上海某社区冠心病患者自我管理现状调查

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　　摘 要 目的：调查社区冠心病患者自我管理现状。方法：2016年4月至6月在上海市静安区彭浦新村街道社区签约者的健康档案内单纯随机抽取冠心病患者236例，其中男性73例，女性163例；年龄50～75岁，平均年龄（65.46±5.97）。用健康促进生活方式评定量表（HPLP Ⅱ）评估调查对象的自我管理现况。结果：社区冠心病患者HPLP II总平均评分为（110.88±19.03）分，单项平均分为（14.3±3.34）分。6个维度中得分依次为人际关系、健康饮食与营养、健康责任、自我实现、压力管理、运动和锻炼。结论：社区冠心病患者的自我管理处于较低水平，提示应正确认识和执行冠心病的运动处方，强化压力管理和疏导，提高冠心病患者的自我管理水平。
　　关键词 冠心病；自我管理；健康促进生活方式评定量表Ⅱ
　　中图分类号：R541.4 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2018）100041-04
　　Survey of self-management status of patients with coronary heart disease in a community in Shanghai
　　XU Weigang， CHEN Chen， PENG Derong（General Practice Department of Pengpuxincun Community Health Service Center of Jingan District， Shanghai 200443， China）
　　ABSTRACT Objective： To investigate the self-management status of patients with coronary heart disease in the community. Methods： From April to June 2016， 236 patients with coronary heart disease were randomly selected from the health records of the contractors in Pengpuxincun Community， Jingan District， Shanghai， among them there were 73 males and 163 females； the age ranged from 50 to 75 years， with an average age of （65.46±5.97）. The self-management status of the respondents was assessed with health promotion lifestyle profile（HPLP II）. Results： The overall average score of HPLP II in patients with coronary heart disease was （110.88±19.03）， and the average score of single item was （14.3±3.34）. Among the six dimensions， the scores in turn were interpersonal relationship， healthy diet and nutrition， health responsibility dimension， self-realization dimension， stress management， movement and exercise. Conclusion： Self-management of patients with coronary heart disease in the community is at a low level， and it is suggested that the exercise prescription for coronary heart disease should be correctly recognized and implemented， and the stress management and counseling should be strengthened to improve the self-management level of patients with coronary heart disease.
　　KEY WORDS coronary heart disease； self-management； health promotion lifestyle profile II （HPLP II）
　　2017年的中國心血管病报告显示，我国冠心病的患病率呈明显逐年上升的趋势[1]。在二级预防中，冠心病管理的关键在于长期而深入地对患者进行依从性、疾病认识、健康观念、生活方式以及家庭环境等多方面因素的引导和干预[2]。本文旨在了解冠心病患者自我管理现状。
　　1 对象和方法
　　1.1 对象
　　以在上海市彭浦新村街道社区卫生服务中心建立电子健康档案的签约冠心病患者为研究对象，于2016年4月至6月向经随机数字表法抽取的248例患者发放调查问卷，回收有效问卷236份，有效回收率95.16%。236例患者中，男性73例，女性163例，年龄50～75岁，平均年龄（65.46±5.97）岁，平均体质指数（26.1±3.17）kg/m2，平均病程（4.75±3.28）年。
　　冠心病诊断标准依照2010年4月卫生部的发布卫生行业标准[3]。纳入标准：（1）年龄在50～75岁，户籍在上海彭浦新村社区的冠心病患者；（2）意识清楚，有较强的语言沟通能力，能够接受干预指令；（3）患者生命体征平稳，患者或家属知情同意。排除标准：（1）心脑血管事件急性期（急性冠脉综合征、急性心肌梗死、脑卒中）者；（2）既往有精神病史、聋哑、痴呆、癫痫、合并肝、肾及造血系统等严重原发性疾病者。 　　1.2 方法
　　1.2.1 问卷调查
　　调查内容包括年龄、性别、婚姻状况、家庭收入、确诊冠心病病程、住院次数、心肌梗塞病史、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）史、高血压、糖尿病、高血脂、高尿酸血症、吸烟和饮酒情况。
　　1.2.2 自我管理评估
　　采用健康促进生活方式评定量表（health promoting lifestyle profileⅡ，HPLP Ⅱ）来评价冠心病患者的自我管理行为。HPLP II共有6个维度52个条目：健康饮食与营养（9个条目），运动和锻炼（8个条目），压力管理（8个条目），人际关系（9个条目），自我实现（9个条目），健康责任（9个条目）[4]。HPLP II采用Likert 4级评分，“从来不会”为1分，“有时如此”为2分，“通常如此”为3分，“一定会”为4分；总分范围为52～208分，得分越高说明自我管理越好，该量表Cronbach’s a系数为0.943，各维度Cronbach’s a系数为0.793～0.872，内容效度指数（content validity index，CVI）为0.93[4]。
　　1.3 质量控制
　　家庭医生及助理经过2次问卷一致性培训，以保障在问卷调查时用语规范。问卷采集选择预约制，在征得同意后由调查员采取一对一的方式指导调查对象认真填写，并在回收问卷时检查问卷填写的完整性，以保证问卷的填写质量。
　　1.4 统计学分析
　　2 结果
　　2.1 调查对象疾病史情况
　　236例调查对象中，有心梗史50例（21.2%），有PCI史89例（37.7%），有高血压史147例（62.3%），有糖尿病史79例（37.3%），有血脂异常史201例（63.6%），有高尿酸血症史73例（30.9%）。
　　2.2 HPLP II评分情况
　　社区冠心病患者的HPLP II总体得分范围为79～165分，平均得分（110.88±19.03）分，每题平均得分为（2.13±0.367）分，各维度中得分最高的是人际关系，其次依序为健康饮食营养、健康责任、自我实现、压力管理，和运动锻炼维度。见表1。
　　3 讨论
　　我国冠心病患者基数较大，但冠心病患者对疾病相关知识的知晓率较低，并发症控制情况不理想[5]；且出院患者对健康饮食、运动处方的依从性与规范用药率均较低[6]。在社区层面，冠心病二级预防的基础是生活方式的改变[7]，良好的生活方式能够有效的控制和减缓冠心病进程，减少并发症[8]。本次调查结果显示，我社区冠心病患者HPLP Ⅱ平均总体得分低于万琼红等[9]研究的干预前水平，但与谢博钦等[10]的调查水平相似。每题平均得分为（2.13±0.367）分，提示介于“有时如此”和“经常如此”之间，低于周淑贞等[11]和方蘅英等[12]的研究结果，提示上海静安区彭浦新村街道社区冠心病患者的自我管理水平不佳，需要加强教育来提升管理水平。
　　本次研究对象在人际关系维度平均得分最高，这与陈玉梅[13]研究结果相似。人际关系是自我管理中相对比较客观的维度。中老年人的思维和观念已经较为固定，相对青年人而言，中老年人的人际关系难以通过医疗宣教有较大提升。得分较高的原因可能与本研究对象为中老年人，其家庭以及社会关系、收入结构、以及亲友的社会支持等均较稳定有关。
　　健康饮食与营养维度得分排在第二位，總平均得分和单项均分均与李彩红[14]和胡亚妮等[15]研究结果一致。合理膳食是冠心病二级预防的基石，能够降低冠心病的发病率和病死率[16]。而健康饮食与营养维度反映的是患者日常生活中是否关注和选择低糖、低脂、低钠、足量膳食纤维（水果蔬菜）、基础淀粉类等食物的摄入。其得分较高原因可能有：（1）饮食是冠心病患者患病后健康教育中最常被提及和干预的因素。在住院期间或门诊就诊时，医务人员会告知患者饮食应注意事项及其必要性；（2）由于移动及互联网的发展，患者比较容易获得饮食与营养的指导，便于进行自我管理；（3）疾病本身以及相关医疗行为（如住院、PCI）给患者带来的痛苦能够强化患者对饮食的认识和自我管理。
　　本次调查对象在健康责任和自我实现维度得分较低，与河北调查结果相似[17]。说明中老年冠心病患者虽然对于自我健康依然有较强的关注，但由于临近退休或已经退休，对于人生目标和自我价值的追求相对低于事业巅峰期的青壮年。
　　压力管理维度得分与刘慧[18]等的研究结果类似。但是刘慧的研究对象是中青年。虽然中老年承担工作压力较小，但是还会面临来自生理衰老和疾病、社会地位、居住环境以及科技发展的不适应等诸多压力源[19-20]。
　　运动和锻炼维度的得分是本次调查最低的，尤其是运动和锻炼维度的单项均分低至2分以下，提示本次研究对象在运动和锻炼维度中有多项内容选择为“从来不会”。广东大样本、多中心的横断面调查显示，运动是人群中唯一忽视年龄、忽视疾病状态（健康、亚健康和患病）的最低得分维度[21]；而大连社区研究也验证这一现象[22]。对于老年冠心病患者运动和锻炼维度低分的原因是多方面的：（1）虽然医学界公认运动和冠心病预后存在正向关系，但是我国针对冠心病患者的运动治疗尚未普及，甚至部分临床医生因为各种原因将运动治疗作为冠心病治疗的禁区[23]。（2）即使是急性期接受了最佳药物治疗和成功的手术，但1年后仍有30%的患者活动受限，45%的患者处于焦虑、抑郁状态，而焦虑或抑郁和运动及BMI存在负相关[24-25]。（3）上海彭浦新村社区为1958年在上海市彭浦工业区职工宿舍基础上逐步发展起来的，虽然经过多次改造，但是因为初始设计原因，社区内公用运动设施和场所较少，造成设施的客观可及性较差。（4）国内很多冠心病患者对疾病具有屈服和回避的心理状态[26-27]，因为冠心病常有不可预期风险，很多人误以为冠心病患者需静养，运动会诱发心绞痛甚至心肌梗塞的理念被夸大，认知上错误地将运动和疾病置于对立面。 　　综上所述，社区冠心病患者自我管理处于较低水平。正确的运动处方可提高冠心病患者出院后二级预防用药的依从性，降低不良心脑血管事件的总体发生率[28]。所以应正确认识和执行针对冠心病的运动处方，强化压力管理和疏导，从而提高冠心病患者的自我管理水平。
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