诊断相关分组收付费，简单来说，是综合考虑病例的疾病情况，例如疾病严重程度、治疗方法的复杂程度以及所产生的资源消耗，以及其个体特征，例如年龄、性别、住院天数等因素后，将病例分成若干个诊断组，其中将临床过程相近、时间消耗相似、费用消耗相似、的病例分到同一个组，然后以组为单位来制定医疗保险机构对医疗机构的付费标准的一种付费方式。 　　 DRGs 是目前世界公认的先进的医保支付方式之一。它的核心思想是：通过事前制定的疾病诊断分类标准来对医疗机构进行定额支付，医院取得的收入有限，为了避免亏损只能提高自身的管理水平来减少不必要的医疗支出，增强对费用的控制，减少患者不必要的药品和耗材等支出，因此患者就诊的成本也就有效降低。同时，将疾病相似、费用相似的病例分到同一个DRGs组中，从而让不同强度和复杂程度的医疗服务之间也能进行客观对比，有利于对不同的医疗机构的医疗质量进行科学的评估。
　　 深圳作为全国医疗改革的排头兵，在医疗服务收费以及医疗机构补偿上作出了许多具有前瞻性和示范性的举措，其中，比较深远的改革就是逐步推进DRGs收付费制度。深圳市于2016年开始逐步对DRGs进行研究分析，并在北京DRGs分组器的基础上逐渐建立起符合深圳实际情况的DRGs，于2017年在南山区人民医院等开始试点。
　　2  DRGs与中医的关系
　　 DRGs源自上世纪60年代的美国，并于1983年正式应用于“老年医疗保险”，随后便迅速被欧洲、澳洲等国家采用，现在世界范围内广泛应用。我国在上世纪80年代引入DRGs，在美国的AP-DRGs和澳大利亚的AR-DRGs版本上基于我国的基本国情进行适当改良，形成了CN-DRGs版本，然后尝试逐步投入到到实际医疗管理工作中。但是，虽然我国对引进的DRGs进行了适当改良，DRGs仍然以西医的诊疗方式为基础，在我国本土化过程中，与我国全球特有的中医诊疗方式的切合存在一定的困境。
　　 深圳市作为全国医疗改革的“排头兵”，早于2012年便全面取消了药品加成，更是全国第一个取消中药饮片加成的城市。这使得深圳市中医医院的收入减少，运营压力进一步增大，同时也为中医医院的管理带来了新的挑战。
　　 由于深圳市中医医院已经全面取消了药品加成，所以通过分析深圳市中医与DRGs的关系，特别是深圳市中医医院在药品零加成的基础上所使用的治疗方式与DRGs的关系，可以为深圳完善DRGs制度，继续推进DRGs试点以及其他尚未取消中药饮片加成的地区医院如何协调DRGs与中医的关系提供一定的参考价值。
　　 DRGs对中医的影响主要表现在以下几个方面：（1）DRGs缺乏中医诊断标准。当下，中医使用的分类病症与代码（TCD编码）为1995年的版本，而西医为2012的ICD-10版本，而两者疾病名称对照在1993年曾经进行校对后就再也未进行更新，中医信息过于滞后，难以根据中医诊断得出对应的西医诊断结果，西医诊断也仅仅原有已对照的部分可以得到中医诊断的内容。两者信息目前已缺乏吻合度，缺乏统一诊断标准。而我国的DRGs方案是以美国、澳大利亚的DRGs方案为蓝本设计的，分组标准同样也是以西医诊断（即ICD-10）为基础而编制，DRGs 编码也没有体现中医疾病的证型，缺乏了中医诊断的理论基础，也并未包含中医药治疗，没能合理反映出疾病治疗中中医药的投入使用情况和使用价值。中医诊断与西医诊断原本便存在差异，中医讲求的是“辩证论治”，西医讲究的是对症治疗，中医某个证型也对应西医多个诊断，西医诊断可对应中医数个证型，在两者诊断不统一、缺乏新的对应标准的情况下，部分中医治疗因没有对应的西医诊断而不能纳入到DRGs的病例组合指数（CMI）中，导致中医医院整体的治疗的补贴少于应有数额，造成中医治疗亏损;此外，在实际治疗中，中医对病人的诊断结果划归到DRGs组别中的时候取决于中医的主观判断，而如果对一个患者的中醫诊断能对应多个西医诊断，而不同的西医诊断能将患者归到不同的疾病分组中，由于不同的分组医院得到的医保付费是不同的，因此为了确保医疗效果，医生不可避免地将患者归类到病情更严重的诊断组，提高了患者的治疗费用，加大了患者的负担，使得患者更倾向于寻求西医治疗。长此以往，将会影响到中医药事业的改革和发展，甚至“促进”了中医“西医化”。
　　 （2）DRGs缺乏中医治疗方式的补偿标准。中西医的治疗方式存在差异，不同的治疗方式将导致所产生的治疗费用不同，随之为医院带来的运营成本也不同。DRGs方案根据疾病的情况来为患者的治疗方式定下了标准，高于标准的治疗方式使得医院产生亏损，这样有助于使得医院减少不必要的药品与耗材，降低了患者的治病费用，能为病人带来很大的便利，但是方案并未考虑不同的治疗方式下的标准。见表1。
　　 从数据可以看到，接受中医治疗的住院时间更长，药品费用更高，但是平均每出院者住院费用更低。这说明，与西医相比，中医治疗能有效降低患者的负担，医疗成本也更低廉，在DRGs定额付费同等条件下，中医治疗显著产生更多剩余收益，因此从收入的角度而言，DRGs有利于中医的发展。然而，中医治疗的疾病多数为慢性病，手术较综合医院少，因此虽然中医治疗费用更为低廉，但由于患者本身固有的治疗时间长于综合医院，中医诊疗容易造成医院的人力成本和运营成本更高于综合医院。以2016年深圳市属公立医院治疗循环系统疾病为例，中医医院的该病患者平均住院日为13.1 d，患者平均治疗费用为17 805.3元，而综合医院的患者平均住院日为10.2 d，平均治疗费用为26 591元，中医院付出的人力成本和时间成本更多，但实际上得到的回报更少。
　　 此外，DRGs基于西药的成本来定价，而中药的成本加上管理成本，使得中药的固有成本高于西药。如上述数据所示，中医治疗下人均药品费用为3 500.5元，而西医治疗下人均药品费用为2 828.62元，所以仅依据西药的成本来设计DRGs的方式是不足的。同时，深圳市已于2012年取消了含中药饮片在内的药品加成，中药的运营补贴取消后，扣除药品费用部分，中医医院剩余能够为医院创造价值的项目较综合医院较少，因此即使DRGs付费模式使得中医诊疗留存收益更多，但若未进行一定的调整以符合中医治疗的特殊性，在中医治疗收入和成本同步增长，中医留存收益却不足的情况下，中医发展仍进一步面临困境。 　　 （3）DRGs标准影响中医治疗质量。在DRGs中，住院患者所带来的收入已经固定，中医治疗多以慢性病为主，治疗时间与西医治疗相比较长，为医院带来的治疗成本就更高，中医治疗的利润空间与西医治疗相比相对较小，如果成本已接近收入，医院担心出现亏损，则有可能对患者采取一定措施，影响了中医的治疗质量。主要表现为以下几个方面：①如果住院患者已基本痊愈，为了减少住院患者带来的住院成本，医院便可能安排患者比预期提早出院。②如果住院患者尚未痊愈，而治疗的时间如果过长，便安排患者转到其他医院进行治疗或者安排患者反复出入院，以减少每次的住院天数。③由于DRGs为定额付费，成本的增加会减少医院的收益，因此为了节约成本，中医医院会不断减少药品、耗材的使用，或替换为更低价的药品、耗材。这样很好地避免了医生开“大处方”“贵处方”的现象。但是DRGs的标准也应当考虑中药诊疗的特殊性。在中医治疗过程中，与西药迅速见效不同，中药起效的时间较长，速度较慢，需要更长时间才能发挥作用。在DRGs的定额支付方式，中医诊疗采用中药来调理住院患者的慢性病时，将大大增加病人住院的时间，进而导致医院需要承担更多的人力成本等运营成本，但是DRGs付费制度下，医院的收入只与病种挂钩，所以成本的增加并不会得到更多的补贴，因此中医医院会逐步倾向于采用西药对患者进行治疗，而且西药的比例会越来越高，导致中医医院逐渐失去了本身的中医特色而进一步“西医化”。④收入不变时中医医院只能通过调整成本结构来降低成本。在保证药品、耗材等的质量不变的情况下，除了可能减少用药，医院也可能减少医务人员的收入，间接影响了医务人员的积极性，也影响了患者的就医体验。
　　 （4）影响中医创新。现有的DRGs版本强调成本核算，规定超出的费用医院自担，促使医院过于控制医疗成本，在日常治疗中倾向采用了更低价值的药品、耗材、设备检查等等，这样将导致高价值的医疗仪器设备、药品、耗材中失去了研发的意义，同时也降低了医疗技术创新的动力。
　　 （5）当下中医的信息化水平尚未能满足DRGs付费管理需求。DRGs作为国际上使用范围较广的医疗支付方法，依赖于医院本身各部门之间的信息化程度。DRGs制度需要采集大量完整准确的患者数据，包括个人信息、疾病信息、治疗信息、住院时间、费用等，如果信息不准确，例如错诊漏诊、编码错误率高等，都会使得DRGs实施起来难度大。但是现阶段医疗保险信息化和中医医院信息系统的标准化水平还不高，互联不互通，导致医疗保险机构得到的患者信息有滞后性，也未能反映中医医院的实际成本情况。
　　3  建议
　　 DRGs作为一个重要的医疗支付工具，将会在国内更大范围内得到应用，在对其进行补偿完善的过程中，需要更加契合中医发展。
　　 ①DRGs的成功实施，离不开疾病的标准化编码。目前DRGs只采用了西医诊断编码，所以，在设计具体的DRGs方案时，应组织中医药界的专家积极介入，更新现有的中医编码字典库，补充中医疾病的证型，统一中西医病名对照，使得中医和西医中对于同一疾病能在DRGs的编码库中产生一一对应关系。此外，当前我国的中医医院基本实行中西医综合治疗，仅仅采用西医诊断编码是不足的。与西医诊断已标准化不同，中医特色的辨证论治模式具有一定的模糊性和不确切性，目前难以建立起用于诊断的标准化体系，而像西医那样试图把中医诊疗规范化和标准化也不利于发挥中医辨证论治模式的优势，所以对于部分疾病，应当将中医的编码也纳入到DRGs的方案之中，从辨证论治的角度提出诊断措施和费用标准。
　　 ②在不断完善改进DRGs制度时，应考虑中医治疗的特点，在设计DRGs的标准时，应当建立中医治疗补偿机制，将使用中医药治疗的方式纳入DRGs的标准方案中，使得医生使用西医、中医、中西医结合的方式都能有相应的补贴標准。同时，由于中药更为廉价、自然，可以进一步规范中药使用规则，鼓励医生使用中药进行治疗，推动中医药的发展。
　　 此外，在原有政策下西药与中成药加成15%，中药饮片加成25%，在全国范围内主要取消西药与中成药的加成，而在深圳，加成比例较大的中药饮片也取消了加成，这就造成了中医医院以及各公立医院的减收进一步增加，运营压力也随之增大。根据十九大报告和新颁布的《中医药法》的要求，为了更好地传承和发展中医药事业，落实对中医医院（含民族医院）的投入倾斜政策，而DRGs主要作为政府对医疗机构的支付工具，可以在支付标准上将中药尤其是中成药纳入DRGs付费中，提高使用中药的支付比例，充分发挥中医药特色优势，以更好地体现出对中医的扶持政策，促进中医药事业的发展。
　　 ③对于使用DRGs进行医疗支付的同时，进一步扩展DRGs在医疗服务绩效评价中的应用，将同一医疗机构的同一病种组合内的病例，以及多个医疗机构的同一病种的病例进行比较和分析，评估出患者的治疗水平和治愈质量，根据结果来调整医疗支付标准。同时，将治疗效率指标更加细化，将治疗的费用和使用时间综合考虑，形成不同的搭配组合，使得医生考虑治疗方案时并不一味考虑成本，同时也能够考虑治疗效率，创新治疗方式。
　　 ④DRGs是基于数据进行工作的，在大力推行DRGs制度前，应进一步加强中医医院的信息化假设，保证中医病案数据的质量和标准化。
　　[参考文献]
　　[1]  盛春蕊，谢淑芸，侯春超，等.中医医院在实施临床路径及DRGs中出现问题的探讨[J].中医药管理杂志，2016，12（24）：1-2.
　　[2]  田峰，谢雁鸣.中医医疗机构实施DRGs付费制初探[J].中国护理管理，2009（13）：16-18.
　　[3]  谢其鑫，刘畅鑫，丁方然，等.国外DRGs的发展概述及我国中医临床应用浅析[J].世界中西医综合杂志，2016（11）：729-736.
　　[4]  穆芳洁，谢春娥，张丽.疾病诊断编码对实施DRGs-PPS的影响[J].中医药管理杂志，2015，11（23）：8-10.
　　[5]  谢俊明，章琦琴，等.中医药服务医保支付方式及标准的思考[J].中国医疗保险，2017，7（7）：51-53.
　　[6]  肖祖林，彭立生，任真，等.基于慢性乙型肝炎的中成药应用现状探讨DRGs付费制度下中成药存在的问题及对策[J].中国医药指南，2018（19）：14-16.
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