疫情时期乳腺肿瘤患者的诊治管理和心理关怀

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　　摘 要 探讨新型冠状病毒肺炎疫情期间乳腺肿瘤患者的诊治策略和心理关怀。面对突发疫情，临床医师要本着“规范诊治，合理调整、人文关怀”的精神，心系患者，主动沟通，谨慎调整治疗策略，保护患者免受病毒感染，保證肿瘤患者治疗的连续性、安全性和有效性。
　　关键词 乳腺肿瘤；疫情；心理关怀；管理
　　中图分类号：R183.3 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2020）04-0003-05
　　Diagnosis and treatment management and psychological care of breast cancer patients in epidemic period
　　WANG Jie
　　（Department of General Surgery of Huashan Hospital affiliated to Fudan University， Shanghai 200040， China）
　　ABSTRACT To explore the diagnosis and treatment strategy and psychological care of breast tumor patients during the outbreak of corona virus disease 2019 （COVID-19）. According to the spirit of “standardized diagnosis and treatment， reasonable adjustment and humanistic care”， clinicians should love their patients， communicate positively with them， adjust strategies carefully for treatment， protect patients from viral infection， and ensure the continuity， safety and availability in the treatment of the patients in face of sudden outbreak.
　　KEY WORDS breast tumor； epidemic， psychological care； management
　　2019年12月以来，一种首发在武汉的新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎）的传染病日趋流行。患者表现为干咳、头痛、发热、乏力直至出现肺炎，若加重则呼吸困难、呼吸衰竭等。冠状病毒最早被报道于1949年，又称传染性支气管炎病毒，自然界较常见，往往感染哺乳动物和鸟类，也引起儿童和成人的上呼吸道疾病，10%～15%的普通感冒由冠状病毒引起，一般而言症状轻微，但有时可致命，例如2003年发现的严重急性呼吸综合征（SARS）冠状病毒和2012年发现的中东呼吸综合征（MERS）冠状病毒。世界卫生组织（WHO）正式将造成本次肺炎疫情的新型冠状病毒（简称新冠病毒）命名为“2019新型冠状病毒”（2019 new coronavirus，SARS-Cov-2），而由新冠病毒所致的一系列临床症状的传染病被称为“冠状病毒感染疾病19”（coronavirus disease 19，COVID19），并被列入乙类传染病按甲类传染病管理的国际重大突发公共卫生事件[1]。
　　由于疫情的迅猛和传播，正常的社会秩序被改变。医院的重点工作放在新冠肺炎患者的救治上，从而也造成乳腺肿瘤患者就诊的正常秩序被干扰，甚至被阻隔。患者们担忧就诊将面临着感染新冠病毒的风险，而不就诊可能延误治疗或耽误病情。疫情时期，所有人都是易感者。就健康人而言，减少外出、主动隔离，做好个人防护是保护自己和家人免于病毒感染的最有效的措施。但是，对于高危易感人群的乳腺肿瘤患者们，在保证防护的同时积极调整诊断和治疗策略，对于解除乳腺良性肿瘤患者们的担忧和持续帮助乳腺癌患者的抗肿瘤治疗非常必要。在当下疫情中调整乳腺肿瘤患者的诊治策略的同时，给予周全的管理和积极的心理关怀也十分重要。
　　1 乳腺良性肿瘤患者或疑似恶性肿瘤患者的诊治策略
　　疫情时期，医院是人群聚集的公共场合，容易发生交叉感染，肿瘤患者一旦感染，可能发展为重症、甚至威胁生命，并可能影响家人及其他人的健康。为了最大程度地减少外出暴露的可能，避免交叉感染，患者可以利用各种网络平台进行医疗咨询，网络门诊获得医疗建议，进行合理的诊断、治疗和随访。
　　乳腺良性肿瘤患者包括乳腺囊性增生包块、乳腺纤维腺瘤、乳腺叶状肿瘤、乳管内乳头状肿瘤、乳腺炎性肿块等。大多数门诊就诊的患者所述乳腺肿瘤为乳腺良性肿瘤，即使有一部分患者疑似乳腺恶性肿瘤，将经过诊断明确。由于乳腺良性病变与乳腺癌危险性显著上升无关，患者诊治策略可以适当调整。
　　1.1 乳腺良性肿瘤和疑似恶性肿瘤患者的诊治
　　一般在门诊诊治，参考齐晓伟等[2]的关于疫情期间乳腺疾病患者门诊诊治流程，并严格按照本院防疫期间的门诊预约流程制度。在门诊，患者接受问诊、手诊和辅助乳腺超声或乳腺钼靶检查。对于乳腺B超及钼靶提示乳腺肿块为BIRADS3类及以下的，目前不建议进一步检查，更不建议手术治疗，待疫情结束后随访复查，一般3～6个月复查1次。
　　1.2 对于乳腺肿块为BIRADS 4A-4B类和有其他改变者的诊治
　　对于乳腺肿块影像学提示BIRADS 4A-4B类、出现乳头溢液或溢血和局部皮肤改变者，依据当地疫情鼓励合理门诊穿刺活检及病理检查，尽快明确诊断。如果穿刺确诊乳腺癌，需门诊完善详细的流行病调查评估和乳腺癌治疗之前的全身评估，包括血液生化检查、乳腺B超/钼靶/MRI、腹部B超/CT，胸部CT，头颅CT/ MRI，全身骨扫描、骨密度、心脏超声等，为下一步治疗提供依据。 　　2 乳腺癌患者的诊治策略
　　与SARS冠状病毒和MERS冠状病毒相比，新冠病毒所致死亡主要由多器官功能障碍综合征引起，而非呼吸衰竭，这可能由于该病毒的功能受体血管紧张素转换酶2（ACE2）廣泛分布于全身多个器官所致。与非癌症患者相比，癌症患者更容易受感染，这是由于恶性肿瘤和抗癌治疗（如放化疗或手术）使其全身处于免疫抑制状态。因此，这些患者的新冠病毒肺炎风险可能较高、预后可能较差。当前疫情下，作为易感人群的乳腺癌患者也不能世外。
　　2.1 可手术早期乳腺癌患者的诊治策略
　　乳腺癌并非某种单一疾病，包括激素受体阳性的Luminal型、HER2阳性型、三阴性乳腺癌等类型。而不同类型的乳腺癌也存在不同的分期，从TNM分期来看，乳腺癌分期可以从0期到Ⅳ期，其中0期称为乳腺原位癌，Ⅳ期乳腺癌即为晚期乳腺癌。而Ⅰ期到ⅢA期乳腺癌则称为早期乳腺癌，也称为可手术乳腺癌[3]。余下的ⅢB期、ⅢC期乳腺癌则称为局部晚期乳腺癌。总体来说，早期乳腺癌与局部晚期乳腺癌均称为可手术乳腺癌，通过目前的标准诊疗能够达到治愈。
　　早期乳腺癌患者，若不幸感染新冠病毒，在严峻的疫情形势下，无论门诊接诊还是收治住院手术及化疗难度都十分巨大[4]。其原因在于（1）冠状病毒携带者如果手术，术后免疫力下降，全身感染病情会加重，相比恶性肿瘤的死亡率会更高；（2）为病毒携带者手术，可造成手术室污染及医务人员感染，导致严重的医源性交叉感染；（3）普通病房多个手术患者在同一病房，陪护人员流动，一人感染或携带病毒，病房会发生聚集性传播；（4）其他原因：比如备血不足、防护物资短缺、医护力量薄弱等[4]。权衡轻重，面对危及生命的感染新冠病毒的乳腺癌患者，应以抗病毒治疗肺炎为主，坚守这一原则是肿瘤患者不幸感染后的治疗策略，当肺炎病情平稳后再对乳腺肿瘤干预和治疗，其中住院手术选择因慎之又慎。
　　收治乳腺肿瘤手术患者最基本的要满足以下条件：（1）全国疫情形势可控或新发病例明显减少，住院手术逐步放宽限制；（2）患者必须排除有疫区居住及旅游史，排除与确诊患者有密切接触史，14 d内无发热、咳嗽、咳痰、腹泻等新冠肺炎症状，入院前完成流行病学调查、排查咽拭子核酸检测及肺部CT等；（3）医院具备充足的防护用品和消毒流程，医护具备处置突发应急事件的能力等。手术以简单有效合理为原则，避免盲目扩大手术、避免行复杂的皮瓣再造及假体植入手术，在严格把握手术适应证的情况下，尽量选择手术范围相对较小的保乳手术或前哨淋巴结活检等，手术后应密切关注创面引流情况、局部切口愈合情况及有无局部或全身感染情况。依据以上原则，对不同需求的早期乳腺癌患者加以诊治管理。
　　2.1.1 初诊疑乳腺癌或病理穿刺证实的新发早期乳腺癌患者的诊治
　　对于初诊新发乳腺肿瘤、疑恶性肿瘤可能并考虑限期手术切除的非本地患者，建议在当地就近手术治疗，目前各大城市均有严格的出入人群流行病学登记调查，肿瘤患者应减少不必要的城际出行，最大程度地减少暴露的可能，避免接触感染风险。对于本地已经穿刺活检病理证实为乳腺癌的患者，应根据肿瘤大小、分子分型分类而治。（1）如肿瘤<3 cm者，可门诊手术行原发病灶局部切除，条件允许下，同时行前哨淋巴结活检术；（2）如肿瘤≥3cm者， 应根据病理诊断、分子分型，优先选择合理的手术，至于手术时间选择，在充分的流行病调查和病史采集，排除新冠病毒感染者的接触后，限期手术；（3）如果条件不允许手术治疗，适当推迟手术时间对整体病情影响不大；（4）等到疫情完全过去之后再行手术并不合理，可由外科根据疫情情况合理收治。术后对于患者、陪护和外科医护人员，必须严格按照防护制度，尽量做到患者一人一间病房，只允许一人陪护，缩短住院时间，尽最大限度减小感染的风险。对于已经行手术治疗而术后也制定了辅助化疗的患者，特别是临床、病理和分子生物学检测提示预后较好的患者，适度延迟术后辅助治疗时间，或者可将后续的内分泌治疗提前，对疗效不会有明显影响，因为辅助治疗的目的只为预防术后复发和转移，况且内分泌治疗口服方便、不良反应小、依从性好，不影响患者的全身免疫功能，有利于患者的恢复，以面对疫情的威胁。
　　2.1.2 早期乳腺癌患者的术后管理
　　对于早期乳腺癌术后1～4个月的患者，大多面临并正在实施2～3周一次的辅助化疗。（1）外地患者可遵循原方案继续当地治疗，主治医师可以通过各种网络平台的在线咨询，为患者提供包括药物、剂量、注意事项等信息详细的治疗方案，为当地医疗机构提供参考意见；（2）本地患者，按医院严格执行的预约就诊制度，安排患者在合理规定的时间内就诊治疗；（3）部分乳腺癌患者，因路途遥远、出行医院不便可适当调整治疗策略，一部分患者可以延迟一段时间再化疗，特别是年老体弱、身体状况较差、或肿瘤发展相对较慢的患者，或适度减少化疗药物剂量和（或）延长化疗周期；（4）对于Luminal 型或病灶较小的临床分期I～Ⅱ的无腋淋巴结转移的患者，可考虑口服内分泌药物为主的辅助治疗策略，避免静脉注射的化疗所带来的住院不便和感染风险。
　　2.1.3 早期乳腺癌患者的术后随访
　　对于早期乳腺癌术后随访患者，进行内分泌治疗的患者可以在门诊开具一次处方3个月的药量，避免患者在疫情期间往返医院，增加感染风险。如果每半年1次的全身复查时间已到，而病情稳定的情况下，为避免到医院就诊，建议暂缓复查。如果必须复查，建议门诊复查，避免住院复查，简化复查程序及手段。
　　2.2 不可手术的晚期乳腺癌患者的诊治策略
　　晚期乳腺癌一般是指临床分期ⅢB～Ⅳ期的乳腺癌。其中ⅢB、ⅢC期乳腺癌称为局部晚期乳腺癌，Ⅳ期乳腺癌称为全身晚期乳腺癌。一部分局部晚期乳腺癌经过新辅助治疗降期成为可手术乳腺癌。而Ⅳ期乳腺癌与复发转移性乳腺癌被称为不可手术乳腺癌。就目前的治疗手段，晚期乳腺癌治愈的可能性较小，治愈率为5%～10%。随着分子生物学研究的进步，更多的治疗手段和新药，让一部分晚期乳腺癌患者也可达到10年以上生存[5]。 　　晚期乳腺癌患者由于使用化疗、靶向等治疗方案，免疫功能不免受到打击，疫情时期更有感染的危险。一旦感染，死亡率会更高。美国杜克大学医学中心Folz和Elkordy[6]曾报道对1例年轻女性使用高剂量化疗方案治療ⅢA期乳腺癌，随后进行自体骨髓和干细胞移植，出现呼吸衰竭，并被发现患有冠状病毒肺炎。梁文华等[7]首次对全国575家医院2 007例感染新冠病毒的癌症患者进行临床特征分析，发现其中1 590例中有癌症病史患者18例（1%），18例中乳腺癌患者3例（17%），1个月内接受过化疗或手术治疗患者4例（22%），一期切除术后常规随访的癌症康复者12例（67%）。化疗或手术患者与未化疗手术患者相比，严重事件风险高5.34倍，老年患者与相对年轻患者相比，严重事件风险高1.43倍。肿瘤患者本身属于基础体质较差的易感人群，感染新冠病毒的风险更高。在疫情期间，本院依照晚期乳腺癌患者的临床分期、分子分型、全身转移的范围、正在进行的治疗方案等情况，给予合理和规范的调整，充分体现精准原则下的个体化的优化诊治策略。
　　2.2.1 初诊晚期乳腺癌患者的诊治
　　对于初诊晚期乳腺癌患者，按疫情期间门诊住院流程制度接诊。根据患者症状、肿瘤负荷、适当检查，重点检查靶病灶或症状明显的器官。胸部CT可以作为常规项目，因为胸部CT既可以评估有无肺转移，也可以评估有无新冠病毒感染的肺炎情况。门诊行肿瘤穿刺活检，明确乳腺癌病理类型和分子分型。（1）HR阳性的患者，如果肿瘤负荷不大、没有内脏危象，或有基础疾病的老年患者，可优先选择内分泌治疗策略，避免住院化疗，方便不良反应的管理；（2）三阴性乳腺癌、HER-2阳性乳腺癌并且病灶大于3 cm的患者，建议新辅助化疗±靶向治疗，药物选择和剂量，尽可能减少患者的不良反应；（3）局部晚期乳腺癌也是新辅助治疗的适应证之一，部分局部晚期的Luminal 型乳腺癌患者，也可尝试新辅助内分泌治疗。
　　2.2.2 维持治疗阶段晚期乳腺癌或复发转移乳腺癌患者的诊治
　　对于维持治疗阶段的晚期乳腺癌或复发转移患者，应根据患者症状、肿瘤负荷，耐受情况，适当延长复查时间，如果症状稳定，不建议常规行全身CT、骨扫描、核磁等复杂的检查。如果患者在维持输液化疗，可调整化疗的间隔周期和药物剂量，或替换为维持治疗的口服药物。如HER2阳性患者可以考虑将周疗的静脉靶向药物改成每3周用药或改口服靶向药物±口服化疗药物或内分泌药物。最大限度保证疗效，减少毒副作用，减少患者往返医院的次数，更好地保护易感人群，避免感染。鉴于药物的可及性和疫情的影响，短时间内停药影响不大，但长时间停药可能会影响患者治疗效果或出现复发进展，外地患者可以当地就近配药和治疗，本地患者也可以线上购买或联络主治医生协助。如果药物断货，可更换药物，维持治疗。疫情时期，晚期乳腺癌患者治疗策略的调整以及如何调整，更需要专业医生指导和管理。
　　3 加强对当下疫情中乳腺肿瘤患者的心理关怀和管理
　　大多数人都会谈癌色变，而当下却是谈“疫”恐慌。因为许多人经历过2003年的那场SARS疫潮，致全世界8 000余人染病，包括医护在内的774人死亡。从这一层意义上来说，疾病实际上就等同于在人死之前对人的一种心身损伤，这损伤不仅在个体，更在社会共同体。当患者们对疫情和疾病认知不明时，往往有强烈的疑问、恐慌和企盼，不仅是当前的大疫，更是面对无法治愈和高致死率的癌症。乳腺肿瘤尤其是乳腺癌患者是一类比较特殊的群体，其规范诊治的过程相对比较长，且需循序渐进，治疗不能拖延或等待。在考虑患者诊治策略优化同时，她们心理问题的管理的确也需要我们去关注和思考。
　　诱发乳腺肿瘤比较重要的相关因素是精神压力。疫情让患者身心俱疲，又找不到适当的排解方法，就容易引发焦虑和恐惧等心理精神方面的症状，继而造成乳腺病变的加重。面对疫情，面对乳腺肿瘤，心理关怀和管理可以帮助患者度过难关。
　　3.1 放宽心情，调整心态
　　放宽心情是肿瘤患者的自我心理放松，保持乐观的情绪，不要让恐慌无限放大。情绪的乐观是乳腺肿瘤患者最好的防御武器，调整心态也是最重要的，心态一旦失衡，随之而来的不良情绪会拖垮本已存在危险的身体免疫功能，尤其是晚期乳腺癌全身脏器转移的患者、正在接受化疗的患者、有糖尿病、甲状腺功能低下、慢性心血管疾病等基础疾病的患者、免疫力低下的老年患者。
　　3.2 直面病情，满怀信念
　　人的内心所拥有的力量，对身体、精神以及周边环境的影响是无比巨大的。直面病情，就是要指导患者科学地认识疫情，正确地面对自身的乳腺疾病和正在采取的疗治，把紧张、焦虑、抑郁的情绪讲出来。杨艳等[8]报道癌症患者在叙诉中经历了积极的影响，是一种人性化的方式。马兰等[9]对乳腺癌患者的创伤后成长（PTG）及影响因素分析指出“临床医护人员应认识到 PTG 的存在可以降低患者的负性心理体验，改善心理状况，提升健康行为。满怀信念，就是激励患者对抗癌症的信心和提升对付癌症的“战斗力”。
　　3.3 相爱相伴，关怀管理
　　乳腺肿瘤是一种慢性疾病，心理关怀和管理在整个病程中举足轻重，疫情防控期间，患者至医院就诊诸多不便，需要更多的理解和关爱，需要来自家人、邻居及医师的同情和帮助，古今皆然。特殊时期，聆听患者的诉求，以同情心和认真的态度为她们调整治疗方案，尽最大可能减少疫情的不便和心理创伤。用爱心和周全的照护，让肿瘤患者在疫时仍然拥有心理温暖和胜利抗癌的希望。必要时可在网络线上、电话咨询平台寻求乳腺外科医师、肿瘤科医师和精神科医师的诊治帮助，使用“互联网处方”和互动模式可对癌症患者产生积极影响[10]。
　　4 结语
　　Emanuele等[11]研究发现，在恢复力评估框架下对个体风险和社会破坏的综合考虑可以提供关于流行病如何影响社会的深刻图景。当前新冠病毒影响着社会秩序，不仅在于已被感染的患者人群，对于女性高发的乳腺肿瘤人群的影响也非常深刻。在强调精准、个体化乳腺肿瘤治疗的时代，临床医师面对突发疫情，要本着“规范诊治，合理调整、人文关怀”的精神[12]，在遭遇不可控因素时，心系患者，结合每例患者的具体情况，主动沟通，谨慎调整治疗策略，保护她们免受病毒感染，保证治疗的连续性、安全性和有效性，将疫情带给肿瘤患者的影响降到最低。 　　参考文献
　　[1] 国家卫生健康委办公厅， 国家中医药管理局办公室. 新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）[国卫办医函（2020）103号][EB/OL]. （2020-02-04）[2020-02-11]. http：//www.nhc.gov.cn/xcs/ zhengcwj/202002/3b09b894ac9b4204a79db5b8912d4440. shtml.
　　[2] 齐晓伟， 唐鹏， 杨英， 等. 新型冠状病毒感染的肺炎疫情期间乳腺疾病患者诊治流程管理[J]. 中华乳腺病杂志（电子版）， 2020， 14（1）： 1-4.
　　[3] 郭闻一，袁静萍，付涛.新型冠状病毒肺炎疫情下外科患者围术期防控策略[J].中华消化外科杂志， 2020， 19（00）： E001-E001[Epub ahead of print].
　　[4] 邵志敏， 余科达. 精准医学时代的乳腺肿瘤学[M]. 上海：复旦大学出版社， 2016.
　　[5] 江泽飞， 李健斌. 精准医学时代乳腺外科十个热点问题思考[J]. 中华普外科手术学杂志（电子版）， 2016， 10（3）： 192-196.
　　[6] Folz RJ， Elkordy MA. Coronavirus pneumonia following autologous bone marrow transplantation for breast cancer[J]. Chest， 1999， 115（3）： 901-905.
　　[7] Liang W， Guan W， Chen R， et al. Cancer patients in SARSCoV-2 infection： a nationwide analysis in China[J]. Lancet Oncol， 2020， doi： 10.1016/S1470-2045（20）30096-6.
　　[8] Yang Y， Xu J， Hu Y， et al. The experience of patients with cancer on narrative practice： A systematic review and metasynthesis[J]. Health Expect， 2020， doi： 10.1111/hex.13003.
　　[9] 馬兰， 李惠萍， 王德斌， 等. 乳腺癌患者创伤后成长及影响因素的研究进展[J]. 中华护理杂志， 2013， 48（7）： 664-666.
　　[10] Civilotti C， Acquadro Maran D， Santagata F， et al. The use of the distress thermometer and the hospital anxiety and depression scale for screening of anxiety and depression in Italian women newly diagnosed with breast cancer[J]. Support Care Cancer， 2020， doi： 10.1007/s00520-020-05343-x.
　　[11] Massaro E， Ganin A， Perra N， et al. Resilience management during large-scale epidemic outbreaks[J]. Sci Rep， 2018， 8（1）： 1859.
　　[12] 江泽飞， 李健斌. 新型冠状病毒肺炎疫情下乳腺癌诊疗十个热点问题的思考[J]. 中华医学杂志， 2020， [Epub ahead of print].
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