妊娠合并酮体代谢异常的危害及其防治措施
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摘要 妊娠合并酮体代谢异常是妊娠剧吐或糖尿病孕妇常见的并发症之一，可导致母胎产生不同程度的损害，且伴随着妊娠期生理功能的改变，发生酮症酸中毒的发生率亦增加。文章围绕妊娠期酮体代谢异常的发病机制与易感因素及其防治措施等方面进行探讨，为广大妊娠期妇女及临床治疗提供参考与借鉴。
關键词 妊娠期糖尿病;妊娠;酮体
妊娠合并酮体代谢异常，是妊娠期间由于长期饥饿、葡萄糖供应不足，酮体产生过多并取代葡萄糖成为主要供能物质，通过血脑屏障和毛细血管壁，为机体主要脏器（如心、脑、骨骼肌等）供能而出现一系列症候群[1]，是妊娠剧吐或糖尿病孕妇常见的并发症之一，可引起孕妇的电解质酸碱平衡紊乱、周围循环或肾功能衰竭，甚至可出现中枢神经功能障碍以及宫内胎儿生长发育受限等情况。妊娠合并酮体代谢异常的发病机制
酮体是脂肪酸分解氧化过程中产生的代谢产物，由肝外组织（如骨骼肌、心肌等）氧化产生乙酰CoA后进入肝脏线粒体内经酮体合成酶系代谢形成后经血液运输到肝外组织进一步氧化分解，主要包括乙酰乙酸、B -羟丁酸及丙酮。血酮体含量正常范围约0.03 - 0.05 mmol/L，当孕期合并糖尿病或长期高脂低糖饮食，机体处于饥饿及低血糖状态，易致脂肪酸、酮体生成过多，超过肝外组织的代谢负荷而升高，当血酮体>2 mmol/L时，称为酮血症，且一旦超过肾阈值（70 g/L），可出现酮尿症，两者合称为酮症。由于乙酰乙酸、β-羟基丁酸均为弱酸性有机物质，当在体内堆积过多时可引起代谢性酸中毒，即酮症酸中毒。妊娠合并酮体代谢异常的易感因素
妊娠期机体血糖更易波动。一方面，孕妇尿糖阈值降低，排糖能力增加。肾血浆流量和肾小球滤过率较非妊娠期间均明显增加，而重回收率减少，导致血糖更易处于负平衡;另一方面，妊娠期间内分泌激素的变化，均可提高机体对血糖的转化与利用率。如果长时34 中国社区医师2019年第35卷第1期间空腹，孕妇较非妊娠期更易发生低血糖或酮症等病理改变。然而，在孕3+月后，随着胎盘形成与逐步成熟，由其合成、分泌的激素均可调节机体增强胰岛素抵抗作用，降低胰岛素的敏感性，调节血糖能力降低，血糖易急剧升高，其中胎盘生乳素更能促进脂肪分解、代谢并合成酮体的能力。若长期处于血糖波动，酮体合成增多的状态，孕妇更易发生酮体代谢异常或酮症，甚至是酮症酸中毒。
妊娠期并发糖尿病代谢异常，易诱发酮症酸中毒。主要包括糖尿病合并妊娠与妊娠期糖尿病两种类型，而妊娠期酮症酸中毒最常见于妊娠合并1型糖尿病患者，其次是妊娠合并2型糖尿病或妊娠期糖尿病患者，极少数情况下，无任何诱因而以酮症酸中毒为糖尿病的首发症状[2]。常见诱因：①未行孕前检查或未对糖尿病行系统、规范的治疗;②未行或不规律产检;③在治疗期间，未能根据血糖状态，及时调整胰岛素用量或应用治疗剂量不足，导致整体血糖波动过大;④妊娠期间并发炎性感染，导致血糖应激性升高;⑤摄入易升糖性食物或进食过多等;⑥药物性升糖效应，增加诱发酮症酸中毒的易感性。
饥饿性酮症：即因饮食摄入不足或妊娠剧吐，导致能量供养严重缺乏，肝糖原耗竭，脂代谢活跃，血酮体增多、堆积而出现一系列症候群，若不及时治疗，可进一步发展为酮症酸中毒-，。尤其在孕中晚期，孕妇对空腹的敏感性增加，且与体重指数有明显的相关性，肥胖的患者对饥饿的耐受性更低。少数情况下，因不洁饮食导致胃肠功能炎性改变如呕吐、腹泻等，未能及时减少胰岛素用量，而出现低血糖或饥饿性酮症。妊娠合并酮体代谢异常的防治措施
妊娠合并酮体代谢异常对母胎可产生不同程度的损害，因此在妊娠期间应注重避免其诱发易感因素的产生，预防优于治疗。此外从病因上治疗妊娠合并糖尿病或妊娠期酮症酸中毒等疾病，对降低母胎的危害及安全分娩有重要作用。
鉴于妊娠合并糖尿病患者并发胎儿畸形的高风险，在妊娠前后维持血糖波动在正常范围，对减少胎儿畸形或死亡的发生至关重要。国内外指南建议所有育龄期的糖尿病患者应进行系统的孕前咨询，对糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等并发症进行评估与治疗，若病情严重，患者应采取避孕措施，以减少妊娠不良结局的发生[4，5]。其次，在受孕前可以通过合理的饮食控制、适当的有氧运动等基础治疗，在医师指导下，配合药物治疗控制血糖在正常或接近正常的范围，避免低血糖或酮症酸中毒的发生。而对于具有糖尿病高危因素的女性，应在妊娠早期进行糖尿病筛查，以减少不良妊娠的发生。
妊娠期间应在孕6+周后开始规律地产前检查，孕11 - 13周行唐氏筛查检测胎儿生长发育及畸形排查，在孕24 - 28周进行糖尿病筛查（OGTT试验）。若≥2次空腹血糖在≥5.8 mmol/L，或行OGTT试验提示空腹及服糖后1、2h的血糖值有任何一项分别超过下述标准：5.1mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L，或行50g葡萄糖筛检提示空腹血糖≥5.8mmol/L以及1h血糖在≥11.1 mmol/L。符合上述3项标准之一者，即可诊断为妊娠期糖尿病，应立即调整饮食配合运动积极控制血糖。若饮食与运动治疗无效，血糖控制不佳，则应加用胰岛素治疗，根据血糖波动情况，及时调整胰岛素的用量，避免诱发低血糖或饥饿性酮症，尤其是妊娠期间应用如利托君、糖皮质激素等保胎性升高血糖性药物的患者，更应严格控制血糖浓度[6]。
然而，对于并发妊娠期酮症酸中毒患者的治疗，首先应辨明病因，积极治疗原发病。在治疗方面，妊娠期糖尿病并发酮症酸中毒的患者，应做到如下几方面：①积极补充血容量及电解质，同时定时监测血糖、血钾等电解质指标。②应用胰岛素治疗：一般采用小剂量胰岛素治疗方案。③调节酸碱平衡。④调整易感因素或去除诱因。⑤针对胎儿的治疗：患者入院后应立即行持续性胎心监护，给予左侧卧位、低流量吸氧至代谢紊乱纠正。
妊娠期发生饥饿性酮症的患者，治疗时应首先去除病因，如妊娠剧吐或饮食摄入不足伴长期饥饿。补充葡萄糖、维生素C、维生素B.、维生素B6等，缓解恶心呕吐不适，同时鼓励患者营养饮食，还应补充血容量、纠正酸中毒和电解质紊乱。
综上所述，孕妇和临床医生都应充分认识并重视妊娠合并酮体代谢异常的危害，同时调整合理膳食结构，定期且规律产检，尤其是合并糖尿病代谢异常的患者，宜控制血糖波动稳定，必要时规范应用胰岛素治疗，避免诱发酮症酸中毒的因素。同时，也提示我们临床医师应熟练掌握酮症酸中毒的特点，合理诊治，为广大孕妇妈更好地度过妊娠期，孕育健康的胎儿而保驾护航。
参考文献
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[2]陈海霞，李兆生，卢澄钰，等.妊娠合并糖尿病酮症酸中毒12例临床分析[J].实用妇产科杂志，2017（2）：148-153.
[3]朱冰，曲伸.饥饿性酮症[J].糖尿病天地（临床），2015（3）：139-140.
[4]余听烊，漆洪波.加拿大妇产科学会妊娠合并糖尿病临床指南（2016）要点解谢J]中国实用妇科与产科杂志，2017，33（4）：377-382.
[5]杨慧霞.妊娠合并糖尿病诊治指南（2014版）[S].中华医学会杂志社指南与进展巡讲（产科）暨第四届两江母胎医学论坛，中国重庆，2014：10
[6]王艳萍.妊娠期糖尿病孕妇血糖控制与妊娠结局关系的临床探讨[J].糖尿病新世界，2015，18（4）：111-113.
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