血浆D-二聚体检测在急性主动脉夹层中的临床应用观察
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【摘要】 目的 分析血浆D-二聚体检测在急性主动脉夹层 （AAD）中的临床应用价值。方法 选择48例AAD患者作为研究组， 另选41例急性心肌梗死患者作为对照组， 对比两组患者及研究组B型和A型患者的血浆D-二聚体水平， B型与A型患者的死亡率。结果 研究组患者血浆 D-二聚体水平为（7.33±1.31）mg/L， 高于对照组的（0.30±0.10）mg/L， 差异具有统计学意义（P<0.05）。A型患者血浆D-二聚体水平为（8.63±2.32）mg/L， 高于B型的（3.11±0.69） mg/L， 差异具有统计学意义（P<0.05）;A型患者死亡率为55.56%（10/18）， 高于B型的26.67%（8/30）， 差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 D-二聚体对于AAD诊断是一个良好的排除性标志， 对AAD患者的治疗、预后有重要的指导意义。
【关键词】 急性主动脉夹层;急性心肌梗死;血浆D-二聚体
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.08.017
AAD是发生在人体主动脉上的一种灾难性病症， 急性期的死亡率较高， 未采取医治措施的患者起病2 d内死亡率可达37%～50%， 2周内死亡率可达65%～75%， 而1年的生存率仅在5%左右。研究表明， 对AAD早期诊断并及时采取治疗措施， 患者1年生存率可>50%， 因此早期确诊AAD对疾病预后具重要意义[1]。而在以往传统诊断中， AAD主要通过主动脉CT血管造影（CTA）、食道超声、血管造影、磁共振成像（MRI）进行诊断， 但以上诊断均不能在床旁进行， 如体内有植入金属物， 传统诊断则不能实现。为此本院将近4年接收的48例AAD患者及41例急性心肌梗死患者作为研究对象， 研究D-二聚体检测在AAD中的价值， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取本院2013年3月～2017年4月接收的48例AAD患者作为研究组， 另选同期41例急性心肌梗死患者作为对照组。研究组患者年龄38～69岁， 平均年龄（57.24±6.42）岁;男27例， 女21例;Stanford分型：B型30例， A型18例。对照组患者年龄42～69岁， 平均年龄（60.53±6.10）岁;男22例， 女19例;发病时间0.5～12.0 h， 平均发病时间（3.68±2.78）h。两组患者年龄、性别等一般资料对比差异无统计学意义（P>0.05）。
1. 2 方法 兩组患者均进行D-二聚体检测， D-二聚体采取免疫比浊法检测， 正常值为<0.3 mg/L， 若≥0.3 mg/L则属于阳性。对比两组患者及研究组B型、A型患者的血浆 D-二聚体水平， B型与A型患者的死亡率。
1. 3 统计学方法 采用SPSS21.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数 ± 标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2. 1 两组患者血浆D-二聚体水平比较 对照组患者血浆 D-二聚体水平为（0.30±0.10）mg/L， 研究组患者血浆 D-二聚体水平为（7.33±1.31）mg/L， 研究组患者血浆 D-二聚体水平高于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。
2. 2 B型和A型患者的血浆D-二聚体水平及死亡率比较A型患者血浆D-二聚体水平为（8.63±2.32）mg/L， 高于B型的（3.11±0.69）mg/L， 差异具有统计学意义（P<0.05）;A型患者死亡率为55.56%（10/18）， 高于B型的26.67%（8/30）， 差异具有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
AAD是一种灾难性的急危重症， 通常因代谢性异常或遗传因素， 致使患者主动脉中层囊样出现退行性病变情况， 造成动脉中层弹力纤维出现断裂， 主动脉膜破口中血液涌入主动脉壁中层， 引起夹层血肿， 随着患者病情加剧， 可能产生延伸剥离情况， 最终引起心血管急症， 甚至直接造成患者死亡。据相关资料统计[6]， 我国每200万人次中就有5～10例患有AAD， 其发病年龄多集中在50～70岁， 男性患病几率明显高于女性， 其比例约为（2～3）∶1。发病时多数患者可出现突发性剧烈疼痛现象， 其疼痛性质呈刀割样、撕裂样或搏动样， 且常伴有晕厥、恶心呕吐及大汗淋漓等血管迷走神经兴奋性表现[2]。AAD患者若未取得有效且及时的救治， 2 d内便可死亡， 该病起病隐匿， 临床易出现漏诊或误诊情况。因此， 准确、及时有效的诊断是促使AAD患者生存率提高的关键。
急性心肌梗死与AAD均为心血管系统病症， 在症状体征方面存在较大的相似性， 临床易被混淆。肌钙蛋白、心电图等辅助检查在急性心肌梗死中具较高的诊断鉴别价值， 但是AAD多通过MRI、CT、主动脉造影、经食管超声等方法检查， 需移动患者方能完成检查， 其存在一定风险， 所以寻找一种敏感性高、简便快捷的生化指标对迅速诊断AAD具积极意义。D-二聚体属于纤维蛋白降解产物中最小分子量片段， 是由纤维蛋白原激活形成纤维蛋白单体、在因子及Ca2+稳定作用下聚合形成纤维蛋白多聚体、最终由纤溶酶水解产生的特异性降解片段。故而D-二聚体能够直接的反映机体纤溶活性和凝血功能， 可以做为一个理想的标志物反应纤溶亢进和高凝状态， 在血栓形成后1 h， 其测量值水平呈上升状态， 半衰期可持续4～6 h， 能准确对止血平衡中的异常情况进行反映。在深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）的诊断中具有重要意义[3]。因该项指标具较高的阴性预测值和敏感度， 临床上可用D-二聚体阴性排除深静脉血栓形成及肺拴塞。 Weber首次报道D-二聚体水平与AAD诊断的相关性关系， 并认为D-二聚体水平的升高程度与发病时间相关[4]。相关回顾分析研究也提示血浆D-二聚体和AAD 有明确相关性[5]。本研究结果显示， 研究组患者血浆 D-二聚体水平高于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。原因可能是：①AAD患者发病时内膜破损， 过度暴露内皮， 致使大量的组织因子释放， 且凝血系统被激活， 导致血栓形成， 最终致使体内的血浆D-二聚体水平明显升高;②AAD患者假腔中的血流缓慢， 易使血栓形成， 继而导致纤溶系统被激活， 促使交联纤维蛋白降解， 并升高D-二聚体水平。在临床实践中发现AAD与血浆D-二聚体存在明确的关联性， AAD急性期时血浆D-二聚体水平显著升高， 但是其他恶性肿瘤疾病、白血病、急性心肌梗死及肺动脉栓塞等均可出现D-二聚体水平升高的情况， 所以该项指标的特异性较低， 而阴性预测值较高， 借助D-二聚体的阴性预测值能准确排除AAD。本研究结果显示， A型患者血浆D-二聚体水平为（8.63±2.32）mg/L， 高于B型的（3.11±0.69）mg/L， 差异具有统计学意义（P<0.05）;A型患者死亡率为55.56%（10/18）， 高于B型的26.67%（8/30）， 差异具有统计学意义（P<0.05）。说明D-二聚体水平能评估AAD的预后情况， D-二聚体浓度越高， AAD患者的撕裂范圍则越广， 病变严重程度加重， 疾病预后效果越差。
本研究体会是， 血栓形成1 h 即可检测到D-二聚体增高， 而AAD 发生后血浆D-二聚体可持续增高， 所以D-二聚体在急诊科及基层医院中可作为快速筛查AAD的有效指标。对AAD患者行D-二聚体检测时， 若检测结果为阳性， 则可能还存在其他疾病问题， 此时可运用影像学进一步检查， 以便尽快确诊;而对于疑似AAD病例， 则建议第一时间做D-二聚体检查， 如结果呈阴性， 则可以排除主动脉夹层。
综上所述， D-二聚体对于AAD诊断是一个良好的排除性标志， 对治疗、预后有重要的指导意义， 有关于两者之间相关性关系的具体细节及其机制， 还需进一步研究来证实。
参考文献
[1] 梁岩， 李建东， 杨艳敏， 等. A型急性主动脉夹层患者血浆D-二聚体浓度和住院死亡的关系. 中华高血压杂志， 2014， 22（2）：200-201.
[2] 胡北， 孙诚， 何楷然， 等. 血浆D-二聚体在急性主动脉夹层急诊诊治中的应用价值. 广东医学， 2013， 34（11）：1720-1722.
[3] 张国彦， 张毅茹， 温斌， 等. 血浆D-二聚体检测在急性主动脉夹层患者抢救中的诊断价值. 临床误诊误治， 2018， 31（9）：77-80.
[4] 林旭城， 吴平彬， 许贤彬， 等. 血浆D-二聚体水平在急性主动脉夹层和急性心肌梗死患者中鉴别诊断意义. 中国实用医药， 2017， 12（8）：9-11.
[5] 郭治国， 马青变， 郑亚安， 等. D-二聚体在致命性胸痛病因诊断中的作用：附438例病例分析. 中华危重病急救医学， 2013， 25（11）：655-659.
[收稿日期：2018-11-12]
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