基本药物招标尴尬
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作者: 翁仕友 王晨
中国究竟需要以什么样的原则和思路推进新医改？这个看似答案明确的问题，在具体改革进程中，却不时面目模糊。
以新医改五项重点改革之一的基本药物（下称基药）制度为例，从2009年开始在全国基层医疗服务机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）推行至今，的确有一定效果。比如，各省实行了基本药物制度试点，政府办基层医疗卫生机构基本药物制度覆盖率平均达50％，其中北京、安徽、天津、宁夏实行了全覆盖。
基本药物实施将满三年，虽经行政有形之手强力介入，但招标采购、零差率销售等环节问题依然渐次暴露，统一定价面临诸多困难，亦带来新的麻烦。业界对于如何完善基药制度看法不一，但都认为采取类似国家统一定价等行政色彩更浓的方式，绝对不是最佳解决问题的办法，而注定会造成新的扭曲。
为今之计，应强化“补需方”医保改革路径，提高医疗机构及其医生通过提高患者满意度来争取更多患者以获得更多医保支付的积极性，并进一步提高医保的打包付费能力，从而进一步强化医疗机构规范治疗行为、合理控制医疗费用的积极性。
如此，药品将成为医疗机构的成本投入而不是利润来源，药品加成自然消除，零差价自然形成，而统一招标，统一定价，层层监督，“补丁”迭出等种种费时费力之举，在更具前瞻性的思路指引下，自无强行推出之必要。
――编者
施行近三年的基本药物制度改革，仍在艰难徘徊，最大困难还是药品如何统一定价。
8月11日至12日，国家发改委药品价格评审中心在北京召开了西药和中药基本药物（下称基药）统一定价座谈会。来自全国各地的25家中西药生产企业代表和国家发改委价格司官员参加了这次会议。
此前，国家发改委曾就基药国家统一定价向业界征求意见。据悉，这份征求意见稿核心内容包括分批确立统一定价品种、合理确立统一价格水平、规范基本药物价格行为等。
国家发改委的初步想法是，按照循序渐进、分期分批的原则，逐步实行国家统一定价，品种选择原则上是基本药物中的独家品种以及经多次招标采购价格已基本稳定且供应充足的品种。据悉，首批圈定了41个品种。
药品定价分为政府定价和市场定价，在最初的新医改方案草案中，有关部门曾设想把307种基本药物全部纳入政府统一定价范围，在遭遇众多人的反对后进行了调整，即国家制定基本药物零售指导价，在指导价格内，由省级人民政府根据招标情况确定本地区的统一采购价格。
对于基本药物实施国家统一定价，依据2010年底发布的“56号文”，这份指导意见提出，“探索实行国家统一定价”。
而在2011年2月发布的“医改五项重点改革2011年度主要工作安排”中，这一点被再次予以明确。国家发改委药品价格评审中心具体牵头负责此项工作。
8月15日，基本药物统一定价座谈会召开后第三天，国家发改委药品价格评审中心向外界发出一份200余字的简要通报。据通报介绍，与会企业代表介绍了基药的生产、销售、招投标及成本价格等情况，并就基药统一价格的制定以及相关配套政策等问题提出意见和建议。
《财经》记者获悉，目前确立了实行基药国家统一定价的原则和方向，但具体到品种的选择标准、利润空间如何确立，以及统一定价后是否实行定点生产、统一配送，尚未有明确说法，具体政策尚在酝酿。
目前基本药物招标普遍实行“双信封”制度，即经济技术标和商务标分开评审，两个“信封”同时投标，只有满足技术标要求的企业才能进入商务标评审。在此模式下，容易出现一些规模小的药企低价入围，而一些大型药企因不愿降价而出局。
由于部分品种中标价远远低于实际成本，导致出现所谓的“药价虚低”。一些行业协会和企业人士担忧，低价中标的药厂可能会在原材料上以次充好或偷工减料，影响药品安全性和老百姓的用药安全。最早实施“双信封”制度的安徽省，广受非议，改革“安徽模式”的呼声不绝于耳。
旨在修补这一制度缺陷，正是实行国家统一定价政策出台的背景和初衷。
“安徽模式”难以为继
2010年9月1日，安徽省在国家医改办授意下先行探索，率先实施以省为单位的基本药物招标采购。当时天价芦笋片事件被曝光，在此背景下诞生的“安徽模式”在解决“药价虚高”上用力较猛，但是招标结果公布后不久，旋即陷入“药价虚低”指责的泥潭。
安徽芜湖某位药企负责人在接受采访时说，“安徽模式”实质上就是低价原则。
他举例说，华北药业产的青霉素在临床上质量上乘，这是业界公认的，这也是以前配送商配送最多的品种，但在此次招标中由于竞标价为0.32元（80万单位），较山东瑞阳的同规格青霉素贵了0.04元，因此未能中标。这位负责人称，中标的青霉素很多医院都没听说过，也没用过。
“仅仅因为造价便宜而中标，这不得不说是招标采购制度的缺陷。”这位负责人说。
中国医药协会相关人士指出：“按照安徽省的中标价格，其中一些中成药的约20种产品，甚至低于原材料价格。同样的情况在西药中也出现，以头孢曲松钠为例，有一规格产品的中标价为1.25元，国内前四家最大的医药企业都未能中标，而这四家企业还是头孢菌素原材料供给者，同样规格的原料成本已经达到1.5元。”
和低价原则一样，安徽模式另一个核心内容――量价挂钩也饱受争议。
“量价挂钩”指的是在招标前公布投标药品的采购数量，生产企业可以按照数量进行成本核算、报价，此举意在通过市场份额换取药品价格的降低。不过，在实际运作中，往往存在量价背离的现象。
“安徽省招标办承诺，如果我以1.5元（价格）中标，即给我们一年3亿支的市场份额，我们咬牙签了。但第一个月的订单才100万支，3亿支的市场份额根本无法保证，成本根本降不下来。”山东一家药品生产企业负责人说。
2010年安徽省基本药物招标中，该企业有多个品种中标，其主打产品之一的青霉素以极低价格入围。但很快发现原本承诺的量未能兑现，因此拒绝供货。在相关部门前去调查时，该企业负责人作出上述解释。
在量价挂钩的诱惑下，一些药企曾希望以量取胜，薄利多销，因此以低价甚至低于成本价投标。不过在临床上，医生习惯于、也有动力去用价格更高的同类药，这导致低价药采购量很小。
一份来自浙江省医药行业协会的调研报告，直指量价挂钩之弊。
该报告认为，量价结合在实际执行中形同虚设，省招标办在企业投标前公布每个品规的参考采购量，根据公布的采购量与中标价进行测算，其承诺的采购总额高达388亿元，而从2010年9月20日到2011年4月1日的190天实际采购额仅4.45亿元，完成参考采购额的1.14％。
《财经》记者在安徽淮北市、宣城市等地调查，也证实了量价无法挂钩的判断。
宣城市一位官员介绍，过去有“以药养医”的动力，现在取消这种机制后，卖药的动力没有以往那么强，同时受到药品品种限制，实际销售量跟医改之前统计的量不太吻合。但是在量价挂钩谈判时，依据的是医改前的销售量，所以出现难以兑现情况。
这导致部分品种的药品断供，或未能及时配送，在省级招标平台上，很多厂家虽然有着100％的配送率，但是从销售终端乡镇卫生院了解到，反映实际送达的入库率并不高。
中国社科院经济所研究员朱恒鹏告诉《财经》记者，基本药物制度刚刚实行，一些不懂得游戏规则的人认为低价中标拿下市场，事实上低价中标根本拿不下这个市场。在朱恒鹏看来，“药价虚低”仅是过渡现象，今后招标的价格只会越招越高。
一般而言，医疗机构的采购量越大，供应商的平均成本越低，问题是省级集中招标只能确定中标价格，却不能确定一个省份的采购量，在无法判断销售量的情况下，制药企业只能保守地报出较高的竞标价格，防止陷于中标价偏低而采购量很小情况出现。
同时，二次议价、返点现象依然潜行，这也会推高药价。业内人士介绍说，安徽省采取“一品三剂型两规格”和“单一货源承诺”制度的初衷是为了提倡合理用药和遏制药品购销活动中的二次议价等不正之风，尽管起到了一定作用，但是在“以药补医”的体制下，难以得到根本性改观。
上述业内人士举例说，同品种最多有六个规格，加之同类品种之间的替代竞争，二次议价现象依然存在，尤其是对一些独家产品、附加值高、毛利率高的产品显得更为突出，其表现形式是返点返利、现金回扣、采购点单费等。
朱恒鹏悲观地认为，最迟到2011年底就能证明“安徽模式”是难以为继的。
从“天花板价”到“地板价”
政府制定药品零售指导价，这是此前使用多年的药品定价方式，由于招标价不能超过这个最高上限的标准，因此被人称为“天花板价”。这一定价机制，主要目的是防止出现“药价虚高”。
及至安徽省出现“药价虚低”现象后，有业内人士向价格管理部门建议设立“地板价”，即通过政府统一定价，划定药品招标价格的下限，招标时价格降到下限后，就不再比拼价格。对基药实行统一定价，由此应运而生。
从“天花板价”到“地板价”，定价机制发生变化，掌握定价权的部门也发生了微妙变化。
在“天花板价”下，零售指导价虽然由国家发改委制定，但真正左右销售价的是省级招标部门，而在“地板价”下，则又回到了国家发改委。
对于有望于今年底实施的基药国家统一定价，国内制药企业看法不一。
大型药企对于现行“双信封”招标模式质疑较多，认为这导致“药价虚低”，影响用药安全，也不利于医药行业健康发展，因此呼吁提高技术标的门槛。
小型药企则恰恰相反，它们以低价入围，意在扩大覆盖面，占领基层医疗市场。而一旦实行国家统一定价，它们将丧失价格优势，由于在技术标上并没有劣势，最终会痛失阵地。
国药集团一位不愿具名研究人员介绍说，国内大的制药企业倾向于实行统一定价。在现行的基药招标采购模式下，国内大型制药企业出于份额更大的非基本药物市场考虑，大多不愿降价，最终被迫退出基层医疗市场。
在哈尔滨珍宝岛医药贸易有限公司执行总经理余波看来，大企业的诉求和小企业的诉求不一样，企业都在做不同的选择，不同企业也有着不同的生存法则。
对于药品价格与药品质量关系，余波认为要辩证看待，一般而言，大企业的药品质量更有保障些，但就某个品种来说，不是大企业的药品质量就一定比小企业好。
业内人士预计，一旦实行国家统一定价，意味着基药招标“只招质量和服务，不招价格”，现行招标体系重要性大大降低，甚至会沦为可有可无。
九州通医药集团业务总裁耿鸿武认为，通过统一定价，对于缓解各地招标中可能出现的“低于合理成本价格中标”乱象起到一定抑制作用，但并不能解决基药质量保证的根本问题。
早在2008年新医改方案征求意见稿中，也曾提出实行国家统一定价，但遭到了市场派专家的强烈反对，认为统一定价、定点生产、统一配送是典型的“统购统销”模式，已被历史证明是行不通的。
在正式公布的新医改方案中，这些反对者的建议被采纳，方案删除了“定点生产”内容，放弃了“统一定价”思路，在表述上修改为“国家制定基本药物零售指导价格，在指导价格内，由省级人民政府根据招标情况确定本地区的统一采购价格”。
但三年后，这一思路被重拾起来。在统一定价座谈会召开前，国家发改委进行了多轮生产成本调查，意在摸清药品真实成本价，但是这并不能打消业界对政府部门“定不准价格”的担忧。
在业内人士看来，“定不准”原因有三：
其一，产品原料随行就市，不同季节会有不同涨跌，往往难以准确掌握价格变化并及时反映到国家定价中。
其二，各地经济发展不平衡，劳动力价格也不相同，如何计算社会平均劳动成本，兼顾地区差异是个难题。
其三，企业合理利润，政府部门如何确定，弹性较大。
其四，如何杜绝企业公关和“领导打招呼、批条子”等干预行为。
这些因素都会导致价格部门难以准确定价，国家统一定价的准确性、合理性历来备受争议。更为让人担忧的是，在严格的价格管制下，价格反映并调节市场供求的机制将失灵。
上述国药集团研究人员称，政府此举是“病急乱投医”。严格的价格管制不能解决药品“虚高”“虚低”问题，反而会使得基药招标采购体系形同虚设。目前不应对招标采购“安徽模式”全盘否定，进行改良、调整，完善药品质量评价体系或许更为合适。
地方纠偏
对高度竞争品种设立“地板价”，意在弥补“安徽模式”的缺陷，但是能否奏效，有待进一步检验。
在国家层面配套政策尚未出台前，一些地方开始探索有异于安徽的操作方式，避免“安徽模式”的弊端。
针对安徽模式出现的超低价中标问题，上海市采取了非基药招标采购的思路。
该市放弃了“安徽模式”中先评技术标、再评商务标的做法，转而采取综合评议法，把技术标成绩带入商务标，这有利于大药企、外资药企的进入，因为可以通过技术标的优势弥补价格上的劣势。
上海对基本药物实施质量分层，包括专利、原研、单独定价、优质优价和GMP标准。同时不再强调实施量价挂钩、单一货源承诺。
该市的基药实施方案对国家基药招标采购的“56号文”只字未提，含蓄地否定了安徽乃至国家的基药招标方式。
“整体来说，上海做法比安徽做法理性，安徽过于在价格上较真了，所以一些企业为了中标被迫做了一些不好的事情，导致药价虚低。”余波对《财经》记者说。
在余波看来，安徽基药招标的总体方向没有问题，但需要制定一些补丁性政策――比如已经接近成本的高竞争品种，发改委要加一个成本评价因素，对于接近成本的药品就不要在价格上比拼。同时为了确保竞争，可以多放几家药企进入，而不是独家垄断，最后的选择权交给医疗机构。
耿鸿武认为，当务之急，是通过建立国家宏观调控和市场化相结合的机制，解决基本药物价格和集中采购中的一系列问题。
业内人士普遍认为，重要的是建立一套基本药物的运营机制，而不是对部分产品统一定价解决单一价格的虚高或虚低。
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