支气管哮喘遇上b-受体阻滞剂

来源:用户上传      作者:顾婷婷 姚莉

　　摘 要 目的：探讨b-受体阻滞剂在心律失常合并哮喘患者中的应用。方法：临床药师参与1例在治疗过程中使用b-受体阻滞剂的心律失常合并哮喘患者的用药方案的制订与用药监护。结果：对于呼吸道风险高于心血管获益的患者，可以选用伊伐布雷定或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂地尔硫？作为其替代治疗药物。结论：临床药师应运用临床及药学知识，帮助医师制订个体化用药方案，以体现工作价值。
　　关键词 b-受体阻滞剂 心律失常 哮喘 伊伐布雷定
　　中图分类号：R562.25； R969.3 文献标志码：C 文章编号：1006-1533（2019）21-0062-04
　　Bronchial asthma meets β-blocker
　　GU Tingting1*， YAO Li2
　　（1. Department of Pharmacy， Hami Central Hospital， Xinjiang Hami 839000， China； 2. Department of Pharmacy， Traditional Chinese Medicine Hospital affiliated to Xinjiang Medical University， Urumchi 830000， China）
　　ABSTRACT Objective： To explore the application of b-blocker in patients with arrhythmia and asthma. Methods： Clinical pharmacists were involved in the development of medication regimen and medication monitoring of a patient using betablocker for the treatment of arrhythmia and asthma. Results： For patients whose respiratory risk is higher than cardiovascular benefit， ivabradine or diltiazem， a non-dihydropyridine calcium channel blocker， may be used as an alternative treatment. Conclusion： Clinical pharmacists are expected to apply their clinical and pharmaceutical knowledge to assist the physicians in developing individualized medication regimens so as to realize their professional value.
　　KEy WORDS beta-blocker； arrhythmia； asthma； ivabradine
　　b-受體阻滞剂是治疗心律失常的主要药物之一，其药理作用与其竞争性抑制b-受体密切相关，支气管哮喘患者使用b-受体阻滞剂则可能诱发哮喘的发作，因此，临床医生对于哮喘患者使用b-受体阻滞剂存在一定的顾虑，本文对1例哮喘伴心律失常窦性心动过速患者的b-受体阻滞剂药物治疗进行分析，分析在哮喘伴心律失常治疗过程中药物的选择及注意事项。
　　1 病例简介
　　患者，女，67岁，体重53 kg，身高160 cm。既往有高血压病史，反流性糜烂性胃炎病史。2年前无明显诱因出现咳嗽，咳痰、白痰，气喘气憋，就诊于当地医院，行肺CT检查，诊断“慢性支气管炎”予对症治疗（具体不详），症状好转后出院。症状反复发作，多次就诊于当地医院予以对症治疗（具体不详）。3 d前自觉气喘气憋不适症状加重，活动后气喘明显，不能活动。入院前长期口服硝苯地平控释片（30 mg qd），间断使用信必可（320 mg/9 mg 1吸 bid）。入院症见：患者神志清，精神欠振，咳嗽，咳痰、白痰，气喘气憋，胸闷，活动受限，无胸痛，无头晕头痛，胃疼胃胀，纳差，不思饮食，二便正常，2个月体重减轻4 kg。
　　辅助检查：免疫球蛋白E测定186.50 IU/ml，提示过敏反应；淋巴细胞14.80%，单核细胞2.10%，中性粒细胞80.40%，嗜酸细胞20.40%；单核细胞绝对值0.70×109/L，嗜酸细胞绝对值1.72×109/L，C-反应蛋白15.00 mg/L。肺功能：①中度混合性肺通气功能障碍；②支气管舒张试验示阳性；常规心电图示窦性心动过速；24 h动态心电图示窦性心动过速，偶发房性早搏，ST-T未见异常改变，心率变异性降低；24 h动态血压检测示夜间收缩压负荷超过正常范围40%以上。
　　入院诊断：支气管哮喘急性发作、心律失常。
　　2 药师干预
　　入院后因心率偏快（110～120次/min），请心内科会诊，给予口服比索洛尔片2.5 mg qd，患者服药后出现咳嗽，胸闷，气喘加剧等支气管哮喘大发作症状，医师给予甲强龙静脉滴注，症状得到缓解。药师仔细询问患者近期用药情况，了解到患者入院前曾使用b-受体阻滞剂后，出现咳嗽、胸闷、气喘等症状，并且患者入院前未规律使用布地奈德福莫特罗粉吸入剂。药师将情况反馈给医师，认为患者对b-受体阻滞剂耐受性差，继续使用比索洛尔的呼吸道风险可能高于心血管系统获益，并建议医师停用比索洛尔，改用伊伐布雷定片（5 mg bid）或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂地尔硫？胶囊（90 mg qd）减慢心率，同时，嘱患者规律使用吸入制剂；调整患者哮喘治疗的长期用药方案为布地奈德福莫特罗粉吸入剂（320 mg/9 mg′60吸 1吸 bid），孟鲁司特钠片（10 mg qd）。患者出院时，血压控制达标，哮喘症状缓解，心率98次/min。 　　3 分析
　　病例中患者有高血压病史并伴有心率长期偏快，根据《中国高血压防治指南2010》推荐，b-受体阻滞尤其适用于合并有心律失常的高血压患者，它可以在有效地降低血压的同时控制心室率。结合病例，患者明确诊断为支气管哮喘，使用b-受体阻滞剂在易患支气管痉挛的患者中（例如支气管哮喘）出现呼吸短促（呼吸困难），有诱发哮喘发作的风险，有荟萃分析和综述表明[1-2]，对于具有应用b-受体阻滞剂适应证且合并有支气管哮喘的患者，尽量选择高选择性b1-受体阻滞剂和尽可能小的剂量是保障患者安全性的有力措施。也有研究[3]提示，比索洛尔的相对b1/b2选择性为120∶1，美托洛尔的相对b1/b2选择性为75∶1，因此选用比索洛尔具有更大优势，以降低呼吸道风险。
　　b-受体阻滞剂对哮喘患者不利的证据主要来自于一些小规模的研究或病例分析[3]。但有研究表明[4]长期使用b-受体阻滞剂会引发支气管保护作用如炎症和黏液增生减少。另一项研究证实[5]，大部分轻度哮喘患者对剂量渐增的b-受体阻滞剂持续治疗耐受性良好，其气道高反应性可能得到改善。有学者提出，b-受体阻滞剂治疗哮喘是完全可能的，甚至可能成为难治性哮喘的治疗药物。其理由是，长期应用b-受体激动剂可使肾上腺素能受体下调、敏感度下降，从而导致哮喘不易控制，气道反应性恶化。长期应用b-受体阻滞剂可使肾上腺素能受体上调，而使哮喘患者获益[6]。，伊伐布雷定控制心率的同时，不会增加哮喘发作的风险。
　　4 讨论
　　本例患者为支气管哮喘中度急性发作，伴有窦性心动过速，根据说明书本例患者可选择的b-受体阻滞剂有：比索洛尔，美托洛尔。根据文献，本例患者可选择高选择性b1-肾上腺受体阻滞剂比索洛尔。因此，医生选用比索洛尔是合理的。
　　患者服用富马酸比索洛尔片半片后出现哮喘症状加重，药师分析可能的原因有以下两点：①患者遵医嘱使用b2-受体激动剂舒张支气管；②患者本身个体差异。本例患者对比索洛尔较敏感，使用后气道高反应性增加，不能耐受b-受体阻滞剂。
　　b-受体阻滞剂是治疗心律失常的主要药物之一，可抑制窦房结细胞舒张期去极化速度及异位节律点兴奋，延长窦房结相对不应期并降低其传导速度，延缓心肌复极过程；其对疼痛、甲亢、发热等多种因素引起的窦性心动过速，减慢心率效果良好，对阵发性室性、室上性心动过速，各种折返型心动过速，房性、交界性及室性早搏，如无禁忌证（病窦、传导阻滞、心力衰竭、低电压、休克等）可选用b-受体阻滞治疗[7]。对于心律失常合并支气管哮喘的患者，b-受体阻滞剂的选择须更加谨慎。对b1-受体选择性高的比索洛尔可以应用于轻中度哮喘患者，但仍需要密切观察患者症状，若出现症状恶化，则需要停用b-受体阻滞剂。
　　对于禁忌或不能耐受b-受体阻滞剂的哮喘患者，伊伐布雷定是非常有希望的药物，其通过选择性和特异性抑制心脏起搏If电流而降低心率，并且只特异性对窦房结起作用，对心房、房室或者心室传导时间未见明显影响，而且值得关注的是其对心率的影响耐受性很好，5～7.5 mg、每日2次的給药剂量可以减慢心率25～40次/min，控制心率的同时不会诱发哮喘发作。几项小样本的病例研究报告伊伐布雷定可减慢心率、改善生活质量[8]。
　　5 结果
　　入院治疗后，患者心率未得到控制并且出现哮喘急性发作症状，通过药师干预，医师采纳药师意见，停用b-受体阻滞剂，更换为伊伐布雷定控制心率，由于作用机制不同，伊伐布雷定在控制心率的同时又不增加哮喘发作的风险。更换治疗方案后，患者出院心率控制为98次/min，哮喘症状控制稳定。
　　6 药学监护
　　6.1 详细了解患者病情
　　对于使用b-受体阻滞剂的患者，需要详细了解患者既往病史，尤其需要了解患者有无b-受体阻滞剂禁忌证：二至三度房室传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺疾病、周围血管病、糖耐量减低等。应详细了解患者哮喘病情的变化，如哮喘是否处于发作期、哮喘发作的程度、目前肺功能情况，以及是否规律使用哮喘治疗药物。药师在该患者入院第4天药学查房时补充了患者入院前遗漏的用药史，将患者曾使用b-受体阻滞剂后引发哮喘发作的信息反馈给医师，医师及时停用b-受体阻滞剂并调整患者的治疗方案。
　　6.2 辅助医师调整治疗方案
　　当患者不耐受b-受体阻滞剂时，应提供给医师其他可选的用药方案。对该病例，药师建议医师可以选用伊伐布雷定片或地尔硫？胶囊控制心率，医师采纳药师意见，调整了治疗方案。
　　6.3 指导患者正确用药
　　应向患者详细介绍伊伐布雷定的益处和潜在风险，以取得患者的理解和配合，从而提高患者用药的依从性。对心律失常合并哮喘的患者，在使用伊伐布雷定前，应告知患者它的益处和风险，若服药后出现明显的不适和心脏疾病，应及时寻求医师、药师的帮助，以便调整治疗方案。
　　6.4 指导患者及家属做好自我监护
　　应指导患者及家属注意观察血压、心脏疾病、眼部疾病、血管疾病、神经系统疾病及原患疾病的变化情况等，以及时调整用药。
　　6.5 出院指导
　　使患者重视伊伐布雷定对血压、心率、眼部及神经系统疾病的影响；了解自我监护和定期复查的重要性；告知患者伊伐布雷定需要检测心率控制情况，以便进行剂量调整，推荐起始剂量为5 mg、一日2次，随餐服用；治疗两周后，如患者静息心率持续高于60次/min，则需要将剂量增加至7.5 mg、一日2次；若心率持续低于50次/min或者心动过缓症状持续存在，则必须停药。建立长期的随访机制，对心律失常合并有支气管哮喘的患者，应定时随访，了解患者病情及药物的疗效及不良反应；患者出院时提供医师或药师的联系方式，以便患者咨询及就诊。
　　7 总结
　　张卫东[5]在研究中提出，当b-受体阻滞剂应用于哮喘患者时：①b-受体阻滞剂仅推荐用于轻中度哮喘患者，且近期病情稳定，没有病情恶化的趋势；②应选择高选择性的b1-受体阻滞剂，如比索洛尔；③通常初始治疗应采用小剂量的短效b-受体阻滞剂，并密切观察患者临床症状，若患者耐受性良好，即可给予长效口服制剂，对于剂量的调整需要在严密监护下缓慢增加，建议2～4周增加一次剂量；④对于症状轻度恶化的患者，若使用吸入或口服激素后可以迅速缓解哮喘症状，可以不停用b-受体阻滞剂；若患者症状明显恶化或需要住院治疗时，最好减量或停用b-受体阻滞剂；但需要注意的是，b-受体阻滞剂应逐渐减量，不能骤停，以免引起血压升高或诱发急性冠状动脉事件。 　　总结临床药师对于此类患者须进行药学监护的要点：①患者哮喘发作的程度；②患者抗心律失常药物的选择及推荐；③药物的给药方法及剂量；④患者使用药物后临床疗效及不良反应的监护。
　　参考文献
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