实习生行医

来源:用户上传      作者: 张有义

　　一起三年多前的医疗死亡案例,如何在当下演化成一场有关“实习生行医”的震荡
　　
　　
　　一个简单基本的事实展现在人们面前:央视报道和死者熊卓为家属认为,于峥嵘等人未取得医师执业资格,所以属于“非法行医”,因为这违反了执业医师法。
　　
　　但卫生部和北大医院批评央视报道不实,因为根据卫生部和教育部规定,医学实习生和试用期医学毕业生可以依规行医,只是无权单独在医疗文件上签字。
　　
　　而北京市卫生监督所认为,于峥嵘三人的行为违法,是因为他们已越权签字。
　　
　　――编者
　　
　　11月16日,大雪后的北京,天气阴冷。寒风中,北京市西城区西什库大街8号门口,北京大学第一医院(下称北大医院)的保安,正指挥着排起长队的车辆。
　　
　　大门内外,人群川流不息,来自全国各地的患者和北大医院的医生护士们匆匆进出。门诊大厅内,依旧拥挤而喧哗。挂号处和缴费窗口处也是熙熙攘攘。
　　
　　一切如故。
　　
　　但从11月上旬开始,北大医院的医生和患者之间,忽然多了一道询问程序。“你有医师资格吗?”或者,“你是正式医生吗?”一些患者在面对年轻医生时,会忍不住先瞟一眼他们,然后似乎不经意地问上一两句,而年轻的医生们,往往也会配合地点头确认。
　　
　　北大医院管理办公室的史楠告诉《财经》,现在只要有实习生出现在病房门口,就会招来患者的指责。
　　
　　这期间,北大医院住院部的一位医师去苏州参会,乘坐出租车时,苏州司机与其闲聊,当得知是在北大医院工作时,苏州司机说了一句:“哦,就是那所‘黑心医院’啊!”
　　
　　这是北大医院的一个艰难时期。这所起源于1912年,正式创建于1915年的现代医院,是中国医学领域的一个重镇,它是融医疗、教学、科研、预防为一体的大型综合性医院,是国内首批建立的临床医学院,也是国家卫生部、世界卫生组织(WHO)审定的三级甲等医院和爱婴医院。
　　
　　但一切从今年11月3日开始裂变:中央电视台“经济半小时”节目披露了一起三年多以前的死亡案例:北大医院知名医学女教授熊卓为,2006年1月23日患病期间入住该院,但没有正式行医资格的实习生参与治疗,且可能存在明显治疗过失,女教授死于该院。随后,全国各大媒体关注此案例,报道铺天盖地,北大医院成为众矢之的。
　　
　　在很多医院,尤其像北大医院这样的附属教学医院,每年都会有大量的各级医学实习生参与到医疗实践中。以八年的本博连读生为例,学生在结束四年的基础医学学习后,第五年就要到医院做“见习医师”,从第六年开始,他们进入实习期,称为“实习医师”,当然也要在医疗一线实习。而真正要想成为“医师”,则必须同时具备三个条件:一、毕业;二、受聘到医院;三、取得医师资格并取得医师执业资格。
　　
　　真正让这旧案例成为舆论焦点的原因,是央视在报道中试图说明:不仅仅是北大医院存在实习生“非法行医”,这有可能是多年来存在于医学院和医院之间的惯例,尤其是近年来医疗压力增加,更多实习生事实上在医院超越约定的权限,行医生之权。
　　
　　这显然是一个更难证实的事实,因为大量的调查和确认,并非媒体可以独立完成。央视在其后几天发表声明就此解释称,“我们最关注的并不是个人与医院之间发生的医患纠纷,而是试图站在更多数人的立场上,来了解我们看病的状况:为我们看病的有多少是学生‘医师’,有多少是在无照行医……”
　　
　　这自然引发了更大的争议与关注,北大医院对此反应颇为激烈。11月16日,打开该院官方网站,首页上一幅深蓝色背景的飘窗,从上至下,从左至右,格外显眼。飘窗上的主图是一台摄像机,摄像机图案被盖上了一个黑色的禁行符号,文字处理得也很醒目:“强烈谴责央视记者对我院的失实报道。”“北大医院是中国人民的医院!”
　　
　　此前,卫生部新闻发言人毛群安11月10日面对记者提问时表态称:“卫生部和教育部都有明确的规定……‘医学生在临床带教教师的监督指导下,可以接触观察患者、询问患者病史、检查患者体征、查阅患者有关资料、参与分析讨论患者病情,书写病历及住院患者病程记录,填写各类的检查和处置单、医嘱和处方,对患者实施有关的诊疗操作、参加有关的手术’;包括对‘试用期的医学毕业生在指导医师的监督、指导下可以为患者提供相应的临床诊疗服务’等等。”
　　
　　但不可否认的一个规定是,实习生参与的所有医疗活动,都必须有指导老师的签字和同意。
　　
　　不仅当事各方、媒体和主管机关,很多医务和法务工作者、医学和法学专家,先后参与对此事的争论,11月18日《财经》特约撰稿人在百度上搜索,该事件仍有超过100万条的新闻和跟帖。各种提醒与建议,声讨与辩驳,甚至谩骂之声不绝于耳,医院和卫生部门都处于风暴中。
　　
　　为什么,一起三年多前的医疗死亡案例,在当下演化成一场有关“实习生行医”的震荡?
　　
　　风口
　　
　　2006年1月23日中午,北大医院研究员熊卓为进入北大医院。这次,她不是为了工作,而是为了看病。
　　
　　熊卓为丈夫王建国今年11月17日接受《财经》采访时说,那天他太太穿着红色呢子大衣,和学生、同事十几个人一起走进医院。
　　
　　但在这一点上,王建国的叙述与北大医院发生了分歧。北大医院声称,那天,熊教授是坐着轮椅,被亲友同事和学生们推进医院的。
　　
　　或许争论熊教授如何进院已无更大意义,有一点可以肯定的是,七天之后,熊教授没能再活着离开她工作了多年的北大医院。
　　
　　熊卓为出生在一个医学世家,其父熊旭林是著名泌尿科专家,其母管慧英是著名儿科专家。武汉同济医科大学毕业后,熊卓为先后到澳大利亚和新加坡进修,然后又先后在两国从事医学研究工作。2004年3月回国,受聘于北大医院心血管研究所。
　　
　　在熊卓为去世后,悼词中说:“(她)一生追求事业,工作勤奋,治学严谨,在脂蛋白、心血管和营养学等领域有很深的造诣……凡是与她共事和交往过的人都会尊重她,把她当成良师益友。”
　　
　　中国知识分子的事业成就,往往与辛勤工作分不开,而辛勤工作又往往以健康为代价,即使是医学教授,也难免这一中国式定律。因为多年来投入地工作,长期伏案研究,熊卓为的脊柱逐步受损。当时一说认为,熊卓为“腰腿痛十天,加重八天”;一说认为熊卓为并无“加重八天”的情况。
　　
　　但《财经》了解到的无争议事实是,为了继续自己下一步的研究工作,她和丈夫商量后,主动到北大医院接受治疗。入院后的诊断为:腰4峡部裂伴Ⅰ度滑脱。
　　
　　《财经》先后查阅了熊卓为病例中百余份材料,其中有病程记录、护理记录、住院日志和各类医嘱等,发现一个后来引起巨大争议的关键事实:三位当时在班的医学实习生:于峥嵘、段鸿洲和肖建涛,先后共签字近百处。
　　
　　最早出现于峥嵘名字的,是一份《输血治疗知情同意书》,时间为熊卓为住院当天,即2006年1月23日,实习生于峥嵘签名处的职务为“洽谈输血治疗医师”。
　　
　　同样在当天的一份《病历记录》中,题目是“首次住院病程”,其中“预计住院时间”的小标题下,签有实习生段鸿洲的名字,同时还有一位刘姓人士难以辨别的签字,在刘某前面特别注明了“主治医师”。
　　
　　在另一份“主任查房”的小标题下,签有段鸿洲的名字,同时也有主治医师刘某的签字;而在“术前小结”的小标题下,只有实习生段鸿洲一人签名。上述三份签名均无职务显示。

　　
　　后面的事实,则早已为多数人共知:
　　
　　1月24日,北大医院为熊卓为进行了相关手术。
　　
　　1月25日,在一份术后病情记录中,实习生段鸿洲再次一人签名。
　　
　　1月25日至31日的“长期医嘱”文件中,在“医生签字”栏下,实习生于峥嵘个人签名31次,段鸿洲个人签名11次。另一份“长期医嘱”中,于峥嵘合计个人签名13次,段鸿洲合计个人签名应为25次。
　　
　　据王建国介绍,这期间对于有无必要进行这项手术,医患双方也各执一词。直至2009年4月,法大法庭科学技术鉴定研究所鉴定意见认为:“对于成人峡部裂性脊柱滑脱轻度滑脱(Ⅰ、Ⅱ度)的患者,大多可保守治疗……现有资料未见保守治疗的客观证据,亦无详细手术治疗的必要性论证……手术治疗的选择表现为仓促和过度积极。”
　　
　　之后的结论,并不能改变之前的行为,手术毕竟做了。但熊卓为的术后症状,王建国和院方的说法也不一致。患方认为,患者在术后第二天就出现了小腿不适的症状,但未引起重视。而院方则认为,“术后症状缓解,未诉不适。”
　　
　　但《财经》调查得知的一个事实是,术后第六天,即2006年1月30日,熊卓为下地行走时,突感头晕、恶心呕吐,以及呼吸困难、烦躁、血压测不出。1月31日凌晨,熊卓为教授因抢救无效死亡,原因是:急性肺栓塞。
　　
　　针对死亡原因,法大法庭科学技术鉴定研究所认为,因为熊卓为术前就有高血压、糖尿病、高血脂病史,“围手术期停用了阿司匹林”,这些均是深静脉血栓形成的高发因素,且术后卧床未使用抗凝药,所以,“医院应该预见到深静脉血栓的形成”,但医院“未及时采取综合预防和有效治疗措施”,最终导致病情恶化。再加上抢救过程中出现心脏和肝脏的破裂,北大医院“存在的医疗过失导致熊卓为死亡,两者之间存在因果关系”。
　　
　　在熊卓为教授死亡之前的24小时内:
　　
　　1月30日,于峥嵘签署了一份《临床检验申请单》,职务为“医师”。
　　
　　1月31日,熊卓为死亡后的病历资料中,于峥嵘的个人签名再次出现。
　　
　　《财经》调查时注意到,在一份查无日期的“医嘱单”中,于峥嵘在“医生签字”一栏下的笔体有四五种之多,甚至在“护士”签字一栏中,也多次出现于峥嵘的名字。
　　
　　肖建涛出现在2006年1月31日的一份《手术记录》中,在他名字后面的括号内标注了“代”字,但未能表明代谁所签。而据医学界人士介绍,一般的代签,都应签署所代之人的名字,再在后面签署代签人名字,并标明“代”字。 王建国认为,这份记录当时是涉及熊卓为手术的关键内容,手术医师一栏里,除了李岩(医生)的签名外,还有肖建涛和于峥嵘两人的签名。
　　
　　一份只标明年月,未标明具体日期的《术前谈话记录》中,患者一栏的签字者是王建国,内容是“祛除栓塞,挽救生命,维持生命征”。负责医师一栏中的签字是肖建涛,没有出现“代”字。
　　
　　另一份《手术前讨论记录表》中,根据其格式化样本,没有任何医师签字的空档,业务时间填写空档,只有“填写者签字”的标注,签名是段鸿洲。
　　
　　1月31日的《死亡总结》,填写者为段鸿洲。2月1日的《死亡志》由于峥嵘填写。熊卓为的编号为0002042的《北京外来人口死亡医学证明书》上,“医师签字”一栏的签名只有于峥嵘。
　　
　　此外,《财经》调查发现,在这些医疗文件的签字栏中,对于职务的标注,多为“医师”“检查医师”“负责医师”等等,并未有“实习医师”签注。
　　
　　三年后,2009年7月,法院一审判决,北大医院存在医疗过失,含精神抚慰金在内,共计应赔偿熊卓为家属75万余元。
　　
　　原被告双方均提起了上诉。除赔偿金等问题外,熊卓为家属上诉的一个重要理由是,北大医院存在“非法行医”。
　　
　　也正是这一争议,将三位当时的“医学实习生”,以及北大医院本身,推向了风口浪尖。
　　
　　目前,该案正在二审期间,法院的终审将如何定性,还存在不确定性,本刊将继续予以关注。
　　
　　
　　
　　历练
　　
　　经多方联系,北大医院未能安排于峥嵘等人接受《财经》采访,原因是,“他们都很累!”
　　
　　在今年11月3日央视报道北大医院事件后,北大医院召开了一次新闻发布会。据参加会议的记者和院方人士多方印证得知,于峥嵘哭了。
　　
　　和于峥嵘是校友的王晓(化名),向来性格开朗,但看完新闻发布会,心情十分黯淡。王晓说,只有他们这些医学生才会明白,于峥嵘为什么会哭。“其实,从一个入学的医科学生到一个成熟医生,其中付出的辛苦和辛酸,常人不知啊。这个职业确实像‘戴着镣铐的舞蹈’”。
　　
　　11月15日晚,在北京市海淀区学院路38号,北京大学医学部,王晓接受《财经》采访时,接到了母亲打来的电话。一开始还平静,一会儿,王晓独自起身走到宿舍外阳台上,15分钟后回来,眼角有泪痕。
　　
　　目前,王晓在读北大医学部临床医学,八年本博连读,今年是第六年。
　　
　　2004年,王晓以优异成绩考入北大,并选择了自己向往的医学专业。从入学之初的欣喜到现在,王晓说,自己仍在现实与憧憬中无数次地挣扎。
　　
　　五年多来,以最节省的标准计算,父母总共为她花去了10万余元,包括学费、住宿费和生活费。这让本不富裕的家庭变得更为拮据,父母每天奔忙,就是为了她的学业。
　　
　　前四年,在校本部的基础学习,主要以理科为主,包括生化、高等数学等,也有基础医学的一些知识,诸如解剖、病理、生理、胚胎等,总共加起来是40多门的课程。
　　
　　那时,王晓觉得很有意思,在显微镜下观察组织切片,在标本室中认识人体的解剖结构,用实验室的刀剪、镊子思考生命的奥妙,在试管试剂里寻找自然的神奇……
　　
　　有一年春节放假回老家,父亲问王晓都学了些什么,王晓突然不知道该如何回答,就很省事地说:“也就知道了人身上都长着什么。”王晓说,父亲看上去有些失落。
　　
　　第五年,王晓进入见习期。“见习”二字,顾名思义,就是只有看的份儿。接触的所谓患者其实就是同学们自己模拟,根本不可能直接与患者对话。根据规定,负责指导他们的是医院的住院医师。学习的主要内容是,学着写病历,并弄明白书写病历的程序,还有就是问病史、体格检查、写见习日志,以及回答住院医师的提问等等。
　　
　　王晓打听了一下,在第六年的实习期,她们首先要学习“桥梁课”,也就是从理论到实践的衔接课程。她们还将学会全身体格检查、病态体征检查、修改大病历,也可能有机会接触手术操作。
　　
　　一位师兄告诉她,其实所谓接触手术,就是让你看看那场景,帮主治医师递递工具,遇到好的老师,兴许让学生在缝合时,帮着“拉拉线,提提钩”。但在实习阶段,会参加手术的讨论,并要书写查房病例报告等。
　　
　　针对这样的培养内容,一位熟悉国外医学教育的人士介绍,在美国,医学院的学生实习,是安排在毕业之后,直接进入住院医师的培养。
　　
　　在中国香港也有学制内的实习,但与病人基本不接触。根据调查,中国内地的医学实习医生平时需要完成的工作包括:病历记录,占到总权重60%;查房等基础工作,占权重的20%;辅助手术,占权重的20%。这其中包括简单的检查项目,如腰椎穿刺和检查项目开单。而中国香港医学生的实习项目则要轻松得多。他们更多只是在一旁观察,并不直接接触病人,除了简单的查房外,更多的时间在进行学习和讨论,针对已经见过的疑难病例,分组学习、查资料,最后得出自己的结论,但仅供学习参考,而不会真的用于医疗实践。

　　
　　王晓听一位老师讲,在去年之前,实习医师可能有更多机会接触患者。但是2009年“国家就管得很严了”。
　　
　　王晓所说“管得严”,是指今年1月1日起实施的《医学教育临床实践管理暂行规定》。该规定明确指出,在安排和指导医学生参与临床实践之前,带教教师和指导医师应尽到告知义务,并得到相关患者的同意。
　　
　　“有哪位患者会自愿让我们这些实习生摆弄啊?”王晓还听说,社会上有一些“职业病人”,学称“专业化模拟病人”。他们能惟妙惟肖地“扮演”多种疾病的“病人”,还会配合医学生采集病史,让医学生在自己身体上做必要的规范检查,并作出疾病诊断。王晓担心地说:“这样的人肯定要收费,让我们学生自己出,肯定出不起。”
　　
　　当谈到北大医院的事件时,王晓倒是庆幸这项规定的出台。以前她和同学们并不太关注国家有什么法律法规。在中央电视台曝光了那起事件后,她的很多同学都上网查询了相关规定。其中第十七条规定,“医学生和试用期医学毕业生未经临床带教教师或指导医师同意,擅自开展临床诊疗活动的,承担相应的责任。”
　　
　　老师还举过贵州的一起案例,就是十几位没有执业资格的实习医师单独下医嘱,结果导致患者死亡。法院最终判决医院赔偿患者将近30万元。
　　
　　对于这条规定,从另一方面,王晓听同学们议论,似乎也不太科学。比如,“在火车上有病人了怎么办?我们管还是不管?不出事皆大欢喜,出了事,我们怎么办?”还有,“这对我们医学生来讲,将会大大减少动手的机会。”
　　
　　对此,坊间早有说法,认为这将会大大削弱实习生的实践能力,从更深层面上讲,将会造成“医生一代不如一代”,甚至“博士生不会看病”的现象。
　　
　　据复旦大学医学院的一位医师讲,国家出台这项政策也是为了减少实习医师的医疗差错,缓和医患矛盾。他们学校在上述规定实施后实行了“医学生临床实习准入制度”。医学生要想进入实习阶段,必须进行培训和考核,内容会涉及到:实习医师行为准则、基本操作技能、急救基本技能、病史书写和沟通技巧等方面。
　　
　　但是据了解,摆在一些医学毕业生面前的现实问题是:卫生部实习医生毕业的大纲规定:外科实习生需能够作为主刀完成阑尾炎切除手术,内科实习生需能够独立完成胸腹腔穿刺引流术……,这似乎让那些即将毕业的实习生们备感困惑。
　　
　　对于眼前的事情,王晓说,自己只能走一步看一步,学习的时候加倍地认真。当谈及未来,她的眼角又红了。
　　
　　母亲打电话告诉王晓,她看到了中央电视台的报道,犹豫了很久不愿意打电话,怕女儿心事重。她希望王晓能吸取教训,但不要过分担心而影响学业。另外告诉她,家里都很好,给她的银行卡又打过来了2000元。
　　
　　虽然学校可能在研究生阶段不收取学费,但是自己还需要至少三年才能走上工作岗位。她希望能像那些有志向的师哥师姐们一样,继续深造。如果这样,还需要几年的时间不能有收入。她说,有好几位她知道的师哥师姐,19岁考上大学,34岁了才挣到工资。34岁后还要接着评职称、写论文、搞科研,否则可能一辈子也就是个主治医师。
　　
　　因为一般情况下,从住院医师到主治医师需要两年的时间,从主治医师到副主任医师则需要五年,再到主任医师又需要五年。期间还有参加各种资格考试和培训。这样算下来,王晓说,自己熬到主任医师的时候,如果一切顺利的话,也得40多岁了。
　　
　　医学界业内人士倾向认为,这种医生培养的体制惯性,非一时所能解决。也正是这种体制,令正式医生的身份异于常人,业内称为“准公务员身份”,据《财经》在一些医学院的调查,一部分报考医学专业的学生,正是为了经历数年寒窗,得到这样的“铁饭碗”。
　　
　　王晓的高中同学大部分已经参加了工作。不久前的一次聚会,让她既感动又失落,本来说好AA制,可最后谁也不让她掏钱。一位学IT的同学,在分手的时候还送了她一部MP4。
　　
　　《财经》在采访中问王晓,是否知道台湾音乐人黄舒骏那首《她以为她很美丽》?没想到王晓一笑,竟然背下了那段对于他们而言十分经典的歌词:“人家说我们考上医学系的学生最得意,蹲在家里自然会有人来相亲,为什么我已念到六年级,却没有一点动静,看上我的只有病人和细菌……”
　　
　　王晓并不认为黄舒骏的歌有什么特别。她说,能够让她坚持到底的是中国的一句古话:“不为良相,便为良医。”还有根据希波克拉底的誓言衍生的中国医学工作的誓言:
　　
　　“健康所系、性命相托。
　　
　　当我步入神圣医学学府的时刻,谨庄严宣誓:
　　
　　我志愿献身医学,热爱祖国,忠于人民,恪守医德,尊师守纪,刻苦钻研,孜孜不倦,精益求精,全面发展。
　　
　　我决心竭尽全力除人类之病痛,助健康之完美,维护医术的圣洁和荣誉。救死扶伤,不辞艰辛,执着追求,为祖国医药卫生事业的发展和人类身心健康奋斗终生!”
　　
　　王晓说,自己和周围的医学院学生们,除了家庭背景有别,他们几乎没有什么差异。大家就是这样一群人,或喜欢医学,或愿意当医生,所以在医学院一读数年。
　　
　　责任
　　
　　一读数年的医学生们,总有一天要站到医疗一线上。正如王晓和她的同学们告诉《财经》的那样,这个阶段遇到一个好的带教老师或者一个好的带教医师,将会对他们一辈子的医学工作带来巨大影响,这种影响有时候甚至是决定性的。
　　
　　于是,“医师”二字对于实习生而言多了一层含义:老师和医生。这就意味着,医师们必须肩负起两重道德重任:医德和师德。
　　
　　11月13日,《财经》在某大型教学医院观察到一种常见现象:一位带教医师领着十几位实习生从一个病房到另一个病房,医师一边询问患者病情,一边给学生讲解。有的学生随身带着笔记本,将医师所讲和自己观察到的内容记在上面。
　　
　　《财经》询问实习生这样做有没有征得患者同意,得到的回答是尚未遇到过患者反对的情况。“那你们老师有没有对你们讲过,卫生部和教育部都规定,医学教学应征得患者同意?”“没有啊,不过只要是患者不反对,没啥事。”
　　
　　但北大医院的一位实习生告诉《财经》,在央视报道之前,除非重要医疗文件要由主管医师签字,实习经验比较丰富的实习生也经常会代签一些一般医疗文件,因为 “老师根本顾不上”。“那老师有没有给你们讲过这样做的后果?”“少,基本没有。但现在老师和我们自己都很注意了!”
　　
　　有多年代理医疗纠纷诉讼经验的深圳律师俞飞告诉《财经》,很多年前他就向一些医院建议,应当加强对实习医生的义务法律风险的培训,让这些学生在实习期就明白如何规范自己的行为,“但没有一家医院对此真正重视。”
　　
　　按照卫生部和教育部的规定,在医学教育临床实践过程中发生的医疗事故或医疗纠纷,经鉴定,属于医方原因造成的,由临床教学基地和相关医疗机构承担责任。因临床带教教师和指导医师指导不当而导致的医疗事故或医疗纠纷,临床带教教师或指导医师承担相应责任;医学生和试用期医学毕业生未经临床带教教师或指导医师同意,擅自开展临床诊疗活动的,承担相应的责任。
　　
　　《财经》在查询熊卓为病历过程中发现,鲜有正规医师或上级医师签字。于峥嵘在北大医院召开的新闻发布会上曾对此解释,他都是在上级医师的指导下完成的。王建国则质疑,病历上谁签字谁就要负责任,“如何才能看出于峥嵘签字也是在上级医师的指导下呢?难道上级医师没有告诉于峥嵘他们这样签署医疗文件的后果?或者是上级医师在回避责任?”

　　
　　这些质疑已经很难查证。但是《财经》未能通过官方渠道获知,有哪位上级医师出来为他们这些实习生“洗冤”。
　　
　　在北大医院院办提供给《财经》的资料中,有一份《临床教室配备规定》。上面规定,进入硕博培养阶段的实习生,实行科主任和导师负责制。熊卓为就医当时,骨科主任是李淳德,他同时是硕士生导师和教授。为熊卓为的手术主刀医师也是李淳德。
　　
　　北大医院院办的相关人士告诉《财经》,当时,于峥嵘已经硕士毕业,因此并无明确的带教老师,“但要说李淳德是他的上级医师,也没错”。这位人士还证实,在为熊卓为做完手术后不久,李淳德就回了南方老家,原因一是春节在即,二是为母亲祝寿。
　　
　　一位与李淳德有密切工作往来的北大医院医生告诉《财经》,李淳德并不知道1月30日到31日凌晨熊卓为病情恶化的情况,直到1月31日上午,李淳德才知道,但熊卓为已经死亡。王建国回忆,至少从1月23日到26日,李淳德是在北大医院的。而当时在大部分医疗文件上签字的却仍是于峥嵘等人。
　　
　　在李淳德离开北京后,少量医疗文件中出现了主治医师刘宪义的签字。
　　
　　外界的一个质疑是,为什么这些主治医师、主任医师很少在医疗文件上签字?如果是太忙,这些正规医师应当监督或者指导于峥嵘等人的签字行为,也就是应当知道于峥嵘他们的签字行为和所签医疗文件的内容。于峥嵘本人的说法――他是在上级医师的指导下完成的――也印证了这一点。但是,为什么至今尚未从北大医院官方的表态中看到这些正规医师出面解释呢?于峥嵘的哭和这些有无关系?
　　
　　《财经》从北大医院院办了解到,虽然院方未就此表态,但在内部管理上已经明确,无指导医师明确同意,实习医生不得单独在任何医疗文件上签字。史楠说,北大医院早就制定了相应的规范和惩处 文件,“如果没有这些,那我们就真成‘黑心医院’了。”《财经》还了解到,北京和其他省市的部分大型医院也正在开展类似的整顿。
　　
　　彷徨
　　
　　据《财经》了解到的资料显示,于峥嵘1979年出生,汉族,2005年毕业于北京大学医学部,当时是医学硕士,现为医学博士、主治医师。研究方向是:脊柱外科、创伤骨科。科研课题“腰椎内固定术后邻近节段退变的原因”“脊柱外科手术后静脉血栓栓塞的风险与预防”等多篇文章发表于某核心期刊。
　　
　　据介绍,于峥嵘2008年参加AO颈椎病高级培训班、AO开放骨折手术治疗高级培训班。目前开展的研究课题是“脊柱外科术后血栓栓塞预防的前瞻性研究”,为脊柱外科术后血栓栓塞的预防提出危险分层,并进行针对性预防,处于国际领先水平。
　　
　　于峥嵘实习在北大医院。他所毕业的院校和实习的医院,也是让他和这起事件成为焦点的关键原因之一。
　　
　　北京大学医学部的前身是国立北京医学专门学校,创建于1912年10月26日,是中国政府依靠自己的力量开办的第一所专门传授西方医学的国立医学校。1915年2月,学校诊察所正式开业。这是医学院校附属医院的雏形,也是今日“北大医院”的前身。
　　
　　几经变迁,1946年7月,北京医学专门学校更名为北京大学医学院,其附属医院也易名为北京大学医学院附属医院,“北大医院”即由此得名。
　　
　　1952年,全国高等学校院系调整,北京大学医学院脱离北京大学,独立建院并更名为北京医学院。1985年,北京医学院更名为北京医科大学,附属医院随之更名,但是冠以大学名称后,取消“附属”二字,成为学校所属的医院。
　　
　　2000年4月3日,北京医科大学与北京大学正式合并,组建新的北京大学。同年5月4日,北京医科大学正式更名为北京大学医学部。
　　
　　因此,北大医院的全称为:北京大学第一医院。
　　
　　虽然没有“附属”二字,但是北大医院却是中国附属医院机制的“开山之作”。据了解,中国的附属医院占到目前中国医院总数量的40%。上世纪90年代末,中国的教育体制进行了大规模的调整,附属医院被双头管理,附属医院的人事、教学、科研等管理权在学校,而资产管理、经费划拨权在卫生部门。相比之下,虽然附属医院承担着繁重而有风险的医学教学任务,但教育部门给附属医院的投资很少。
　　
　　据北大医院现任院长刘玉村在接受其他媒体采访时说,目前他们医院的收入90%以上,主要靠从病人身上收取门诊和医药费。
　　
　　像于峥嵘这样的医学院学生,从一个殿堂走到了另一个殿堂,但他们身上的经济负担没有减少,实习任务却相对加重。
　　
　　北大医院是一所集医疗、教学、科研、预防为一体的大型综合性医院,据其官方数据显示,日均门急诊量5300人次,年收治病人37000余人,手术15000余例。北大医院还为全北京市680万享有基本医疗保险的职工就诊提供医疗保障,同时,还承担着全北京市六万余人的公费医疗,以及占北京八分之一的干部保健任务。在就诊患者中,有三分之一是来自北京以外的疑难病患者。
　　
　　北大医院目前有36个临床科室。以日均门诊量5000计算的话,平均每个科室每天接待患者140余人。24小时不休息的话,每个科室每小时要接待六个人,十分钟就得“处理”一个病人。
　　
　　据《财经》11月15日凌晨的现场观察,在相对拥挤的内科急诊,两位医生数小时无法休息,手脚不停地接待患者,最短的用时不过5分钟,一些需要做化验的患者,来回两趟,加在一起的就诊时间,也不过15分钟,常常是前面的患者还没有起身离开,后面排队的患者早已冲进来坐下了,医生基本上无法喘口气。
　　
　　据一位资深医学人士介绍,仅从医师签字的角度看:一般的省级大型综合医院,常规来讲,一个主任医师要接待至少40位病人,每个病人每天需要下医嘱单、化验单、会诊单、大小病历平均要有十次签字的工作完成,那么这位主任医师每天要签400多个字。如果这个科室“兵强马壮”的话,一般不会超过三个主治医师。如此,每个医师每天仅签字就上百个。“他哪里还有充分时间与病人沟通?哪里还有时间去深入思考一些急难病症?”
　　
　　这位人士透露,如此高强度的工作状况决定了,正规医生以外的医学实习生,成为医院的“主力军”。但这并不意味着没有相关的约束,据《财经》调查,北京多数医院十分强调对见习、实习医学生的管理。“从于峥嵘等人的签字程序上看,北大医院有可能存在疏于管理的问题。然而,疏漏和纰漏在所难免,有时候让其有经验、学历高的实习生代签的情况也常有,但对于一些较为重大的医疗文件,医师还是会亲自过目,最少也要实习生打个电话通报。”
　　
　　正是基于此,针对熊卓为案,2008年4月7日,北京卫生监督所在调取了于峥嵘、段鸿洲、肖建涛三人在医疗文件上签字后,认为他们违反了卫生部的相关规定。
　　
　　自然而然,一个逻辑推理展现在人们面前:
　　
　　央视报道和死者熊卓为家属认为,于峥嵘等人未取得医师执业资格,所以属于“非法行医”,因为这违反了执业医师法。
　　
　　但卫生部和北大医院批评央视报道不实,因为根据卫生部和教育部规定,医学实习生和试用期医学毕业生可以依规行医,只是无权单独在医疗文件上签字。
　　
　　而北京市卫生监督所认为,于峥嵘三人的行为违法,是因为他们已越权签字。
　　
　　谁说错了?如果都没有错,那么错在哪里?
　　
　　是错在了执业医师法?这部法律未将医学实习生和试用期医学毕业生排除在“非法行医”的主体之外?
　　
　　还是错在两部委的规定?规章无权解释法律?
　　
　　抑或错在立法机构?他们未能及时发现现实矛盾,并修法化解矛盾?
　　
　　面对这起看似简单,实则充满争议的事件,待解的难题和更多的真相,或许远比外界所知的更复杂,也更沉重。■
　　
　　

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