A型肉毒毒素联合眉下切口矫治上睑松弛和鱼尾纹

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　　[摘要]目的：观察A型肉毒毒素联合眉下切口矫治上睑松弛和鱼尾纹的临床效果。方法：选择2016年5月-2019年4月上睑松弛（轻度：28例，中度：39例）伴鱼尾纹（Ⅱ型：7例，Ⅲ型：12例，Ⅳ型：48例）67例就医者，均采用A型肉毒毒素联合眉下切口上睑松弛整复术治疗。采用双盲法，根据中国女性鱼尾纹分级标准进行评分比较，并观察其治疗效果。结果：术后随访3～8个月，失访4例，其余就医者症状均得到矫正，皮肤松弛和鱼尾纹明显改善，就医者表示满意;就医者治疗后6个月鱼尾纹评分（2.905±0.756）分低于治疗前（5.873±1.301）分，差异具有统计学意义（t=26.794，P<0.01）。结论：A型肉毒毒素联合眉下切口矫正上睑松弛和鱼尾纹的临床疗效明显，尤其是对于轻、中度上睑松弛伴动力性鱼尾纹就医者，术后就医者并发症少、恢复快、满意率高，值得推广应用。
　　[关键词]上睑松弛;A型肉毒毒素;眉下切口;鱼尾纹
　　[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2020）01-0001-04
　　Effect of Botulinum Toxin A Combined with Subbrow Blepharoplasty on Correcting Upper Eyelid Relaxation and Crow's Feet
　　XU Shuang1，GAO Liang1，LI Jun-cen1，CHEN Jing1，SHUI Wen-xiang2，
　　LU Shang-bing2，KANG Chun-yu2
　　（1.Wuhou Chinese Medical Association Liyuan Medical and Beauty Clinic，Chengdu 610000，Sichuan，China;2.Department of Plastic Surgery，Milan Bavii Medical Aesthetic Hospital，Chengdu 610000，Sichuan，China）
　　Abstract： Objective  To investigate clinical effect of botulinum toxin A combined with subbrow blepharoplasty on correction of upper eyelid relaxation and crow's feet. Methods  From May 2016 to April 2019， 67 patients with upper eyelid relaxation （28 cases with mild relaxation and 39 cases with moderate relaxation）and crow's feet （ 7 cases with type Ⅱ， 12 cases with type Ⅲ， 48 cases with type Ⅳ） were treated with botulinum toxin A combined with subbrow blepharoplasty. In accordance with the classification standard of Chinese female crow's feet pattern， using double-blind method， the patients were scored before and after treatment， and the therapeutic effect was evaluated. Results  All patients were followed up for 3 to 8 months， 4 cases lost to follow-up. Satisfyingly， the upper eyelid relaxation and crow's feet of the patients got improved after treatment. At 6 months after treatment， the score of crow's feet （2.905±0.756） was lower than that before treatment （5.873±1.301）， the difference was statistically significant （t=26.794， P<0.01）. Conclusion  Combination of botulinum toxin A with subbrow blepharoplasty demonstrated obvious correcting effect on upper eyelid relaxation and crow's feet， especially in the light and moderate upper eyelid relaxation with dynamic crow's feet. Given its quick recovery， less complications and high satisfaction from patients， it is worth popularizing.
　　Key words： upper eyelid relaxation; botulinum toxin A; subbrow blepharoplasty; crow's feet
　　人類眶周部衰老主要以双侧上睑松弛、鱼尾纹、下垂为主要特征，容易给人精神不振的印象[1]。临床中可采用外科手术矫治上睑松弛、鱼尾纹。周虹[2]采用提（降）眉术联合眼轮匝肌悬吊术矫正上睑松弛及鱼尾纹，术后效果明显。廖连平[3]经眉下切口，去除上睑松弛皮肤及皮下组织，采用上睑提升悬吊术，提升上睑，减轻鱼尾纹。虽然通过提紧颞部皮肤，分离固定眼轮匝肌外眦部纤维可减轻鱼尾纹，但术中扩大了手术范围，增加了术后并发症风险。除此之外，手术并没有从根本上解除导致鱼尾纹形成的肌肉牵拉作用，因此，对于动态性鱼尾纹术后远期效果欠佳[4]。近年来，A型肉毒毒素通过抑制眼轮匝肌收缩矫治动态鱼尾纹取得较好效果[5-7]，尽管注射治疗的创伤小，恢复时间短，并发症少，但对于皮肤松弛和重力因素导致的鱼尾纹效果欠佳。因此，为了提升术后效果，缩小手术区域，减少术后并发症，本研究采用A型肉毒毒素联合眉下切口矫正上睑松弛和鱼尾纹，在临床中取得较好的术后效果，患者满意度高，现报道如下。 　　1  资料和方法
　　1.1 一般资料：选择2016年5月-2019年4月在笔者医院行A型肉毒毒素联合眉下切口矫正上睑松弛和鱼尾纹的就医者67例，均为女性，年龄34～58岁，平均46岁。术前就医者均行上睑松弛分度和鱼尾纹分型：就医者取坐位，自然闭眼，用无齿镊轻轻夹持松弛肌肤，轻度：0～7mm;中度：7～14mm;重度：>14mm[8]。其中轻度28例，中度39例。鱼尾纹按Kane标准分型[9]：Ⅰ型：扇面型;Ⅱ型：下睑上颊型;Ⅲ型：上睑型;Ⅳ型：中央型或外眦型。其中Ⅱ型7例;Ⅲ型12例;Ⅳ型48例。
　　1.2 纳入标准：①轻、中度上睑松弛者;②不伴有眉下垂，眉睑间距与睑裂的比值>0.618;③眉弓正常或稍低;④上睑皮肤较薄;⑤对原重睑线较满意者。
　　1.3 排除标准：①有严重基础疾病者;②肌无力和上睑提肌功能障碍者;③眉弓低垂者。
　　1.4 手术方法
　　1.4.1 切口设计：就医者取坐位，双眼平视前方，沿眉毛下缘设计切口上线，提拉上睑皮肤，观察上睑提紧的效果以及外眼角下垂改善情况，在不影响上睑闭合的前提下，确定切除皮肤最大宽度a以及外侧顺眉毛弧度延伸长度b（见图1）。
　　1.4.2 术中操作：以0.75%盐酸罗哌卡因注射液10ml加0.1%盐酸肾上腺素注射液0.1ml局部麻醉，沿设计线切开皮肤全层，去除切口间梭行皮肤及皮下组织，切口下缘稍作皮下潜行剥离，以减弱缝合张力，充分止血，分层缝合切口，5-0白线间断缝合皮下，8-0尼龙线间断缝合切口。
　　1.4.3 注射A型肉毒毒素：将100U A型肉毒毒素稀釋于2.5ml 0.9%氯化钠注射液中，分装于1ml注射器中备用。嘱就医者微笑，显露出鱼尾纹，选取鱼尾纹中央部位为注射点c。距c点上、下方各约1cm处为注射点d和注射点e。注射层次为皮下，每点注射3～5U A型肉毒毒素（见图1）。
　　1.5 术后护理：①术后切口涂金霉素眼膏，弹力绷带加压包扎24h，第2天换药，切口7d拆线;②术后间断冰敷2d，每次20min，5～7次/d;③术后禁止面部按摩，口服消炎药3d，严禁服用氨基糖苷类及阿司匹林类药物;④术后遵医嘱来院复查。
　　1.6 观察指标：采用双盲法，由2名美容科医生独立对就医者治疗前、治疗后6个月进行评分，并观察其治疗效果。评分标准为张洁尘等[10]制定的中国女性鱼尾纹分级标准，具体标准见表1。
　　1.7 统计学分析：采用SPSS 19.0统计软件分析，计量资料采用（x?±s）表示，行配对样本t检验。检验水准α=0.05，P<0.05认为差异有统计学意义。
　　2  结果
　　本组67例就医者中，失访4例，3～8个月随访就医者手术效果，63例就医者术后症状均得以矫正，皮肤松弛和鱼尾纹均改善明显，重睑宽度增加，外眦形态自然。1例眉下切口瘢痕明显，后期用文眉、植眉等方法得到改善;2例手术区域和外眦部有轻度紧绷感;1例注射后有轻微乏力症状，不良反应症状在2d后均自行消失。就医者总体满意率较高，均未出现恶心呕吐、过敏、局部脱皮、红疹等严重反应。经统计分析，就医者治疗后6个月鱼尾纹评分为（2.905±0.756）分低于治疗前（5.873±1.301）分，差异有统计学意义（t=26.794，P<0.01）。
　　3  典型病例
　　3.1 病例1：某女，50岁，上睑中度松弛，鱼尾纹（Ⅳ型）明显，术前评级：5级，眉睑间距与睑裂的比值>0.618（见图2A、C）。设计眉下缘手术切口，切除松弛皮肤，最宽处为9.0mm。在距骨性眶缘外侧1.0cm处，每侧选取3个注射点，将A型肉毒毒素注射于皮下，每个注射点剂量为4U，注射点双侧对称、等距。治疗后8个月，上睑松弛改善明显，鱼尾纹较之前减少，深度变浅，重睑宽度增加，外眦形态自然，上睑及外眦部明显年轻化;术后评级：3级（见图2B、D）。
　　3.2 病例2：某女，55岁，上睑中度松弛，鱼尾纹（Ⅳ型）明显，术前评级：7级，眉睑间距与睑裂的比值>0.618，双侧上睑重度凹陷，多层重睑存在（见图3A、C）。设计眉下缘手术切口，切除松弛皮肤，最宽处为1.0mm。在距骨性眶缘外侧1.0cm处，每侧选取3个注射点，将A型肉毒毒素注射于皮下，每个注射点剂量为5U，注射点双侧对称、等距。治疗后6个月，上睑松弛明显改善，鱼尾纹深度变浅，数量较前减少，重睑形态良好，上睑及外眦部明显年轻化;术后评级：3级（见图3B、D）。
　　3.3 病例3：某女，48岁，上睑轻度松弛，鱼尾纹（Ⅳ型），术前评级：3级，眉睑间距与睑裂的比值>0.618（见图4A、C）。设计眉下缘手术切口，切除松弛皮肤，最宽处为6.0mm。在距骨性眶缘外侧1.0cm处，每侧选取3个注射点，将A型肉毒毒素注射于皮下，每个注射点剂量为3U，注射点双侧对称、等距。治疗后6个月，上睑松弛明显改善，鱼尾纹变浅，数量减少，重睑宽度增加，外眦形态自然，上睑及外眦部明显年轻化;术后评级：1级（见图4B、D）。
　　4  讨论
　　4.1 上睑皮肤松弛及手术方式：上睑皮肤松弛可使眼部外观形成三角眼，呈现假性上睑下垂。治疗上睑松弛的手术方法有多种：眉上缘切口提眉术、眉下缘切口提眉术、提眉术+重睑术、去皮重睑术、单纯重睑成形术等。对于手术方法的选择，杨帆等认为[8]应该根据就医者的具体情况，采用最佳手术方式得到最好的治疗效果，并且应综合考虑以下几种因素：眉毛是否下垂、是否存在重睑、眉睑之间的距离、松弛皮肤的程度。上睑松弛不仅是皮肤的松弛，往往还伴有其他眼睑支持结构松弛，包括眼轮匝肌、眶隔各层软组织松弛。在手术中，不能只去除松弛的皮肤，而应同时关注眼轮匝机和眶隔的处理。周景和等[11]对56例上睑皮肤松弛伴臃肿的就医者，根据眉形及上睑松弛程度设计眉下缘切口线，术中去除上睑松弛皮肤和轮匝肌，同时去除臃肿的眶隔脂肪，并悬吊固定在眉下额肌上，分层缝合切口。术后上睑皮肤松弛、臃肿、三角眼及鱼尾纹均得到改善，切口瘢痕不明显，外形自然，超过就医者预期需求。在类似治疗中，严志新等[1]对上睑皮肤、眼轮匝肌、眶隔筋膜均有不同程度松弛，不伴有眉下垂的36例女性，采用眉下切口矫正上睑皮肤松弛，去除臃肿的眶隔脂肪，分层缝合切口，术后均达到满意效果。 　　4.2 鱼尾纹形成及A型肉毒毒素治疗：皮肤的自然老化与光老化，可致皱纹产生[12]。人面部皮肤老化最常见标志是鱼尾纹的出现[13]。Kane[9]于1991年提出鱼尾纹分型，对认识鱼尾纹的特征及治疗方面具有重要意义。具体分型如下：Ⅰ型为扇面形（白人女性中最常见）;Ⅱ型为下睑上颊型;Ⅲ型为上睑型;Ⅳ型为中央型或外眦型（亚洲女性最常见），本次研究纳入就医者的鱼尾纹以Ⅳ型居多，Ⅲ型次之，重点在于观察疲惫、消极和显得衰老的外观感觉的客观变化。
　　A型肉毒毒素可选择性抑制神经肌肉接头处的乙酰胆碱的释放，使肌肉松弛麻痹，抑制肌肉收缩，削弱肌力[14]。治疗因肌肉收缩导致的外眦动力性鱼尾纹采用A型肉毒毒素注射治疗，现已成为临床常用的治疗手段，但注射后3～6个月，随着失活的神经末梢重新建立神经肌肉传导，恢复肌肉收缩功能[15]，鱼尾纹可再次出现，需要再次注射A型肉毒毒素用以维持治疗效果。且俞力夫等[16]对69例面部动力性皱纹（额纹、眉间纹、鱼尾纹）就医者采用A型肉毒毒素除皱治疗，同样证实了A型肉毒毒素治疗面上部动力性皱纹疗效显著、副作用低，是一种注射除皱的理想方法。尽管A型肉毒毒素治疗鱼尾纹方式简单，恢复期短，降低了术后并发症风险，但A型肉毒毒素除皱效果影响因素较多，如操作者手法、注射位置、个体差异、剂量等[17-18]。本次研究选取距骨性眶缘外侧1.0cm处为注射区，每侧选取3个注射点，双侧对称、等距，呈纵向或弧形排列，上方注射点紧邻眉尾部，下方注射点位于颧弓之上，注射层次为皮下，每点注射3～5U A型肉毒毒素。这样可避免将药物注入颞肌。本次纳入的就医者以中年人居多，动态性鱼尾纹比静态性鱼尾纹更加明显，治疗后就医者满意度高，经统计分析，就医者治疗后6个月鱼尾纹评分明显低于治疗前。
　　4.3 A型肉毒毒素联合眉下切口矫治上睑松弛及鱼尾纹的优势：本组67例就医者中，63例就医者术后症状都得以矫正，总体满意率较高。治療结果表明A型肉毒毒素联合眉下切口矫治上睑松弛及鱼尾纹具有良好的临床效果。相较于传统手术治疗，本研究所采取的A型肉毒毒素联合眉下切口矫治上睑松弛及鱼尾纹缩小了手术范围，减少了术后出血、感染等发生风险，并且巧妙地解除肌肉的牵拉作用，从根本上治疗了因眼轮匝肌收缩导致的外眦动力性鱼尾纹，提升了术后效果，减小了治疗创伤，使得就医者满意度显著提高。胡洋红等[19]采用A型肉毒毒素注射联合睑袋整形术的各项指标改善均优于单纯睑袋整形术。同时，赵文明[6]研究采用A型肉毒毒素联合睑袋整形术治疗眼周皮肤松弛，术后满意度高，进一步验证了联合治疗方式使鱼尾纹及睑袋方面效果更优。笔者在研究中发现无论是静态还是动态情况下，联合治疗后的鱼尾纹及睑袋明显减轻，皮肤光泽增强，显著改善了眼周皮肤状况。
　　综上所述，A型肉毒毒素联合眉下切口矫治上睑松弛及鱼尾纹，较单一的手术方式而言，更加显著地改善了皮肤松弛和鱼尾纹，眶周明显年轻化，值得临床中推广应用。但A型肉毒毒素的应用是把双刃剑，应严格把控适应条件，降低术后风险，对于重度上睑松弛，仍需要综合考虑其他治疗方式。
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　　[收稿日期]2019-07-02
　　本文引用格式：徐爽，高亮，李俊岑，等
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