低位直肠癌患者采用延续护理的效果

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　　 【摘要】 目的：观察低位直肠癌患者应用延续护理的效果，总结有效的护理方法。方法：选取2015年2月-2017年4月笔者所在医院治疗的98例低位直肠癌患者作为研究对象，随机分入干预组和平行组，各49例。平行組接受常规护理，干预组接受延续护理。对比两组术中情况、术后2年内生存情况、造口相关并发症发生率、生存质量、心理状况和护理满意度以评价延续护理的干预效果。结果：两组术中情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;干预组术后2年内生存情况明显优于平行组，差异有统计学意义（P<0.05）;干预组造口相关并发症发生率为18.75%，明显低于平行组的53.49%，差异有统计学意义（P<0.05）;干预组SF-36评分、护理满意度评分分别为（79.35±7.54）、（9.59±0.47）分，均高于平行组的（68.38±9.29）、（7.35±1.17）分，差异均有统计学意义（P<0.05）;干预组SAS评分、SDS评分分别为（46.35±9.67）、（44.62±6.47）分，显著低于平行组的（50.82±7.62）、（59.28±8.29）分，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：对低位直肠癌患者实施由医院到家庭的延续护理干预可显著改善术后生存情况，降低各类造口相关并发症发生率，提高生活质量。
　　 【关键词】 直肠癌 永久造口 延续护理 并发症 生存质量
　　 doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.07.033  文献标识码 B  文章编号 1674-6805（2020）07-00-03
　　 Effect of Continuous Nursing in Patients with Low Rectal Cancer/LIU Wutao， PENG Liwen， LIN Meirong. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（7）： -80
　　 [Abstract] Objective： To observe the effect of continuous nursing in patients with low rectal cancer， and summarize the effective nursing methods. Method： A total of 98 patients with low rectal cancer in our hospital from February 2015 to April 2017 were selected as the study objects， and they were randomized divided into the intervention group and the parallel group， 49 cases in each group. The parallel group received routine nursing and the intervention group received continuous nursing. Intraoperative conditions， postoperative survival within 2 years， incidence of stoma-related complications， quality of life， psychological status and nursing satisfaction were compared between the two groups to evaluate the intervention effect of continuous nursing. Result： The intraoperative conditions were compared between the two groups， and the differences were not statistically significant （P>0.05）. Postoperative survival within 2 years in the intervention group was significantly better than that of the parallel group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of stoma-related complications in the intervention group was 18.75%， which was significantly lower than 53.49% of the parallel group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The SF-36 score and nursing satisfaction score of the intervention group were （79.35±7.54） and （9.59±0.47） points
　　respectively， which were higher than （68.38±9.29） and （7.35±1.17） points of the parallel group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The SAS score and SDS score of the intervention group were （46.35±9.67） and （44.62±6.47） points respectively， which were significantly lower than （50.82±7.62） and （59.28±8.29） points of the parallel group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Continuous nursing intervention from hospital to family for patients with low rectal cancer can improve the postoperative survival， reduce the incidence of stoma-related complications， and improve the quality of life. 　　 [Key words] Rectal cancer Permanent stoma Continuous nursing Complication Life quality
　　 First-author’s address： Xiamen City Fifth Hospital， Xiamen 361101， China
　　 直腸癌是指从齿状线至直肠乙状结肠交界处的癌症，是消化道最常见的恶性肿瘤之一。由于许多患者的肿瘤部位距离肛门过近，不得不接受永久造口治疗，虽然可有效降低术后复发率，但也存在生存质量下降、术后并发症多、远期护理困难等问题，影响手术效果。因此，笔者对低位直肠癌患者采用延续护理，将结果报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 选取2015年2月-2017年4月于笔者所在医院治疗的98例低位直肠癌患者作为研究对象。纳入标准：（1）参照《外科学》[1]第8版中相关标准确诊为低位直肠癌;（2）自愿于笔者所在医院接受手术治疗;（3）术中行永久性结肠造口;（4）患者及家属能够使用微信软件;（5）居住于本市及较近区县，便于上门随访。排除标准：（1）因肿瘤转移等需接受术后辅助放化疗;（2）合并可能对治疗造成影响的严重肝肾功能异常疾病;（3）智力发育异常或精神异常;（4）不能完整、严格按照医嘱和试验规则完成研究;（5）术中出现严重并发症影响后续治疗和护理;（6）随访丢失、死亡、末次复查脱失。随机分为干预组和平行组，各49例。随访期间，干预组死亡1例，平行组死亡6例，均被剔除。最终纳入干预组48例，平行组43例，两组一般资料对比，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
　　1.2 方法
　　 两组均在完善术前检查和准备后由笔者所在科室经验丰富的医师实施腹会阴联合直肠癌根治术。
　　 平行组接受常规护理，内容包括：（1）入院宣教。患者入院后，由管床护士向患者及家属进行自我介绍，并告知入院注意事项，如医院各类设施位置、检查和休息时间、住院注意事项等;（2）日常护理。根据医嘱给予患者一、二、三级护理;（3）出院宣教。出院前，由管床护士对患者进行出院宣教，包括指导患者及家属学习肠造口的维护、更换造口袋方法，告知出院后注意事项等。干预组接受延续护理，内容包括：（1）成立小组。由笔者所在科室3名经验丰富的护师、1名医师、1名院校护理专业教授、1名心理医师组成延续护理指导小组，负责组织科室护士接受延续护理业务培训、拟定直肠癌术后永久造口延续护理计划、管理患者档案等。（2）建立档案。管床护士负责收集患者病历、详细地址、家庭成员概况、随访信息等内容，并整理成档案，由延续护理指导小组汇总保存，用于分析延续护理效果、调整护理计划等。（3）心理护理。延续护理指导小组对参与研究的护士进行心理护理相关培训，护士在术前、术后分别对患者展开心理护理干预，消除其紧张情绪，帮助患者保持积极心态。（4）出院宣教。延续护理指导小组将直肠癌病因、发病机制、治疗方法、家庭护理计划、心理干预方法、注意事项、抗癌成功病例等内容编印成册，在患者出院时由管床护士和医师共同对患者进行出院宣教，持续时间在20 min以上。随后将手册发放给患者家属以指导出院后护理方法。（5）建立微信群。建立由延续护理指导小组、管床护士和患者及家属组成的微信公众号，定期发布心理疏导、抗癌成功病例、肠造口日常护理注意事项等信息，且每2～3周了解1次患者康复情况，对患者在微信群内的问题及时提供指导。（6）定期随访。灵活运用电话随访、微信随访、上门随访等方式了解患者家庭护理开展情况，前期一般每2周进行1次电话或微信随访。在患者出院1、6个月及出院1、2年时应进行1次上门随访或微信视频随访。根据随访情况及时向患者、家属反馈家庭护理存在的问题，调整延续护理计划。
　　1.3 观察指标及评价标准
　　 记录两组术中情况、术后2年内生存情况、造口相关并发症发生率、生存质量、心理状况和护理满意度。生存质量、心理状况和护理满意度均于术后2年进行评价。（1）造口相关并发症：造口狭窄、感染、回缩、黏膜分离及局部皮炎。（2）生存质量采用SF-36量表进行评价，包含生理功能、躯体疼痛、社会功能等8个维度，满分为100分，评分越高生存质量越高[2]。（3）心理状况采用焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）进行评价。SAS评价标准：50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，>69分为重度焦虑[3]。SDS评价标准：53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，>73分为重度抑郁[4]。（4）护理满意度分为住院护理满意度和家庭护理满意度，本次研究主要评价家庭护理满意度，采用自制出院患者延续护理服务满意度评价表进行评价，包括延续护理过程中患者的自身维护角度、亲身感受是否较前良好、按照指定流程进行造口维护时的满意度及对于医护随访的满意度等，总分10分，评分越高，护理满意度越高。
　　1.4 统计学处理
　　 采用SPSS 18.0软件对研究数据进行处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组术中情况比较
　　 两组均顺利完成手术。两组手术时间、造口时间和术中出血量对比，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。
　　2.2 两组术后2年内生存情况比较
　　 干预组术后2年内生存情况明显优于平行组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
　　2.3 两组造口相关并发症情况比较 　　 干预组造口相关并发症发生率为18.75%，明显低于平行组的53.49%，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。
　　2.4 两组生存质量、心理状况及护理满意度比较
　　 干预组SF-36评分、护理满意度评分均高于平行组，SAS评分、SDS评分均低于平行组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表5。
　　3 讨论
　　 传统护理只是局限于患者住院期间的照顾与看护，当患者出院后即终止干预[5]。随着医疗水平的不断发展，许多罹患以往被认为是不治之症的患者经过救治后生命得以延续，但却丧失了部分或全部生活活动能力。此类患者临床治疗已经结束，继续住院将是对医疗资源的严重浪费，但回归社区则无法获得专业的日常照护。因此，将护理干预由院内向院外延伸成为最佳的解决方案。延续护理是指通过多种方法确保患者在医院、家庭等不同场所，以及医院、养老院、疗养院的不同科室间接受具有协作性与连续性的护理干预，以提高护理质量的一种新型护理理念[6]。通常指给予患者从医院到家庭的延续护理，包括由医院制定出院计划、转诊、回归家庭或社区后的持续性随访和指导等内容[7]。1966年，Folsom等提出延续护理理念，为护理工作向院外拓展奠定了基础[8];1989年，在美国国家基金资助下，宾夕法尼亚大学首次开展了延续性护理的临床试验，并总结出相应的护理模式。然而在我国，受限于医学发展落后、医护人员不足、通信方式不便等原因，延续护理发展较为缓慢。近年来，由于我国医疗水平取得突飞猛进的发展，微信、QQ等各类即时通信工具被广泛应用，延续性护理取得了长足进步，并在脑卒中、冠心病、COPD等慢性疾病的诊疗中取得了良好的实践效果[9-11]。因此，笔者对低位直肠癌患者应用延续护理干预，以期改善患者预后。
　　 直肠癌是临床中常见的消化道恶性肿瘤之一。据统计，全球每年新增直肠癌病例约120万，死亡人数超过60万;我国每年新发病例约10万，现有患者总数超过200万[12-13]。多数直肠癌患者需要接受腹会阴联合直肠癌根治术，并在腹壁制作永久性肠造口。术后，患者不仅要面对手术创伤及肿瘤复发的风险，而且要适应新的排便方式，并做好肠造口的自我管理，具有极大的困难和挑战性。研究表明，多数直肠癌患者在术后均会出现明显的生存质量下降、心理失调等问题，且由于居家期間对造口护理不规范，常引发造口相关并发症[13]。因此，通过延续护理干预以提高患者的自我管理能力具有非常重要的意义。本次研究中，通过参考临床、护理、心理等多学科相关内容后制定护理方案，并利用网络与家访、患者复诊相结合的干预方式进行延续护理干预，可以显著改善患者术后生存情况，降低造口相关并发症发生率，从而改善患者生存质量、心理状况和护理满意度，效果十分显著。
　　 综上所述，对低位直肠癌患者实施由医院到家庭的延续护理干预可显著改善术后生存情况，降低造口相关并发症发生率。但本研究的缺点为样本数量有限、随访时间较短，今后笔者还会对这一课题开展后续研究，并另行报道。
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　　（收稿日期：2019-11-04） （本文编辑：李盈）
　　①厦门市第五医院 福建 厦门 361101
　　②厦门市福利中心松柏医院
　　③厦门市仙岳医院
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