新型冠状病毒肺炎疫情期间普外科限期手术患者处理方式的探讨

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　　摘 要 2019年12月新型冠状病毒肺炎疫情暴发以来，全国的疫情防控工作虽已初见成效，但由于部分新型冠状病毒肺炎患者的临床表现不典型，潜伏期长且传染性强，疫情的未来发展仍存在不确定性。在目前的疫情形势下，对限期手术患者的收治时机、原则及手术相关防护准则等还未形成共识。在结合相关文献及临床实践的基础上，探讨普外科医生如何安全开展限期手术患者的诊疗工作，避免聚集性疫情的出现。
　　关键词 新型冠状病毒肺炎；限期手术；普外科
　　中图分类号：R183.3 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2020）06-0007-04
　　Discussion of the treatment of patients undergoing semi-elective surgery in general surgery during the epidemic period of COVID-19
　　YANG Guanghua， ZHAO Bin*
　　（Department of General Surgery of Seventh People’s Hospital affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200137， China）
　　ABSTRACT Since the outbreak of corona virus disease 2019 （COVID-19） in December 2019， the national epidemic prevention and control work has achieved initial results. However， due to the long incubation period and strong infectivity of the disease， and the future development of the epidemic is uncertain， the clinical manifestations of some patients with COVID-19 are atypical. In the current epidemic situation， consensus has not yet been reached on the admission timing， principles， and surgicalrelated protection guidelines of patients undergoing semi-elective surgery. On the basis of combining the relevant literature and clinical practice， this paper discusses how general surgeons can safely carry out the diagnosis and treatment of patients undergoing semi-elective surgery to avoid the occurrence of aggregation epidemic.
　　KEY WORDS corona virus disease 2019； semi-elective surgery； general surgery
　　2019年12月，新型冠狀病毒肺炎（简称新冠肺炎，2019-nCoV）疫情在中国暴发。2020年2月11日，国际病毒分类学委员会（ICTV）将新型冠状病毒命名为“严重急性呼吸系统综合征冠状病毒2”（SARS-CoV-2）。同日，世界卫生组织宣布由此病毒引发的疾病的正式名称为“2019冠状病毒病”（corona virus disease 2019，COVID-19）。国家卫生健康委员会最新发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》（试行第六版）[1]中指出，新冠肺炎临床分型包括轻型、普通型、重型和危重型。病毒的主要传播途径为呼吸道飞沫及密切接触，在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶的情况下还存在经气溶胶传播的可能。钟南山团队对新型冠状病毒感染者临床特征的研究表明，该病毒的潜伏期中位数为3 d，最短为0 d，最长可达24 d[2]。由于新冠肺炎部分患者的临床表现不典型，潜伏期较长且存在潜伏期传染的可能性[3]，因此其致死率虽然不高，但传染性更强，部分地区的感染患者基数也更大。截至2020年2月22日，全国确诊病例已达76 396例，死亡病例2 348例。
　　目前的疫情形势下，大量医疗资源都被投入到抗疫一线，这无疑增加了各级医疗机构施行各类手术时的困难，在此期间，择期手术可暂缓处理，但急诊手术仍需按照计划进行。普外科医生应严格把握手术指征，合理安排手术时间，将有限的医疗资源优先分配给亟需手术的患者，同时严格筛查疑似新冠肺炎患者。目前对限期手术患者的收治时机、原则及手术相关防护准则等还未形成共识，本文在结合相关文献及临床实践的基础上，探讨普外科医生如何安全开展限期手术患者的诊疗工作，避免聚集性疫情的出现。
　　1 筛查和准入
　　1.1 建立网络门诊预约制度
　　通过网络预约登记减少患者的等待时间及候诊人员的聚集，同时通过患者预约信息初步排查其流行病学史，减少医院聚集性疫情的发生概率。
　　1.2 制定准入标准
　　普外科医生应积极关注全国和本地区新冠肺炎感染流行情况，详细询问患者的流行病学史，熟练掌握新冠肺炎的诊治要点及疑似患者的就诊流程。病毒核酸检测和病毒基因测序对确诊2019-nCoV感染至关重要，但相关的病毒病原学检测则需要较长时间，且往往需要多次采集标本，因此常规依靠病毒核酸检测来确诊或排除新冠肺炎往往不太现实，除常规测量体温外，建议普外科门诊对限期手术患者进行血常规及胸部CT检查。 　　1.3 合并疑似新冠肺炎患者诊疗流程
　　在普外科门诊或病房诊疗过程中，如发现限期手术患者疑似合并新冠病毒感染，应立即一键启动疫情期间应急模式，就地隔离并请发热门诊的新冠团队（主要由感染科、呼吸科、重症医学科、放射科及检验科医师组成）进行会诊，同时及时上报并转送患者至隔离病房，之后根据病情变化考虑是否将其转至定点医院或在解除隔离后行常规手术。各级医疗机构可依照本院在新冠肺炎疫情流行期间担任的角色分工、医院自身软硬件设备情况、患者合并外科疾病的类型与特点等制定合规合情合理的
　　诊治策略[4]。
　　1.4 针对不同限期手术病种的诊疗原则
　　针对需进行限期手术治疗的不同病种患者，应精准、严格地把握手术指征，合理安排手术时间。（1）选择性开展各类简单的腔镜和开放限期手术；（2）谨慎开展相对早中期的恶性肿瘤手术，如有新辅助化疗指征的患者，建议对其先行新辅助放化疗；（3）术中需要大量用血的限期手术，建议暂缓；（4）由于喉镜、胃肠镜等高危检查项目已基本停诊，既往有甲状腺手术史的甲状腺癌患者及必须行喉镜检查的患者应暂缓手术。低位肛门镜吻合口不可见的造口回纳患者，若需行肠镜检查也应暂缓手术。
　　事实上，在等待手术期间，患者的原发病、合并症，社会因素及医疗资源储备情况（如医护人员力量是否充足、医院是否有疑似/确诊病例、单间病房储备和床位间距等）等均会发生动态变化，应随时根据实际情况调整各病种患者的收治标准[5]。
　　2 普通病房医护人员防护管理
　　鉴于新冠肺炎的临床特点，医护人员的感染性职业暴露风险很大。在围手术期阶段，普通病房的医护人员更有可能在进行体检、肛检、留置胃管和导尿管、输液等时发生感染性职业暴露，因此，防护用品的合理使用、防护行为的规范化及合理的人员配置至关重要。
　　2.1 防护用品的合理使用
　　目前，普通病房及门诊大多采取一级防护标准，即穿工作服、配戴一次性使用帽子、一次性使用外科口罩（或N95型口罩）及一次性使用手套（表1）。近期有研究表明，尽管普通病房疾病暴露水平较低，但不戴口罩组医护人员的2019-nCoV感染率却显著高于佩戴N95口罩组[6]。在目前医疗资源匮乏的情况下，无需过度强调防护用品的等级，合理防护才是关键。此前亦有研究表明，佩戴N95口罩与普通医用口罩的受试者，实驗室确诊流感的发生率没有显著差异[7]。笔者认为，除其他防护用品外，在普通病房配戴一次性使用外科口罩即可达到一级防护的目的。
　　2.2 防护行为的规范化
　　防护用品固然非常重要，但若医护人员自身的防护行为不规范，感染性职业暴露的风险也会显著增加。（1）裸手手卫生。严格执行医护人员手卫生规范[8]，裸手手卫生是指只在有手部血液、体液、分泌物、排泄物暴露风险时配戴手套，诊疗结束后即脱下手套，并立即执行手卫生。有研究者分析了疫情早期湖北省2家医院医护人员的感染数据，黄梅人民医院有12例确诊患者，蕲春人民医院有11例确诊患者，疫情期间2家医院的医护人员均未佩戴口罩，但均按照常规程序进行了洗手消毒，结果显示没有医护人员感染COVID-19病毒[6]。（2）规范防护用品的穿脱流程。医护人员通常在清洁区穿戴防护用品，感染的可能性或暴露风险相对较低，但脱除防护用品多数在污染区进行，使用过或暴露于高风险环境中的护目镜、口罩、帽子、手套、隔离衣、防护服等都是被污染的，脱除这些用品更容易造成污染。因此，在脱除污染的防护用品时要特别注意防止自身污染及减少环境污染[9]。
　　2.3 医护人员的优化配置
　　疫情期间，普外科收治的患者数量明显减少，应合理配置医护人员，安排轮换休息。优化配置医护人员既能减少暴露人数、严格控制暴露规模和缩短暴露时间，又能节约医疗资源，使相关的人力物力资源集中到抗疫一线。
　　3 病区管理
　　3.1 病区布局规划
　　疫情期间，普通病房大楼应设置体温监测点，并在病区推行全封闭式管理模式；有条件的病区应安装门禁，并派专人24 h值守。
　　3.2 流动陪护人员管理
　　由于限期手术患者住院时间较长且需家属陪护，对于病区的管理也造成了一定困难，建议采取以下措施。（1）病区大门设卡，登记流动陪护人员信息，对其进行详细的流行病学史询问。（2）签署《患者及陪护疫情告知书》，明确限期手术患者只能有1名陪护人员，且人员应相对固定。陪护人员应在明确流行病学史的基础上，进一步行本院血常规和胸部CT检查。陪护人员确实需要轮换的，需重复上述流程。（3）对符合条件的陪护人员，护士凭医嘱发放相关证明。陪护人员需佩戴口罩、注意个人手卫生并主动配合医护人员进行体温筛查及信息登记。如陪护人员出现发热症状，需一键启动应急流程就地隔离，同时电话通知专人带往医院指定地点进行筛查。
　　4 疫情期间限期手术用血建议
　　一方面，在疫情影响下，常规献血流程升级和献血人数减少等导致了临床用血紧张；另一方面，肝脏恶性肿瘤、胰腺恶性肿瘤等较大的限期手术又必须备血或进行输血。为解决这一矛盾，在遵循《医疗机构临床用血管理办法》[10]的基础上，建议采取以下措施：（1）术前及术后应用促红细胞生成素，促进患者自身造血；（2）鼓励排除感染新冠肺炎嫌疑的患者家属积极献血；（3）在排除自体输血禁忌证的前提下，采用预存式自体输血、稀释式自体输血和术中自体血回输等方式满足术中用血。
　　响应政府“一手抓疫情防控、一手抓复工复产”的指示，普通外科的日常工作也将逐步、平稳、有序地开展起来。目前的防控工作虽已初见成效，但疫情的未来发展仍存在不确定性。因此，普外科限期手术患者的诊治问题也随之凸显。本文仅结合笔者自身的临床实践经验，初步探讨如何在严格防控聚集性疫情的前提下对限期手术患者进行诊疗。期望和广大抗击新冠肺炎疫情的同道一起集思广益、总结经验教训，安全开展疫情期间的普外科临床工作。 　　参考文献
　　[1] 国家卫生健康委办公厅， 国家中医药管理局办公室. 新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）[国卫办医函（2020）145号][EB/OL]. （2020-02-18）[2020-02-23]. http：// www.daxin.gov.cn/Htmls/news/202002/22276.html.
　　[2] Guan WJ， Ni ZY， Hu Y， et al. Clinical characteristics of 2019 novel coronavirus infection in China[J]. Med Rxiv 2020， doi： https：//doi.org/10.1101/2020.02.06.20020974.
　　[3] Wu JT， Leung K， Leung GM. Nowcasting and forecasting the potential domestic and international spread of the 2019-nCoV outbreak originating in Wuhan， China： a modelling study[J]. Lancet， 2020， doi： 10.1016/S0140-6736（20）30260-9.
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　　[6] Wang XH， Pan ZY， Cheng ZS. Association between 2019-nCoV transmission and N95 respirator use[J]. Med Rxiv， 2020. doi： https：//doi.org/10.1101/2020.02.18.20021881.
　　[7] Radonovich LJ Jr， Simberkoff MS， Bessesen MT， et al. N95 respirators vs medical masks for preventing influenza among health care personnel： a randomized clinical trial[J]. JAMA， 2019， 322（9）： 824-833.
　　[8] 中华人民共和国国家卫生健康委员会. 医务人员手卫生规范WS/T 313-2019[EB/OL]. （2019- 11-26）[2020-02-23]. http：//www.nhc.gov.cn/wjw/ s9496/202002/dbd143c44abd4de8b59a235feef7d75e/ files/6a3e2bf3d82b4ee8a718dbfc3cde8338.pdf.
　　[9] World Health Organization. Infection prevention and control during health care when novel coronavirus（nCoV） infection is suspected[EB/OL]. （2020-01-25）[2020-02-23]. https：//www. who.int/publications-detail/infection-prevention-and-controlduring-health-care-when-novel-coronavirus-（ncov）-infectionis-suspected-20200125.
　　[10] 中华人民共和国国家卫生健康委员会. 医疗机构临床用血管理办法（卫生部令第85号）[J]. 中国医药科学， 2012， 2（12）： 6-8.
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