夹层动脉瘤的围手术期护理

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　　【摘 要】 夹层动脉瘤多急剧发病、病情凶险，多数患者在起病后数小时至数天内死亡，夹层动脉瘤虽然拥有“瘤”的头衔，其实并非真正的肿瘤。按夹层动脉瘤发生的部位和范围分为三种类型。护理配合包含以下几个部分：1术前准备2巡回护士配合3器械护士配合4护理重点
　　【关键词】 夹层动脉瘤;手术室;护理配合
　　【中图分类号】R473
　　【文献标志码】A
　　【文章编号】1005-0019（2019）12-116-01
　　1.1 夹层动脉瘤多急剧发病、病情凶险，多数患者在起病后数小时至数天内死亡，48小时内死亡率为75%，一周内为95%。像我们知道的运动员海曼 、朱刚都是由于夹层动脉瘤破裂、猝死，非常可惜。夹层动脉瘤虽然拥有“瘤”的头衔，其实并非真正的肿瘤。正常主动脉将血液源源不断的送往全身，由于各种原因引起动脉内膜撕裂，就像出现管涌，动脉壁分层剥离，在动脉夹层内形成一个大的血肿，血肿外仅很薄的壁包裹，血肿内又有很高的压力，就像气球一样很容易发生破裂，一旦破裂，好像江堤决口，出现大出血，病人立即死亡，是最复杂、最危险的心血管疾病之一。[1]
　　1.2 在临床病例中，造成动脉瘤的因素，西方国家以高血压为主，而我国既往多为先天性中层发育不良，比如马凡氏综合征（属于一种先天性遗传性解体组织疾病，为常染色体显性遗传，患者身材修长，从事体育运动有一定优势，常在青年时期死于动脉瘤的破裂，此病又被称为“运动员杀手”）但近年来动脉硬化、高血压的比例在我国逐渐增加。
　　1.3 按夹层动脉瘤发生的部位和范围分为三种类型I型：内膜破裂处位于升主动脉，主动脉壁剥离范围起源于升主动脉，累及主动脉弓、降主动脉，并可延伸到腹主动脉。Ⅱ型：内膜破裂处位于升主动脉，主动脉壁剥离范围局限于升主动脉。Ⅲ型：内膜破裂处位于左锁骨下动脉开口远端的近段降主动脉。主动脉壁向降主动脉方向剥离，可延伸到腹主动脉，但不涉及升主动脉壁.[2]
　　2.1 患者：刘xx，性别：男性，年龄：46岁，患者有动脉瘤家族史，家中兄弟姐妹5人，三人因此病死亡，一人发病后，在我科进行治疗，患者1月12日从山西来我科看望当日准备手术的弟弟，当日晚上突发胸背部疼痛，呈持续性撕裂样疼痛，行CT检查提示主动脉夹层动脉瘤，初步诊断①主动脉夹层动脉瘤②主动脉瓣关闭不全③高血压。1月13日在全麻下气管插管、深低温停循环，行全弓置换加主动脉瓣膜置换、术中支架手术。
　　2.2 手术方式简介 正中开胸，常规解剖头臂血管，经股动脉插管建立体外循环并降温。直接灌注冷血停跳液。切开升主动脉瘤样扩张，切除病变主动脉瓣膜，把机械瓣膜和人工血管，缝之主动脉瓣环上，人工血管置换和瓣膜置换，将左右冠状动脉与人工血管行端侧吻合。降温至鼻咽温、肛温18到20度，下肢停循环，弓部植入支架，远端和人工血管吻合，排气、开放升主动脉。
　　2.3 护理配合包含以下几个部分：1.术前准备2.巡回护士配合3.器械护士配合
　　2.3.1 术前准备， 术前专人进行术前访视，护士应主动与患者交谈，关心体贴患者，耐心听取患者的倾诉，表示理解和同情。做好解释工作，安慰和鼓励病人坚定战胜疾病的信心。多用点头、微笑等体态语言使患者放松。主动脉夹层患者，都是危急患者，绝大多数是主动脉面临破裂危险或已有破裂、并且伴有严重的组织器官灌注不良，病情危重，所以心理护理尤为重要，患者往往出现恐惧、焦虑、紧张等强烈而持久的心理应激反应，从而引起交感神经、内分泌及免疫系统紊乱，使呼吸、心跳过快、血压明显升高，更易导致主动脉夹层瘤体破裂，失去手术机会。护士应主动的和患者交谈，重点说明情绪对疾病的影响，帮助病人克服恐惧的心理，树立战胜疾病的信心。健康教育，动脉瘤患者要求绝对卧床休息，食用清淡易消化的半流质饮食，要限制脂肪、胆固醇的摄入戒烟限酒，要求床上排便，保持大便通畅，保持情绪稳定。术前讨论，所有配合人员需要参与术前讨论，了解疾病特点及手术步骤，对术中可能发生的突发事情要有应急预案。手术物品准备充分，不人为耽误手术时间，绝对不能出现因为等待用物而延长停循环时间的情况。密切观察手术进展及时提供所需物品。
　　2.3.2 巡回护士要统筹安排手术室内一切工作。保暖措施，术前按要求使用加热后的床单、被子，根据手术进程，及时调节室温。降复温措施 室温要求低于20度，使用变温毯进行体表降温或复温，监测鼻温和肛温，并妥善固定。为减少脑组织的耗氧量，提高脑组织对缺氧的耐受性，深低温停循环期间给患者戴冰帽，以降低脑细胞能量代谢，减轻脑水肿，防止脑细胞的损害。优质服务患者进入手术室后，转运、搬动时动作要轻柔，注意隐私。了解患者的心理反应，进行适当的心理安慰。认真核对患者信息。第4点麻醉配合迅速建立静脉通道，链接各种监护设配，配合麻醉医生进行动静脉穿刺及气管插管。手术体位，采用仰卧位，安置体位时注意保持各种管道的通畅，同时避免患者肢体接触到金属物防止烫伤。预防压疮，手术时间长，需要深低温停循环完成手术必须做好压疮工作。我科现在主要使用的是硅胶体位垫和减压贴，使用效果比较理想。加强监护 术中加强巡视，注重患者的主诉，密切观察生命体征，做好抢救准备。详细记录出入量及时按医嘱配合麻醉医生输入止血药及成分血，如新鲜血浆、血小板及促凝血制品等，并严密监测灌注前、灌注中、灌注后尿量和体温变化，并做好记录。预防感染动脉瘤患者发生感染高危人群，严格无菌操作，控制参观人数，按时使用抗生素。
　　2.3.3 器械护士配合：基本原则就是“熟悉流程，‘快’字当头”，深低温停循环时，分秒必争，器械护士要注意力高度集中，熟记病理解剖，熟悉操作配合要点，预见性准备好下一步骤所需物品，配合手术医生尽量减少心内操作时间和停循环时间，以减少手术并发症。由于手术切口大，伤口深，认真清点核对物品。术后转运，病人手术结束后及时转运至监护室继续做好监测和治疗，轉运时做好途中各种抢救准备，加强管道护理，保障病人安全，与ICU护士做好交接班。[3]
　　3.1 夹层动脉瘤都是急、危、重患者，要求在最短时间内进行手术，这位患者从发病到进入手术室，不到六个小时，缩短了中间流程，保障了患者的生命安全，但是对我们护理工作的效率和时间观念、安全意识，要求就更高。良好的沟通，减少患者紧张情绪比一般的手术意义更大。动脉瘤类疾病是有可能在短时间进展变化的，经常会碰到切开探查发现与ct血管成像结果不符，需要改变手术方式，所以手术室护士一定要尽可能充分准备手术用物，以防临时寻找造成慌乱而延误手术。熟悉手术流程，密切观察手术进程，快而准的完成各项手术配合护理操作。
　　参考文献
　　[1] 冯丹 等 主动脉夹层动脉瘤手术配合护理（J）全科护理 2015 06 13 16
　　[2] 高华 主动脉夹层动脉瘤护理（J）世界最新医学信息文摘 2015.15（59）
　　[3] 张新梅等 主动脉夹层的手术配合体会（J）吉林医学 2014.35（6）：1334
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