新型材料在甲床损伤修复中的应用进展

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　　[摘要]指甲具有美观、保护指端及抓握精细物品等功能，但甲床质地较脆容易受损。近年来，随着人们生活水平的提高、审美意识的增强，诸多的甲床损伤患者要求修复，以保证手外形美观，因此甲床损伤的修复越来越受到关注。传统的甲床损伤修复方法为缝合线缝合，凡士林纱布覆盖，无菌敷料包扎，术后甲床愈合常不平整，新生长的甲板常有纵嵴、粗糙，甚至甲板畸形，若甲床缺损面积较大时，需行残端修整术，严重影响手的外观和功能。目前，临床上有多种新型甲床损伤修复材料，如缝合线替代物医用胶，甲床替代物皮耐克、创必复以及甲板替代物输液管、家鹅羽轴根等，能够良好地修复甲床恢复手部外观和功能。本文就甲床损伤修复的新型材料做一综述。
　　[关键词]甲床损伤;皮瓣;甲床移植;新型材料
　　[中图分类号]R758.72    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2019）06-0171-03
　　Abstract： The nail has the functions of beautiful appearance， protection of fingertips，and grasping of fine objects. The texture of the nail bed is brittle and easily damaged.In recent years， with the improvement of people's living standards and the enhancement of aesthetic consciousness， many patients with nail bed injuries need to repair the nail bed to ensure the beautiful appearance of the hand. Therefore， the repair of nail bed damage has attracted more and more attention. The traditional methods of repairing nail bed injury are suture suture，Vaseline gauze covering and sterile dressing. The healing of the nail bed after operation is often uneven. The newly grown deck often has longitudinal ridge， rough， and even deck of deformity. If the area of the nail bed defect is large， stump repair is needed， which seriously affects the appearance and function of the hand.At present， there are many new types of nail bed repair materials in clinic， such as suture substitute medical glue， nail bed substitute skin Nike， Chuangbifu， deck substitute infusion tube， goose feather axle root and so on， which can restore the appearance and function of the hand. This paper reviewed the new materials for nail bed repair.
　　Key words： nail bed injury; skin flap; nail bed transplantation; new materials
　　手在社交活動中有着重要作用，是人的“第二张脸”，指甲是手指末梢的重要结构，具有保护指尖软组织和支持指端软组织、强化指腹感觉等作用，并辅助完成捏、搔、弹、戳等特殊功能，在某些精细操作中必不可少，指甲的残缺不仅影响功能而且影响心态[1]。甲床质地较脆，在工作中极易受损，随着人们生活水平的提高，指甲的完整及美观逐渐引起患者的重视，甲损伤修复研究势在必行。传统的甲床损伤修复方法是甲床缝合后直接以凡士林纱布覆盖、无菌敷料包扎，后期甲床愈合常不平整，新生的甲体粗糙、有纵嵴，甚至畸形等缺点，严重影响手指的美观与功能。目前，临床上有多种新型甲床损伤修复材料，如：缝合线替代物医用胶，甲床替代物皮耐克、创必复，甲板替代物输液管、家鹅羽轴根等能够良好地修复甲床。怎样选择合适的修复方法，获取最大的效果，是临床医生共同思考的问题。
　　1  甲床的结构及血供
　　甲床是介于甲板与指骨之间的一种演化了的真皮组织，由较厚的育基质和较薄的不育基质组成。育基质是甲板生长的基础，位于甲根和甲半月下方;不育基质是甲生长的轨道，位于甲体下方[2]。关于指甲来源有两种学说，Zook的三元学说，认为甲基质、甲床与近端甲皱襞均参与指甲生长;铃木顺夫的一元学说，认为指甲仅来源于甲基质，甲床及甲皱襞不参与指甲的生长，仅提供甲的生长轨道。吴军等[3]通过临床研究证实铃木顺夫的一元学说正确，认为只要有完整的甲根存在，都有可能促使指甲生长。甲床的血供来自其四周且非常丰富[4]，甲弧影区甲床血管由并置的纵行排列的微动脉组成，其深层为静脉网，甲弧影远区微动网营养层有密集而规则排列的发夹样毛细血管袢[5]，为新型材料修复甲床提供了血供保障。
　　2  甲床损伤的分型
　　由于损伤程度及参考中心不同，临床上有多种分型方法，为临床修复提供依据。1995年，顾玉东[6]参照有无合并周围组织损伤将甲床缺损分三型：Ⅰ型：单纯甲床损伤;Ⅱ型：甲床合并甲周软组织损伤;Ⅲ型：甲床合并甲周、指骨与指腹软组织损伤，并给出了相对应的治疗原则，但未详细介绍甲床损伤。杨晓东[7]按照甲床损伤程度将其分为三型：Ⅰ型：甲床无缺损;Ⅱ型：部分性甲床缺损;Ⅲ型：完全性甲床缺损，包括周围软组织部分缺损，合并末节指骨骨折等。其中Ⅰ、Ⅱ又分为多个亚型，ⅠA为甲下血肿，ⅠB为单纯裂伤（包括甲根部裂伤），ⅠC为多发裂伤或甲床指骨分离;ⅡA为横行缺损，以甲床近1/3为界线，界线以远的缺损为ⅡAl，界线以近甲根与甲弧部缺损而远端完整为ⅡA2;ⅡB为纵行缺损，将指甲纵行分成三等分，ⅡBl纵行缺损<1/3，ⅡB2纵行缺损>1/3;ⅡC不规则缺损，包括斜形、中心性、多创面等不规则缺损，较为详细地对甲床损伤分类。两类分型都有各自的特点，相互补充，为临床修复提供理论支撑。 　　3  甲床损伤修复的新型材料
　　甲床损伤若处理不当，不仅影响创面愈合，而且造成甲畸形，如：裂纹甲、钩甲及嵌甲等，甲床的修复对恢复手指的功能及外观有着十分重要的意义。临床上出现诸多新型材料替代传统的甲床修复材料（缝合线、油纱）。
　　3.1 甲床缝合线替代物-医用胶：甲床的缝合即使是微创的也会在一定程度上增加损伤，包括缝线的排异反应;缝合可加重渗出、增加感染几率、诱发瘢痕增生及破坏基质细胞，从而影响甲体的外形;愈合后缝线被组织包裹而又使拆线困难，时常造成二次损伤，可导致创面Ⅱ期瘢痕形成。李宏[8]等在文中介绍，甲床质脆，缝合时易撕裂，易再次造成甲床损伤，对60例甲床缺损实施指甲原位缝合修复，术后有8例拆线后指甲相继脱落，其中2例外力使指甲与甲床分离，3例有甲下积液，3例甲床瘢痕形成。医用胶是1959年由美国Eastman Kcxiak公司出品，自诞生以来，已被广泛地用于外科领域，其主要作用是替代缝合线[9]。常兴华[10]等对96例患者（115指/趾）按甲床损伤程度进行分级，并随机分成两组。实验组应用医用胶粘合法修复损伤甲床，对照组用传统的缝合法修复，记录手术时间及术后甲床创面愈合时间，观察并分级评价甲床修复的效果。结果使用医用胶甲床修复疗效佳，术后局部渗血较少，甲床水肿发生率低，切口愈合快。Strauss等[11]在2-氰基丙烯酸辛酯粘合剂与直接缝线缝合修复甲床的对比研究中，认为两组治疗结果没有差别，但粘合剂组比直接缝合组手术时间更少，减少医务人员的工作时长。黄力斌等[12]运用医用胶修复甲床破裂发现较传统缝合疗效更好，愈合时间更短，尤其是减少了患者换药时的痛苦。张春龙等[13]认为小儿甲床破裂修复中，医用胶更具有优势。医用胶可以形成薄膜封闭创面，减少渗出，预防创面细菌感染，值得临床推广。
　　3.2 甲床替代物：最好的甲床缺损修复仍是甲床回植，若离断甲床挫伤严重则应用其他修复方法，目前临床上有不同方法治疗甲床缺损，较常用的有游离甲床移植、皮瓣修复、末节指骨短缩缝合等，以上方法可导致手指畸形、供区损害等，给伤者造成一定的心理障碍。对于杨晓东所述的Ⅱ型甲床缺损，临床医师应用新型材料修复取得了相当满意的效果。以下为甲床替代物的新型材料。
　　3.2.1 创必复联合海肤康：创必复由胶原蛋白和成纤维细胞生长因子（FGF）组成，能促进毛细血管新生及细胞再生，促进创面的主动修复，缩短愈合时间。实验证明[14]创必复海绵蛋白既有止血、促进愈合，又有防治创面感染的作用。海肤康指套为甲壳胺人工皮，从海洋生物甲壳中提取，其主要成分透明质酸和甲壳胺均属氨基葡萄糖聚糖，有较好的组织相容性，而且海肤康具有半透膜性能，既可防止细菌入侵，又有一定透气和透湿功能，具有闭合性敷料作用。章伟祥等[15]2012年5月-2015年3月对30例Ⅱ型甲床缺损伴骨外露患者应用生物材料（创必复联合海肤康）外贴进行修复治疗。结果30例指端缺损者伤口全部愈合，2例术后1周伤口少许分泌物渗出，经再次清创及换药后应用创必复联合海肤康外贴后治愈。该方法可直接覆盖甲床缺损伴骨外露创面，保留手指长度，最大程度恢复指甲形态及功能，效果良好。
　　3.2.2 皮耐克：人工真皮（皮耐克）是Yannas[16]在 1980年开发的一种膜状人工皮，形状为两层式长方形，上层为硅胶膜，可防止细菌入侵及防止水分过度蒸发，下层为胶原蛋白海绵，胶原蛋白海绵免疫排斥反应小，具有多孔三维结构，能为创面愈合提供再生网状支架，诱导真皮重建。曾林如等[17]对39例45指及8例8趾的甲床缺损甲根残留病例采用人工真皮修复，术后指甲生长光滑、平坦，外形美观，指端无疼痛及感觉过敏等症状。陶忠生[18]等应用人工真皮治疗全指甲撕脱大面积甲床缺损骨外露患者12例，均取得满意效果，无需二次住院，相对其他手术方法简单，技术要求低，住院时间短，住院费用不多，易于接受。人工真皮对甲育基质保留的大面积甲床缺损修复有独特的优势，操作简单，适合基层医院应用。
　　3.3 甲板替代物：传统的甲床损伤缝合后直接用油纱布覆盖无菌敷料包扎，未使用甲板替代物，甲床愈合常不平整，新生长的甲板常有纵嵴、粗糙、甲板和甲床分离，甚至甲板畸形，严重影响手的外观和功能。替换甲板作为良好的生长模板，以诱导甲根生发细胞的生长，使指甲沿甲模板生长，维持甲体表面的平整及甲沟形状，这是新甲良好生长的基础。
　　3.3.1 输液管：输液管是临床上常见的材料，应用输液管覆盖压迫甲床，使甲床在输液管的保护下平整生长，避免了传统方法换药时因油纱直接包扎甲床创面粘连导致的疼痛，甚至撕脱。姚京辉等[19]应用输液管作为替代甲板修复甲床缺损11例，与原甲板覆盖游离断层甲床修复甲床缺损相比，治疗结果基本相同，甲床生长平整无明显畸形，获得了预期疗效，术后伤指形态、功能良好。牛洪华等[20]在原甲板丢失的情况下应用输液管作为甲板替代物覆盖修复的甲床，术后取得了良好效果，甲床平整光滑，无1例钩甲、甲刺及畸形。应用输液管壁作为替代甲板覆盖修复后的甲床18例，平均术后随访5个月，术后甲体均平整，指端美观，患者满意。该替代物价格便宜、技术简单，疗效满意，值得推广。
　　3.3.2 家鹅羽轴根：家鹅羽轴根部位，质地硬韧、有弹性，易加热成型，简单处理后表面光滑、半透明，与指（趾）甲性状相似。孙迎放等[21]將家鹅正羽羽轴的根部处理制成替代甲板，用医用胶将其黏合于甲床来治疗甲床损伤，疗效满意，术后新甲板生长平整，无钩甲、纵嵴。目前，甲板替代物还有原甲板、硅胶板、注射器管壁、塑料树脂板，具有保护甲床、预防感染及新生甲体塑形等作用。笔者认为甲板替代物应满足以下特征：应用安全、效果良好及价格低廉。
　　4  小结
　　指甲有着美观和诸多特定功能，甲床质脆容易受损，如何及时正确地以较小的代价恢复良好的手部功能及外观是至关重要的。尽管目前新型材料较多，但是对甲育基质损坏及特殊患者（如糖尿病患者）创面的修复仍不完善，将是以后临床工作者的努力方向。 　　[参考文献]
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　　[收稿日期]2018-12-29
　　本文引用格式：米守湖，何俊娥，胡宗苗，等.新型材料在甲床损伤修复中的应用进展[J].中国美容医学，2019，28（6）：171-173.
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