髂骨内板或外板修复三皮质髂骨取骨区的体会

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　　 【摘要】 目的：探讨髂骨内板或外板修复三皮质髂骨取骨区的临床疗效。方法：选取2009年3月-2016年9月三皮质髂骨取骨患者83例，均采用髂骨内板或外板修复三皮质髂骨取骨区，术后定期随访，观察患者是否出现髂骨供区骨缺损、疼痛、盆侧腹壁疝等并发症。结果：全部患者均获得有效随访，随访时间为12～24个月，平均（18.0±5.7）个月;手术时间为25～45 min，平均（29.0±4.0）min;术中出血量为50～250 ml，平均（80.0±29.9）ml;患者术后均未出现髂骨供区骨缺损、疼痛、盆侧腹壁疝等并发症;X线片显示，骨性愈合时间为（2.7±0.8）个月;末次随访时，全部患者髂嵴外观正常且无明显凹陷，取骨区愈合良好，无明显疼痛及压痛，患者活动自如。结论：髂骨内板或外板修复三皮质髂骨取骨区可有效避免髂骨供区骨缺损、疼痛、盆侧腹壁疝等并发症。
　　 【关键词】 髂骨内板 髂骨外板 修复 三皮质髂骨取骨区
　　 doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.12.060 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2020）12-0-03
　　 Experience of Repairing the Area of Tricortical Iliac Bone Graft with Ilium Inner or Outer Table/ZOU Wen. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（12）： -144
　　 [Abstract] Objective： To explore the clinical effect of repairing the area of tricortical iliac bone graft with ilium inner or outer table. Method： From March 2009 to September 2016， 83 cases of tricortical iliac bone graft were selected， and the area of tricortical iliac bone graft was repaired with ilium inner or outer table. Postoperative regular follow-up was conducted to observe whether the patients had bone defect in the donor area of iliac bone， pain and abdominal wall hernia in pelvic side. Result： All patients were followed up effectively for 12 to 24 months， with an average of （18.0±5.7） months. The operation time was 25 to 45 min， with an average of （29.0±4.0） min. The intraoperative bleeding was 50 to 250 ml， with an average of （80.0±29.9） ml. There were no bone defect in the donor area of iliac bone， pain and abdominal wall hernia in pelvic side and other complications. X-ray showed that the bone healing time was （2.7±0.8） months. At the last follow-up， all the patients had normal appearance and no obvious depression of the iliac crest， good healing of the osteotomy area， no obvious pain and tenderness， and the patient could move freely. Conclusion： The method of repairing the area of tricortical iliac bone graft with ilium inner or outer table can avoid the complications of bone defect in the donor area of iliac bone， pain and abdominal wall hernia in pelvic side.
　　 [Key words] Ilium inner table Ilium outer table Repair Area of tricortical iliac bone graft
　　 First-author’s address： The Second People’s Hospital of Yibin， Yibin 644000， China
　　 自體骨移植被视为骨移植的金标准，自体骨通常取自体髂骨。髂骨取骨方法主要有髂骨开窗刮取松质骨、髂骨内板或外板切取、三皮质髂骨块切取等，其中三皮质髂骨块切取的适应证较广，可用于结构性植骨中形成支撑，但其对髂骨供区的损伤也最重，若不修复好髂骨供区将导致髂骨供区骨缺损、疼痛、盆侧腹壁疝等并发症。笔者于2009年3月-2016年9月采用髂骨内板或外板修复三皮质髂骨取骨区83例，疗效满意，报道如下。
　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料
　　 选取2009年3月-2016年9月三皮质髂骨取骨患者83例，均采用髂骨内板或外板修复三皮质髂骨取骨区。排除标准：无肝肾功能异常;严重心脑血管疾病;严重感染及恶性肿瘤。男51例，女32例;年龄19～51岁，平均（36.0±12.7）岁;取骨用途：四肢肿瘤骨缺损区植骨19例，四肢骨折骨缺损区植骨33例，自体髂骨植骨脊柱融合31例;取骨部位：髂嵴前部1/3 52例，髂嵴后部1/3 31例。患者均对本次试验知情且自愿参与。
　　1.2 方法
　　 麻醉生效后，取髂嵴前部1/3：使患者平卧，常规消毒铺巾，距髂前上棘外后2 cm顺髂嵴切开皮肤、皮下组织，顺骨膜下剥离并显露髂嵴及内外板，在髂前上棘后3 cm处用宽口骨刀切取所需长宽的三皮质髂骨块用于移植，再从三皮质髂骨块供区的下部切除约同等长宽的髂骨内板用于移植修复三皮质髂骨块供区，钻孔、缝线三点缝合固定，可再刮取部分松质骨植于骨缝及骨不平整处。取髂嵴后部1/3：使患者呈俯卧位，常规消毒铺巾，距髂后上棘外侧8 cm范围内取平行于臀上皮神经的纵行切口（与髂后棘垂直），切开皮肤、皮下组织，顺骨膜下剥离并显露髂嵴及内外板，用宽口骨刀切取所需长宽的三皮质髂骨块用于移植，再从三皮质髂骨块供区的下部或外侧部切除约同等长宽的髂骨外板用于移植修复三皮质髂骨块供区，钻孔、缝线三点缝合固定，可再刮取部分松质骨植于骨缝及骨不平整处。冲洗伤口，可用明胶海绵覆盖取骨创面，必要时可放置一根创腔引流管，逐层缝合后包扎。
　　 术后处理：及时行患侧髂骨斜位X线片检查;可用约1 kg的食盐压迫术区进行止血，一般不主张放置创腔引流管或引流条，对于放置创腔引流管或引流条患者，可于术后24 h内拔除;嘱患者尽早活动下肢，疼痛通常可忍受，以预防感染、下肢深静脉血栓形成、压疮等并发症;通常在术后3个月，髂骨取骨区能够达到完全骨性愈合。
　　1.3 观察指标
　　 记录患者一般情况，如手术时间、术中出血量、术后并发症及取骨区愈合情况。观察X线片，记录骨性愈合时间。
　　2 结果
　　2.1 83例患者一般情况
　　 83例患者均获得随访，随访时间为12～24个月，平均（18.0±5.7）个月;手术时间为25～45 min，平均（29.0±4.0）min;术中出血量为50～250 ml，平均（80.0±29.9）ml;患者术后均未出现切口感染、血肿、腰带疼痛、撕脱性骨折、髂嵴凹陷、盆侧腹壁疝等并发症;X线片显示，骨性愈合时间为（2.7±0.8）个月;末次随访时，全部患者髂嵴外观正常且无明显凹陷，取骨区愈合良好，无明显疼痛及压痛，患者活动自如。
　　2.2 典型病例分析
　　 男，29岁。取出的三皮质髂骨块约4 cm×3.5 cm，移植修复左股骨肿瘤刮除后的骨缺损区。在三皮质髂骨取骨区的内下方再取约4 cm×3.5 cm的髂骨内板以修复三皮质髂骨取骨区，钻孔、缝线三点缝合固定，刮取部分松质骨植于骨缝及骨不平整处。修复术后复查X线片示：左髂骨翼骨结构紊乱，皮质不光滑，少许骨质缺如，但未见4 cm×3.5 cm的“U形”骨缺如区，见图1a。髂嵴前部1/3取髂骨内板或髂嵴后部1/3取髂骨外板修复三皮质髂骨取骨区，见图1b。
　　3 讨论
　　 自体骨移植在骨科十分常见，被视为骨移植的金标准，而自体髂骨是最常见的自体骨供区。临床通常采用髂骨开窗刮取松质骨、髂骨内板或外板切取、三皮质髂骨块切取等方法取自体髂骨。肿瘤性骨缺如、骨折节段性骨缺如、骨不连、椎体间植骨融合等情况通常需进行结构性植骨或较多量植骨，而单皮质骨或刮取小量骨不能满足临床需求[1-5]。三皮质髂骨块的适应证较广，但对髂骨供区的损伤也最重，因此需及时修复髂骨供区以保证髂骨皮质的连续性[6-7]。若髂骨供区未及时修复好将导致髂骨供区骨缺损、疼痛、盆侧腹壁疝等并发症，对患者的日常生活造成不良影响，甚至需再行手术以修复髂骨供区[8-9]。
　　 髂骨内板或外板修复三皮质髂骨取骨区优点：自体骨为骨移植的金标准，采用自体骨移植更易成活;三皮质髂骨块可用于结构性植骨并形成有效支撑，还可减少由异体骨导致的排异反应、疾病传染等事件，并为患者节省购买异体骨的费用、减轻经济负担。缺点：在自体骨供区形成创伤及骨缺如，且供区的切口瘢痕影响美观，尤其对于瘢痕体质患者，瘢痕增生更明显，可造成供区瘙痒、疼痛不适、甚至功能障碍等[10]。因此，临床医师需在术前术后做好沟通工作。
　　 髂骨内板或外板修复三皮质髂骨取骨区的注意事项：（1）取髂嵴前部1/3时需注意保护股外侧皮神经。股外侧皮神经大多从腹股沟韧带下方通过，但少部分变异的股外侧皮神经可能从髂前上棘的前外侧通过，因此，取髂嵴前部1/3时的切口需距髂前上棘外后2 cm以上，以免误伤变异的股外侧皮神经[11]。自髂前上棘后3 cm处开始切骨，可保留髂前上棘的完整性及坚强性，保护好缝匠肌的止点足以对抗缝匠肌的拉力，避免出现应力或撕脱性髂嵴前部骨折。（2）从三皮质髂骨块供区的下部切除约同等长宽的髂骨内板或外板修复三皮质髂骨块供区时，在髂嵴前部1/3处切取髂骨骨板更容易，切除髂骨外板较困难且易导致术后臀区疼痛甚至跛行，可用克氏针在髂骨及移植骨板上钻孔，缝线通过钻孔在前后下三点缝合固定[12]。另可刮取部分松质骨植于骨缝及骨不平整处，尤其在髂嵴处可多放点松质骨以恢复宽度，保证髂骨的连续性和完整性，可有效避免术后髂骨供区骨缺损、疼痛、盆侧腹壁疝等并发症。（3）术中严格止血，预防血肿、感染等情况，不主张用骨蜡等非吸收性材料止血。取骨后形成的骨创面间隙可用明胶海绵覆盖，既可起到止血的作用，又能稳定骨板及移植的松质骨，且明胶海绵可被完全吸收。术后采用约1 kg的食盐压迫术区以止血，一般不主张放置创腔引流管或引流条。术前及术中也可加用氨甲环酸进行止血。（4）取髂嵴后部1/3时需注意保护臀上皮神经，臀上皮神经距髂后上棘约8 cm，所以需距髂后上棘外侧8 cm范围内取平行于臀上皮神经的纵行切口（与髂后棘垂直）。（5）修复三皮质髂骨块供区时，取骨部位若在髂嵴前部1/3，切取髂骨内板更容易，不易损伤附着肌肉及重要结构;若在髂嵴后部1/3，切取髂骨外板更容易，不易损伤重要结构。（6）需顺骨膜下剥离以显露髂嵴及內外板，注意保护骨膜、筋膜等软组织，轻柔牵拉内外板、骨膜及附着肌肉，避免损伤重要结构。缝合时需修复骨膜、筋膜的完整性及连续性，尤其注意修复髂嵴骨膜，进针时以距骨膜切缘约3 mm为宜，保证髂骨取骨区的软组织及骨膜的完整性，有利于新骨的形成。（7）为了不延长手术时间，可由另一手术医师单独进行取髂骨及修复髂骨取骨区的操作，尤其是在取髂骨修复肿瘤性骨缺损时，更应由另一手术医师单独操作，且髂骨取骨区的手术器械不可与肿瘤区的手术器械交叉，以免髂骨取骨区被肿瘤种植。 　　 综上所述，髂骨内板或外板修复三皮质髂骨取骨区可有效避免髂骨供区骨缺损、疼痛、盆侧腹壁疝等并发症。
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　　（收稿日期：2019-12-09） （本文编辑：李盈）
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