术前精确测定脂肪填充量在上睑凹陷矫治中的应用

来源:用户上传      作者:高亮　徐爽　李俊岑　陈晶　税文祥　卢尚兵　康春雨

　　[摘要]目的：观察上睑脂肪填充量的精确测定公式在自体脂肪填充上睑凹陷中的应用效果。方法：2014年2月-2019年4月，术前利用填充公式计算上睑脂肪填充量，行自体脂肪填充上睑凹陷的患者282例，观察治疗前后患者满意度、上睑饱满度并记录术后二次充填比例。结果：术后随访3～24个月，失访7例。患者对术后效果满意，269例上睑凹陷明显改善，仅6例要求二次注射。随访患者均未发生感染、血肿、脂肪液化坏死、栓塞、硬结、局部皮肤不平整、一过性上睑下垂等并发症。结论：通过术前对上睑凹陷所需脂肪量的精确测定， 能够为上睑凹陷提供精准明确的注射量，能有效避免因注射量过多过少影响术后效果，提高患者满意度，值得大家借鉴参考。
　　[关键词]上睑凹陷;自体脂肪移植;填充量;精确测定
　　[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2020）02-0006-04
　　Abstract： Objective  To observe the application effect of the formula for the accurate measurement of the fat filling amount of the upper eyelid in the filling of the upper eyelid depression with autogenous fat. Methods  From February 2014 to April 2019， the filling amount of upper eyelid fat was calculated by filling formula before operation， 282 patients with upper eyelid depression filled with autogenous fat were observed before and after treatment， satisfaction and fullness of upper eyelid were observed， and the proportion of secondary filling after operation was recorded. Results  Postoperative follow-up for 3-24 months， 7 patients were lost， 269 cases were satisfied with the outcome of our treatment， only 6 patients required secondary injection. And during our follow-up， following common complications did not occur in patients， such as fat liquefaction， hematoma， pulmonary embolism， infection， ptosis， skin roughing and crusting and so on. Conclusion  The formula we used in this study would provide an accurate filling volume of autologous fat， which could avoid the excessive injection effectively， decrease the medical disputes outmost and improve patients’ satisfaction as far as possible.
　　Key words： upper eyelid depression; autogenous fat transplantation; filling volume; accurate measurement
　　面部衰老是多因素、多层次、多种组织的退行性改变[1]，其中上睑凹陷出现较早，是面部衰老的主要特征。上睑凹陷常常与上睑皮肤松弛下垂同时发生，主要原因有[2]：先天眶周软组织发育不良、眼部各组织结构萎缩和眼部外伤、手术及眼部疾病所致的软组织缺损。轻度上睑凹陷仅表现为上睑外观不饱满，对外观并无太大影响，无需行手术治疗，而中重度上睑凹陷对上睑美学有不同程度的负面影响，可行手术治疗，恢复美观[3]。目前对上睑凹陷的手术治疗方法主要包括：组织的重新定位;注射及填充;以及前两种方法的联合应用[4]。其中，自体脂肪填充上睑具有创伤小，恢复快，术后上睑形态自然且材料来源广泛等优点，被广泛应用于临床[5]。然而，不同程度的上睑凹陷，填充的脂肪量是不一样的，个体术后脂肪存活率的差异性，更使得填充剂量很难把握，为解决以上问题，笔者总结了自体脂肪填充上睑凹陷的诊治经验，并参照国际国内有关上睑凹陷脂肪填充的文献资料，通过建立数学模型精确计算术前脂肪填充量，并运用于临床，取得较好的临床效果，现报道如下。
　　1  资料和方法
　　1.1 一般资料：2014年2月-2019年4月选取行自体脂肪填充上睑凹陷的患者282例（564只患眼），年龄24～58岁，上睑有不同程度凹陷，术前均利用填充公式确定上睑脂肪填充量。
　　1.2 填充量的精确测定公式：公式推演过程：上睑填充脂肪的形状类似于半椭球体，本次研究将上睑凹陷所需的脂肪填充量近似看作半椭球体（见图1），其体积的计算公式为：V= 1/2×（4/3×π×XYZ）=2/3πXYZ（V为半椭球体体积，X为椭球体的长半轴，Y为椭球体的短半轴，Z为椭球体的半高度）。术前测定上睑凹陷的长度、宽度、深度（见图2），则X=长度/2，Y=宽度/2，Z=深度，带入该公式得：V=1/6π×长×宽×深，进一步改进公式加入系数脂肪成活率i：V=1/6π×长×宽×深/i。每一例患者的脂肪成活率i的计算公式为：i=成活脂肪/填充脂肪=（术前深-术后深）/术前深。术后深度的测量：为患者行脂肪填充上睑凹陷术后6个月测得。目前文献报道成活率根据手术方案的不同及个人体质差别而在30%～70%波动。本研究前期经SPSS 19.0统计软件分析182例患者（364只患眼）的术后脂肪成活率值，得到脂肪成活率i的均值與标准差（0.613±0.717）。在本次研究中采用第一期的脂肪成活率i值0.6，进行术前脂肪填充量的计算。 　　1.3 手术方法
　　1.3.1 麻醉：手术在局麻下进行或辅以中深度镇静麻醉。吸脂用麻醉肿胀液的配制：生理盐水500ml+2%利多卡因15ml+盐酸肾上腺素0.5mg+地塞米松5mg。
　　1.3.2 脂肪获取：常规消毒手术区域，麻醉满意后，把肿胀麻醉液均匀注入大腿中上部皮下脂肪层，停留10min，用10ml注射器接脂肪抽吸针（直径约2～3mm），将注射器回抽1～2ml形成抽吸负压，抽吸脂肪肿胀液混合物。抽吸完毕后，将获得的混合物放置离心机离心（离心参数：800r/min离心3min），去除上层油脂和下层混合液保留纯脂肪颗粒，把纯脂肪颗粒置于1ml注射器，备用。
　　1.3.3 脂肪填充：在上眼睑眶骨缘下方、上睑凹陷最明显处局麻，使用1ml注射器抽取脂肪颗粒连接19G一次性带刻度注射钝针在局麻针眼处穿刺，找到睑板前间隙，在睑板上方穿刺有明显落空感，即进入眶隔内缓缓注入脂肪颗粒（见图3），注射脂肪量由填充公式计算得出。退针后仔细观察注入脂肪颗粒分布情况，对不均匀、不平整部位用无菌纱布覆盖以拇指局部轻轻按摩以调整，使其分布均匀。术中可取坐位观察注射情况，进行微调，术毕切口涂抗生素软膏。
　　1.3.4 术后护理：①冰敷填充区域2d;②术后持续吸氧2L/min;③上睑注射处7d拆线，大腿抽吸处14d拆线，使用弹力绷带包扎吸脂区1个月;④术后2周内避免按摩术区。
　　2  结果
　　3～24个月随访，失访7例;269例患者（538只患眼）术后上睑凹陷明显改善，患者对术后效果满意;6例患者（12只患眼）第一次术后未完全矫正仍有轻度凹陷，要求二次注射。随访中患者均未发生感染、血肿、脂肪液化坏死、栓塞、硬结、局部皮肤不平整、一过性上睑下垂等并发症。
　　3  典型病例
　　3.1 病例1：某女，35岁，入院前左侧上睑轻度凹陷，右侧上睑重度凹陷（见图4A、C）。左侧上睑凹陷区域长：2.5cm;宽：0.7cm;深度：0.2cm，代入公式：V=1/6×3.14×2.5×0.7×0.2÷0.6=0.3052ml，即左侧上睑填充0.3ml;右侧上睑凹陷区域长：2.4cm;宽：0.6cm;深度：0.9cm，代入公式：V=1/6×3.14×2.4×0.6×0.9÷0.6=1.1304ml，即右侧上睑填充1.1ml。术后1年门诊观察：双侧上睑凹陷明显改善，上睑脂肪饱满，双侧重睑恢复对称，形态良好（见图4B、D）。
　　3.2 病例2：某女，42岁，入院前双侧上睑重度凹陷，皮肤松弛，多层重睑存在（见图5A、C）。左侧上睑凹陷区域长：2.4cm;宽：0.7cm;深度：0.9cm，代入公式：V=1/6×3.14×2.4×0.7×0.9÷0.6=1.3188ml，即左侧上睑填充1.3ml;右侧上睑凹陷区域长：2.4cm;宽：0.7cm;深度：0.8cm，代入公式：V=1/6×3.14×2.4×0.7×0.8÷0.6=1.1722ml，即右侧上睑填充1.1ml。术后1年门诊观察：双侧上睑饱满，重睑成形，上睑皮肤松弛明显改善（见图5B、D）。
　　3.3 病例3：某女，28岁，入院前双侧上睑中度凹陷，重睑线不成形（见图6A、C）。左侧上睑凹陷区域长：2.7cm;宽：1.0cm;深度：0.4cm，代入公式：V=1/6×3.14×2.7×1.0×0.4÷0.6=0.942ml，即左侧上睑填充0.9ml;右侧上睑凹陷区域长：2.9cm;宽：0.9cm;深度：0.4cm，代入公式：V=1/6×3.14×2.9×0.9×0.4÷0.6=0.9106ml，即右侧上睑填充0.9ml。术后10个月门诊观察：双侧上睑凹陷明显改善，重睑成形良好（见图6B、D）。
　　4  讨论
　　4.1 自体脂肪移植治疗上睑凹陷的有效性和安全性：上睑凹陷是中老年人群中较常见的眼部衰老征象之一，易形成疲乏、过早衰老，影响患者的精神健康[6]。注射脂肪细胞颗粒矫正上睑凹陷，取材广泛，操作简单，并且自体脂肪具有良好的组织相容性，排异反应发生极少，具有较高的安全性[7]。杨义冠[8]对57例自体脂肪颗粒注射移植的患者进行回顾性分析，统计分析其有效率，结果全部患者在术后第1个月、第3个月、第6个月及第12个月的总有效率为96.49%、94.74%、91.23%及84.21%，且无明显的不良反应发生。蒋友宁[9]对60例自体脂肪移植治疗上睑凹陷的患者进行了类似研究，结果表明术后1个月、3个月、6个月、12个月治疗有效率分别为100%、98.3%、93.6%、90.3%。自体脂肪移植除了在上睑凹陷的治疗中备受关注，近来，Chou[10]等利用微型自体脂肪移植改善前额的饱满度也获得了较满意的效果，随访34个月，所有患者对于一次手术效果均表示满意，且未发生排斥、硬结及感染等并发症。Su-Shin Lee[11]等同样利用微型自体脂肪移植治疗颞窝凹陷，随访18个月，均未发生皮肤坏死、血管损伤、结节、纤维化等并发症。以上研究证明了自体脂肪填充在美容治疗中的显著效果。本研究采用大腿内侧深层脂肪进行上睑凹陷填充。大腿内侧深层属于板状层，脂肪颗粒较浅层小且更致密，注射后可增加与受区细胞的接触面积，血运更丰富，故脂肪成活率较高。本研究中282例患者行大腿内侧自体脂肪移植术后3～24个月，269例术后上睑凹陷明显改善，患者对术后效果满意，均未发生感染、血肿、脂肪液化坏死、栓塞、硬结、局部皮肤不平整、一过性上睑下垂等并发症。此外，在前期研究中，采用大腿内侧脂肪移植多层次填充治疗102例上睑凹陷患者，其中96例获得满意的治疗效果，且在1年的随访中，患者均未发生上诉并发症[12]。综上，笔者认为在上睑凹陷矫治中，大腿内侧自体脂肪移植安全有效，可进一步临床推广。
　　4.2 精确计算脂肪颗粒填充量的可行性：自体脂肪颗粒填充治疗上睑凹陷，填充量的确定是影响治疗效果的主要因素，填充过量会导致上睑臃肿，填充量不足则导致术后凹陷依然存在。Tsai-Ming Lin[13]等为了实现更精确的脂肪填充，设计了一种微型自体脂肪注射装置，并将凹陷的上睑分为3个区域，区域1由多个层次组成（深层、中层和浅层）进行了脂肪移植，在区域2中，仅移植表面层，而在区域3没有进行脂肪移植。但笔者认为脂肪填充量的计算仍然不够客观，为了制定脂肪填充量的精确测定方案，总结了脂肪填充上睑的治疗经验，建立了相关数学模型精确计算脂肪填充量。首先根据上睑的形状，设计了半椭球体的填充模型，用半椭球体的体积近似填充脂肪的体积，但自体脂肪存在吸收率较高的问题，实际保留量与手术填充量存在较大差异，在术中需要适当超量注射，术者往往根据经验确定填充量，易造成填充不足或填充过量，使患者对治疗效果不满意。此外，移植的脂肪细胞于6个月左右才能达到体积和数量的稳定[14]，这也严重影响术者对患者填充效果的评估。张成锋等[15]采集大腿内侧及腰腹部脂肪填充上睑，对于脂肪颗粒填充量的确定完全由术者经验决定，最终94例患者中12例出现了2次填充。黄威等[16]经眉下切口自体脂肪移植矫正上睑凹陷，按照多点多层次原则注射到眶隔内，每侧眶隔内注射自体脂肪1～2ml，12例患者术后2例进行了2次填充。Robert等[17]进行了自体脂肪填充治疗上、中、下面部老化的相关研究，将上睑凹陷的脂肪填充部位定于眼轮匝肌深部骨膜上方，针对不同上睑类型脂肪填充量不同，Ⅰ型上睑为皮肤冗余不伴有明显脂肪容量缺失，填充量一般为1～2ml，Ⅱ型上睑主要为脂肪容量缺失导致，填充量定为2～3ml。雖然，针对不同类型的上睑凹陷制定相应的填充量可以减少2次填充的发生率，但对于不同的患者，其眼眶解剖结构的差异及凹陷程度的不同也会造成填充量的差异。 　　综上，患者上睑凹陷脂肪填充量受到多种因素影响，目前还没有明确的定量标准。因此，通过术前对上睑凹陷所需脂肪量的精确测定，能够为上睑凹陷提供精准明确的注射量，能有效避免因注射量过多过少引起医疗纠纷，提高患者满意度。本研究总结出的填充量数学模型，全面考虑了上睑填充形状、填充部位、吸脂部位选择及脂肪成活率i，得到最终的填充公式：V=1/6π×长×宽×深/i。将此填充公式应用到后期临床获得了较好的效果，269例患者术后上睑凹陷明显改善，一次注射成功率达到95.4%，患者对手术效果表示满意。故认为此公式值得临床推广，其中i值可根据不同的吸脂部位、自体脂肪储存条件等自行设定，可满足更加广泛的临床需求。
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　　[收稿日期]2019-06-18
　　本文引用格式：高亮，徐爽，李俊岑，等.术前精确测定脂肪填充量在上睑凹陷矫治中的应用[J].中国美容医学，2020，29（2）：6-9.
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