A型主动脉夹层手术的临床应用探讨
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[摘要] 目的 探讨Stanford B 型夹层腔内血管修复术后逆行性A型主动脉夹层的手术治疗对促炎细胞因子表达水平的影响。 方法 选取2016年3月～2018年3月在我院接受治疗的Stanford B 型主动脉夹层患者100例，将其随机分为对照组和研究组各50例，对照组采用常规方法进行治疗，研究组采用逆行性主动脉夹层的手术方法进行治疗，观察两种治疗方式对患者促炎细胞因子表达水平的影响。 结果 研究组的治疗效果优于对照组（P<0.05），研究组临床症状发生率低于对照组（P<0.05）。 结论 在对Stanford B 型主动脉夹层患者进行治疗时，采用术后逆行性A型主动脉夹层的手术能够更有效地影响患者体内促炎细胞因子的表达水平，在临床上应当进一步推广应用。
[关键词] 颅内血管修复;逆行性A型主动脉夹层;促炎细胞因子;腔内血管修复
[中图分类号] R654.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2019）10-0022-04
Clinical application of type A aortic dissection
LI Xiang CHEN Guang ZHAO Wenjun
Department of Vascular Surgery， Taizhou Hospital in Zhejiang Province， Taizhou 317000， China
[Abstract] Objective To investigate the effect of surgical treatment of retrograde A-type aortic dissection after Stanford B-type interstitial vascular repair on the expression of proinflammatory cytokines. Methods One hundred patients with Stanford type B aortic dissection who were treated in our hospital from March 2016 to March 2018 were randomly divided into control group and study group， with 50 cases in each group. The control group was treated with conventional methods. The study group was treated with the surgical treatment of retrograde aortic dissection. And the effects of the two treatments on the expression of proinflammatory cytokines were observed. Results The therapeutic effect of the study group was better than that of the control group（P<0.05）. The incidence rate of clinical symptoms in the study group was lower than that of the control group（P<0.05）. Conclusion In the treatment of Stanford type B aortic dissection， the use of postoperative retrograde type A aortic dissection can more effectively affect the expression of pro-inflammatory cytokines in patients， and should be further promoted in clinical practice.
[Key words] Intracranial vascular repair; Retrograde type A aortic dissection; Pro-inflammatory cytokines; Endovascular repair
主動脉夹层由于其发病速度快，预后较差，病死率较高，成为最富挑战性的临床心血管领域之一[1]。随着腔内修复技术不断改进发展，其已经被证实在近中期具有安全性和有效性，临床上主要治疗Stanford B 型主动脉夹层患者的医疗方法变成了腔内修复术[2]。然而经过研究显示，腔内修复术能够使患者全身的炎症反应被激活，造成患者发烧发热，白细胞数量增多，使患者的凝血功能产生异常[3]。我院在观察主动脉夹层患者的促炎细胞因子的表达水平时，治疗过程中采用逆行性主动脉夹层手术的方法进行影响，取得了满意的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2016年3月～2018年3月在我院接受治疗的Stanford B型主动脉夹层患者100例，将其随机分为对照组与研究组，各50例。对照组中，男23例，女27例，年龄30～63岁，平均（47.0±4.2）岁;观察组中，男25例，女25例，年龄34～65岁，平均（47.9±3.2）岁。所有患者均知情并同意本研究，两组患者的性别、年龄、病史等各方面均无显著性差异（P>0.05），一般资料具有可比性，同时经过医院伦理委员会批准。 纳入标准：发病2周内，并通过主动脉造影计算机断层摄影术、磁共振血管成像或数字减影血管造影检查确诊为主动脉夹层患者[4]。
排除标准：发病时间2周以上，患有其他可导致炎症因子水平变化的自身免疫性疾病及感染性疾病，伴有心功能衰竭、风湿性关节炎、肿瘤、脑梗死、自身免疫系统疾病及近期有手术、外伤、服用抗炎药物者[5]。
1.2 方法
1.2.1 对照组 采用常规方法进行治疗，观察其对促炎细胞因子表达水平的影响。患者入院后均给予心电监护、有创血压及血氧饱和度监测，常规给予降压药物控制血压在120/70 mmHg、心率在70次/min以内，给予一般镇静、镇痛治疗，绝对卧床休息并保持大便通畅[6]。将100 mL的血必净注射液（天津红日药业股份有限公司，国药准字Z20040033）加入到50 mL的生理盐水中进行静脉滴注，每日2次。
1.2.2 研究组 采用逆行性主动脉夹层手术进行治疗，观察其对促炎细胞因子表达水平的影响。在常规治疗的基础上，对患者进行逆行性主动脉夹层手术[7]。患者均需在数字减影血管造影（DSA）下进行手术，应用心电及右侧桡动脉穿刺有创血压监测，患者采用全身麻醉的方式。对患者应用0.8～1.0 mg/kg肝素进行静脉注射，在右侧或左侧腹股沟区纵切口3～5 cm，将股总动脉显露出来，应用seldinger技术穿刺置入猪尾导管至升主动脉。多角度在胸主动脉进行造影确定近端主动脉内径及夹层裂口的位置大小，并确认经股动脉插入的导管在真腔。将股总动脉切开，应用超硬交换导丝，导入移植物至主动脉弓。所有支架型移植物内径为3.5～4.5 cm，长度5～12 cm。在确认支架型移植物人工血管开始处进行标记，直到其与左锁骨下动脉开口外侧缘重叠后，进行控制性降压，将血压控制在90/60 mmHg 左右，将外鞘管缓慢退出，进而将移植物逐节释放，将支架张开固定于主动脉壁。再次进行造影，了解主动脉弓上分支通畅情况，将输送鞘及导管撤除，对比左肱动脉穿刺处进行加压包扎，将股动脉切口进行常规缝合。患者在手术后每日进行2次150 mL的生理盐水静脉滴注。
1.3 观察指标
1.3.1 治疗效果 显效：患者临床症状消失，病情显著好转;有效：临床症状减轻，病情有所缓解;无效：患者临床症状无显著变化，病情加剧。总有效率=显效率+有效率[7]。
1.3.2 临床症状 临床症状包括剧烈胸背部疼痛、难治性高血压、内脏动脉或肢体动脉缺血、声音嘶哑及先兆破裂等。
1.3.3 调查患者出现破口的位置分区 主要有无名动脉与左颈总动脉之间、左锁骨下动脉与左颈总动脉之间、左锁骨下动脉以远。
1.4统计学方法
数据应用SPSS18.0进行分析，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者的治疗总有效率比较
研究组患者的治疗效果明显优于对照组（P<0.05），见表1。
2.2 两组患者临床症状发生情况比较
研究组患者出现剧烈胸背部疼痛、难治性高血压以及内脏动脉或肢体动脉缺血的发生率低于对照组（P<0.05），见表2。
2.3两组患者出现破口的位置分区比较
两组患者位置均较多分布于左锁骨下动脉颈根部以远左侧椎动脉部分，研究组患者在无名动脉与左颈总动脉之间的分布少于对照组，在左锁骨下动脉与左颈总动脉之间的分布多于对照组（P<0.05），见表3。
3讨论
主动脉夹层指血液从主动脉撕裂口涌出，进入到患者的主动脉中，造成患者的中膜与内膜分离，并不断扩展，从而造成病变，使真假两腔分离，是最凶险的外科疾病之一[8]。主动脉的壁中层发生退行性改变是主动脉夹层的主要病理改变现象，如果在主动脉夹层发生改变后没有进行及时的检查治疗，在病情发作之后的48 h，病死率就会达到50%～68%，在之后的3个月，病死率会提高到90%[9]。传统的治疗方法是经胸手术，但是在临床上经胸手术具有很大的缺点，手术对于患者的创伤过大，患者恢复速度较为缓慢，并且高达17%的严重并发症发生率和26%的死亡率也严重威胁着患者的生命安全[10]。
作为主动脉疾病中危险性最高的病症之一，夹层的破裂位置和破裂范围是选择主动脉夹层治疗方式的主要依据[11]。目前彩超、CT、MRI、DSA等是主动脉夹层常用的手术前检查方式[12]，被认为是诊断大动脉瘤金标准的是DSA，但是患者在病情严重的情况下进行DSA检查具有很大的风险，而CT可以安全快速地对大动脉瘤做出准确的检查诊断，由于CT 100%的敏感性和100%特异性，一些学者认为DSA检查会被CT所取代[13]。在对患者进行腔内修复手术时，要严格要求患者的血压条件，原因是支架在撑开患者体内瘤体的瞬间，血液的流动会发生急剧的变化，产生很大的血液流力，产生的推动力会使患者体内的支架产生位移，严重甚至会发生脱落，还可能使患者体内的瘤体或发病的夹层受到撕裂，影响手术的正常进行，因此要保证手术时，患者的收缩压在70～80 mmHg[14]。本研究结果显示研究组患者出现剧烈胸背部疼痛、难治性高血压以及内脏动脉或肢体动脉缺血等临床症状的发生率低于对照组（P<0.05）。
腔内修复手术后还可能会有一种非常少见的并发症出现：逆行性A型夹层，其虽然少见，但是其发生的后果非常严重[15]。进一步发展下去，有些患者会出现呼吸功能障碍、肾功能缺失以及多个器官功能的不断衰竭，想要增加患者手术后的恢复效果，加快患者的恢复速度就要减少患者的炎症反应，使并发症的发作可能性降到最低，發生逆行性A型夹层的原因有很多，最常见的原因有：患者主动脉本身存在问题，比如患者的动脉硬化、动脉发育异常等[16]。机械原因，比如患者体内的支架会对患者的血管产生一定的损伤，刺激并损伤患者体内的血管壁，医生在进行手术时由于操作产生的问题以及由于锚定区所产生的问题[17]。在患者进行手术的过程中，由于支架系统的安装，会对患者的血管壁产生一定的损伤影响，从而加大逆行性A型夹层发生的可能性[18]。本研究结果显示两组患者位置均较多分布于左锁骨下动脉颈根部以远左侧椎动脉部分，研究组患者在无名动脉与左颈总动脉之间的分布少于对照组，在左锁骨下动脉与左颈总动脉之间的分布多于对照组（P<0.05）。经过手术之后管理患者的血压，患者在经过腔内修复手术之后，如果出现血压突然升高，结合其他因素的影响，也可能加大逆行性A夹层发生的可能性，本研究结果显示研究组的治疗效果优于对照组（P<0.05）。要做好逆行性A夹层的预防，患者在经过手术之后医师也不能对患者的血压掉以轻心，将患者的血压控制在良好的范围内，对患者的治疗恢复有很大的影响，在患者进行手术的过程中，医师的动作要尽量的轻柔，以免损伤患者的血管，尽量减轻对患者血管的影响，患者安装支架时要选择合适的支架进行安装，对患有不同症状的患者进行腔内修复手术时要做到严格把控，外科或杂交手术适用于病情复杂、主动脉弓也发生撕裂的患者[19]。药物治疗适用于在假腔内形成血栓的患者，对接受治疗的患者进行严密的随访，也能有效避免患者发生严重的并发症[20]。 综上所述，在对Stanford B 型主动脉夹层患者进行治疗时，采用术后逆行性A型主动脉夹层的手术能够更有效地影响患者体内的促炎细胞因子的表达水平，提高医院的医疗能力，改善患者的生活质量，在临床上应当进一步推广应用。
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