跟骨钢板内固定治疗跟骨骨折34例体会

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　　【中图分类号】R687.3+2【文献标识码】B【文章编号】1005-2720-(2010)04-0076-01【摘要】目的:讨论分析跟骨钢板内固定治疗跟骨骨折的治疗方法和疗效。方法:2004年5月至2009年1月对30例(34足)跟骨骨折患者行切开复位跟骨钢板固定。结果:34例全部获得随访,所有病例骨折完全愈合,Maryland足部评分系统优良率82.3%。结论 :切开复位跟骨钢板内固定为治疗跟骨骨折较好的治疗方法。
　　【关键词】 跟骨钢板;切开复位;跟骨骨折跟骨是足部最大的跗骨,在人体负重与行走方面起着重大作用,发生骨折占跗骨的60%～65%,占全身骨折的2%[1],因跟骨在足部整体功能中具有重要作用,故骨折后应充分恢复其本身正常形态和距下关节关系。治疗上,传统以保守治疗为主,重视早期功能锻炼。但由于保守治疗恢复解剖结构不理想,近年来采用手术内固定治疗已逐渐成为共识,我院自2004年5月至2009年1月对30例(34足)跟骨骨折患者行切开复位跟骨钢板固定,疗效满意。现将治疗体会报告如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　本组30 例34侧跟骨骨折中,男21例,女9例。其中4 例为双侧,年龄22～56岁,平均38.5岁。21例高处坠落伤,9例车祸伤。所有患者术前均行双侧跟骨的侧位、轴位和患侧的Broden位摄片,以及行水平面和额状面CT扫描。按照sanders CT分类[2],Ⅱ型20足,Ⅲ型8足,Ⅳ型6足。
　　1.2手术方法
　　手术时间伤后3～7天跟部肿胀消退后行手术治疗,如果局部存在较严重的水肿或张力性水疱,手术时间延迟至伤后10～14天。单侧骨折取侧卧位,患足在上,双侧骨折取俯卧位,行外侧“L”形切口,纵切口位于跟腱和腓骨长短肌腱之间,水平切口位于外踝尖部和足底皮肤之间,皮肤及皮下组织一次切开直接行骨膜下剥离以保护皮肤血运。显露距下关节跟骰关节。切开腓骨肌腱鞘,牵开腓骨长短肌,打开关节囊,撬开跟骨骨折部,观察骨折程度,直视下复位,恢复跟骨正常形态,保持后关节面平整,矫正结节块与载距突块的位置关系,恢复Bohler角、Gissane角,克氏针临时固定骨折块,可根据骨质压缩情况植骨,选用跟骨钢板贴附于跟骨外侧固定载距突骨块、内外侧壁骨块、粗隆部骨块及后关节面骨块。在距骨突下方的螺钉要斜向上以抓住载距突,靠后的螺钉应向下斜以便进入跟骨体后部较致密的骨质内,放置引流管,缝合伤口。
　　1.3 术后处理
　　术后抬高患肢1周,并应用甘露醇脱水,七叶皂甙钠消肿及抗菌素治疗,轻度跖屈位石膏固定,第2天行足趾活动功能锻炼,4～6周后拆除石膏行踝关节锻炼,X线检查骨折愈合后可逐步负重行走。
　　2结果
　　本组病例均经10个月～2.5年随访,平均随访时间为15个月。34例伤足外形均正常。X线片测Bohler角平均为35°,跟骨宽度双侧基本一致,无一例跟骨外翻。采用Maryland Foot Score评分标准[3],从疼痛与功能两方面具体评定,总分100分。本组34足中,优:(90～100)10例;良:(75～89)18例;中:(50～74)4例;差:(<50)2例,优良率为82.3%。术后切口渗血有的可持续5～10天。本组有1例于术后14天拆线时部分切口裂开,3例伤口有部分皮缘坏死,均经换药后创口延迟愈合。
　　3讨论
　　3.1手术时机的选择
　　由于跟骨骨折常有明显肿胀,一般不宜急诊手术,可抬高患肢,足部冰敷,有阳性的“皮肤皱折征”再手术,具有张力性水泡的病人需待张力性水泡愈合后再手术,多数学者认为,伤后7～10天为最佳手术时机,此时足部已消肿,手术风险相对减少[4]。
　　3.2手术操作技巧
　　3.2.1为避免皮肤坏死,皮肤切口自外踝后方转向前时成弧形拐弯,避免形成直角;纵切口位应紧贴跟腱前缘,水平切口应沿腱跟和足跟外侧之间所谓的赤白交界走行,这样切口位于2个血管区的交接处,以确保切口的两边都能得到最大的血液供应;操作中避免钝性分离皮下组织,应紧贴跟骨外侧壁做锐性剥离,保护皮缘及动脉。在术中应轻柔操作,遵循无创原则,沿骨膜下锐性全层剥离,避免过多的皮下剥离,尽量保留皮瓣下毛细血管;术中尽量少用电刀暴露和止血,预防术后组织溶解致皮肤坏死或钢板外露;术后应放引流管,引流管较皮片引流更通畅,引流管出处尽量远离切口;引流物拔除时间可适当延长,避免术后创口内血肿形成;为避免肿胀对血运的影响,抬高患肢,应用脱水消肿药物,外界气温低时注意保暖,可用烤灯照射,肢体肿胀时应尽早行高压氧治疗,使肢体恢复血液循环,减少并发症的发生。
　　3.2.2术中复位时,避免骨折块成为游离骨块,不可随意摘除游离骨块;内固定前要充分复位,术中跖屈并挤压内外侧壁,纠正增宽跟骨体,尽量恢复跟骨的长度、高度和宽度,尤其外踝部位,预防外跟管狭窄及腓骨腱鞘炎,跟骨后方用克氏针撬拨复位跟距关节。
　　3.2.3术中发现骨折压缩严重,复位后有骨缺损可予植骨,加快骨折愈合。植骨时要注意保持后跟距关节面吻合,应注意外高内低,纠正跟骨外翻。
　　3.3手术治疗跟骨骨折的优点
　　由于跟骨主要为松质骨,且跟骨骨折多系高处坠落所致,骨折大多波及跟距关节面,造成跟距关节面塌陷、骨质缺损、跟骨变宽。通过切开复位,可使直视下复位满意,骨折关节面复位后残留空腔需植入松骨质填充空缺,可起到支撑关节面,防止再次塌陷,促进骨折愈合等作用⑤,同时可更好地纠正跟骨变宽及内翻畸形,恢复跟骨的正常形态及跟骨关节面平整,避免跟距关节创伤性关节炎、外踝管狭窄及腓骨长肌腱鞘炎引起的疼痛。螺钉及钢板等内固定物适当置入有其重要作用,可抬起、支撑关节面,抵抗一定压缩力,同时固定骨折块防止分离,有利于早期功能锻炼。
　　总之,跟骨关节内骨折是一种复杂的骨折,术前要对患者病情有充分了解,通过影像学正确评估骨折后关节面的损伤情况,了解软组织条件后,行手术切开复位,恢复跟骨关节面的解剖形态,才能较好地恢复足功能。
　　参考文献
　　[1]张铁良,于建华.跟骨关节内骨折[J].中华骨科杂志,2000,20:117～120
　　[2]王亦璁.骨与关节损伤[M].第3版.北京:人民军医出版社,2001.1139～1140
　　[3]Sanders,Fortin P,Dipasquale T,et al.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures results using a prognostic tomography scan classification.Clin Orthop,1993,(290):87
　　[4]郑南生,黎早敏,林坚平,等.跟骨关节内骨折的手术干预[J].实用骨科杂志,2005,11:79
　　,[5]屠重琪,饶书城,宋跃明,等.跟骨严重压缩型骨折的外科治疗.骨与关节损伤杂志,1996,11(3):156～158
　　
　　作者单位:122100辽宁省北票市第一人民医院脊柱关节外科

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