鼻整形就医者病态心理研究进展

来源:用户上传      作者:张紫薇 胡朝晖

　　[摘要]导致面部整形需求的基础是心理问题，研究表明心理因素在鼻整形中的重要性大于其他类型的整形手术，有研究认为鼻整形手術可以改善就医者的心理状况，也有研究认为鼻整形手术会导致部分就医者的心理障碍加重，且与就医者的心理状况与术后满意度息息相关。本文通过对文献进行回顾整理，分析鼻整形就医者术前及术后的心理，心理适应证和禁忌证，以提高就医者术后满意度和规避不必要的医疗纠纷。
　　[关键词]鼻整形;心理;躯体变形障碍;抑郁;焦虑;人格障碍
　　Abstract： The basis for the demand for facial plastic surgery is psychological problems. Studies have shown that psychology plays a more important role in rhinoplasty than other types of plastic surgery. Some studies have suggested that rhinoplasty can improve the psychological state of patients.Others suggest that it may result in aggravated psychological disorder meanwhile patients’ psychological health conditions affect their evaluations about surgeries they acquired. The paper pursues insights of psychological indications and contraindications of rhinoplasty by revealing patients’ preoperative and postoperative psychological conditions for the purpose of enhancing patients’satisfaction and avoiding medical disputes.
　　Key words：rhinoplasty; psychology; body dysmorphic disorder;depression; anxiety disorder; personality disorder
　　鼻子是面部的中心，一个多世纪以来，有很多学者专注于对鼻子的文化、心理和性意义的研究，并认为每个人对自身鼻子的主观感觉将影响到自己的体像和心理健康[1-2]。自20世纪90年代以来，我国的整形行业得到了迅猛发展[3-4]，鼻整形手术也已成为除眼综合手术外最受爱美人士欢迎的面部整形手术。
　　鼻整形术后不满意率（5%～23%）非常高，明显高于其他类型整形手术[5-6]，Domansk等[7-8]就曾比较各种整形外科手术的术后满意度，结果表明鼻整形术后满意度为77%，明显低于吸脂术（93%）和乳房缩小术（92%）等其他类型整形手术。同时鼻整形就医者表现出比正常人群更强的精神病理学症状，在一项研究中，30例寻求鼻整形术的就医者里有16例被发现存在心理问题，一项在伊朗的研究也显示71.6%的鼻整形就医者有心理障碍，其中焦虑和强迫性特征在就医者中更常见，在另一项研究中也提示了鼻整形就医者比正常人群的焦虑、失眠、社交功能障碍、抑郁和躯体症状更明显[9-10]，尤其是体像障碍（Body dysmorphic disorder，BDD）患者，BDD在面部整形、尤其是鼻整形就医者中的比例远远高于正常人群[11]。多位研究人员开始研究鼻整形手术就医者的病态心理与较高的不满意率之间的联系，临床医生也逐渐意识到在术前进行就医者的筛选能帮助减少其痛苦，也能同时避免一些不必要的医疗纠纷[12]。因此，笔者使用PubMed和知网数据库搜索关键词“rhinoplasty”、“psychology”、“patient satisfaction”、“suiside”、“anxiety disorder”、“personality disorder”、“somatoform disorder”、“body dysmorphic disorder”、“Depressive disorder”、“depression”、“body image”、“anxiety”，搜索出共计549篇文献，删除掉重复项，排除与鼻整形手术无关的选项及就医者心理状态无关的选项后，共筛选出70篇文献阅读研究，就鼻整形就医者术前及术后的心理，心理适应证和禁忌证，及相关研究进展综述如下。
　　1  鼻整形就医者的病态心理
　　鼻整形就医者中更为突出的病态心理状况有很多文献都有提及，一项通过评估鼻整形手术就医者心理状况的访谈调查显示，20%～70%的就医者患有心理疾病，其中最常见的精神症状为抑郁（70%）、人际关系敏感（40%）和焦虑（50%），最常见的精神疾病为体像障碍（BDD）和人格障碍[9]。
　　1.1 体像障碍（Body dysmorphic disorder，BDD）：在普通人群中，BDD患病率1%～6%，而鼻整形手术患者的BDD患病率为7%～54%[13-14]。
　　1.1.1 定义：体像障碍（BDD）以前被译为身体畸形恐惧症（dysmorphophobia），1886年，Morselli首次在文献中使用这个词，它来源于希腊语“dysmorphia”（丑陋）和“phobia”（恐惧），在现在的文献中称之为“body dysmorphic disorder”，译为体像障碍或躯体变形障碍[15]。它被认为是一种强迫症谱系障碍，其定义为持续性的关注躯体假想的或者非常轻微的缺陷，并造成患者的痛苦和心理障碍，对自身躯体形态的产生错觉或有歪曲认识[3，16-17]。 　　精神病学最著名的患者之一，弗洛伊德的“忧郁症妄想症”患者Wolfsmann，就是BDD的典型例子，该患者确信自己因治疗皮脂分泌过多的皮肤病，引起了鼻畸形。对这位患者进行治疗的第二位精神分析学家布伦瑞克写道：“他忽视了他的日常生活和工作，因为他完全专注于他的鼻子”，“口袋里的小镜子就是他全部的生活，今天镜子里他的鼻子帅气与否决定了他过得快不快乐”。直到1980年，“精神障碍的诊断和统计手册 ”DSM-Ⅲ的目录中仍然包含了“变形恐怖症”这一术语。这归因于非典型的躯体变形障碍。但随着1987年修订版DSM-Ⅲ的出版，该综合征被认为是一种独立的疾病，并被官方指定为体像障碍（BDD）[15]，到了2013年《精神疾病诊断和统计手册》有了第5版（DSM-5），其中BDD诊断标准如下：A.具有一个或多个感知到的或他人看起来微小或观察不到的外貌方面的缺陷或瑕疵的先占观念;B.在此障碍病程的某些时间段内，作为对关注外貌的反应，个体表现出重复行为（例如：照镜子、过度修饰、皮肤搔抓、寻求肯定）或精神活动（例如：对比自己和他人的外貌）;C.这种先占观念引起具有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害;D.外貌先占观念不能用符合进食障碍诊断标准的个体对身体脂肪和体重关注的症状来更好地解释。
　　1.1.2 临床表现：BDD通常累积患者多个部位，其中最常受影响的部位是面部，尤其是鼻子，具体部位和症状并不固定，患者平均每天持续3～8h来表现出他们的强迫症行为，例如在家时患者反复照镜子，而在室外时则尽量避免可能会突出缺陷的场景（包括避开明亮和光线充足的地方及避免照镜子）等[15，18]。这种强迫行为通常使患者难以集中精力于其他任何事情，导致社会、职业、生活功能显著受损，症状轻微时可能只是会回避一些社交场所，而严重者甚至会完全呆在家中不愿外出[15，18]。
　　由于长期、反复的强迫性思想和行为花费了患者大量的时间和精力，严重影响了BDD患者的生活质量。一项研究中使用健康问卷简表（SF-36）检查了176例BDD患者的生活质量，结果发现，所有受试者的生活质量均明显低于美国平均水平，并且比患有Ⅱ型糖尿病，抑郁症或近期心脏病发作的患者更差，甚至导致时常产生自杀念头或自杀未遂。结果表明，大约80%的BDD患者在其生命中至少有过一次自杀念头，24%～28%的人试图自杀[15]。另外，与健康对照组相比，BDD患者显示出更高的攻击潜力，当患者认为医生没有提供令人满意的治疗时，愤怒和暴力将会直接作用在他的主治医生身上，这是非常危险的[15]。
　　其他精神疾病常常与BDD合并发生，最常见的合并症是抑郁症，社交恐怖症，药物滥用，强迫症或人格障碍。 抑郁症的共病率最高，终生概率为80%，恒定共病率为60%[15]。共病社交焦虑障碍、其他类型的强迫症和物质相关障碍也很常见。
　　1.1.3 严重程度的测量：评估BDD的严重程度方法很多，包括耶鲁-布朗强迫症量表BDD修改版（BDD-YBOCS）、临床总体印象量表（Clinical Global Impression Scale）和躯体变形障碍自评量表（Body Dysmorphic Examination）。BDD-YBOCS为临床半结构化访谈，对个体过去1周的BDD症状严重程度进行评级，20分及以上能做出BDD诊断，20～29分为轻中度BDD，总分在24分及以上通常表示个体至少有中度BDD，30～39分指向重度BDD，40分以上为极重度BDD。CGI使用的是单一等级总体评估疾病的严重程度，例如：“中度疾病”，它没有区分项目，用于多种精神疾病的研究。BDDE为自评量表，优点在于它涵盖了BDD诊断模型中没有的各种BDD临床特征，它可以评估个别BDD行为的严重程度，缺点是实施起来较为耗时。
　　1.1.4 鼻整形就医者中的BDD：BDD患者中最常见是对自己的鼻子产生不满，因此鼻整形术成为BDD患者最常见的整形手术[15，19]，许多研究表明寻求鼻整形术的个体中有三分之一呈现中度至重度BDD症状[13]。
　　有人对进行了鼻整形术的BDD患者做了回顾性调查，提示满意度很低[19]，目前大部分研究认为，绝大多数BDD患者不能从手术中获益，因为他们的满意度低甚至可能导致症状恶化。一项对87例接受美容手术的BDD患者进行的回顾性研究显示，67%的患者认为自己的外观没有任何改善甚至更差了，另一项研究中76%的BDD患者心理状况发生了恶化。在Vea-le[15]对25例BDD患者进行的一项研究中，只有6例患者对术后的新外观感到满意。同样，在这项研究中显示鼻整形术就医者的预后最差，重复手术更会使结果恶化。因此，现在越来越多的人认为BDD应被视为美容整形手术的禁忌证。
　　2001年对美国整形外科学会（ASAPS）成员中进行的一项研究显示，40%的整形外科医生曾受到BDD患者的威胁。29%仅受到诉讼威胁，2%受到身体暴力威胁，10%同时受到身体暴力和诉讼威胁。菲利普斯等人都曾报道过有BDD患者在自觉手术效果不理想后，考虑要对外科医生进行暴力报复。Sarwer等人描述了4例被BDD症状患者杀死的外科医生确诊病例。此外，1999年，耳鼻喉科门诊路德维希港/莱茵的主任医师在一名要求进行鼻整形术的BDD患者在门诊時被枪杀[15]。患有BDD的整形就医者术后生活质量差，自杀率极高以及术后的高度不满意和偶尔表现的攻击性使得BDD成为了整形外科心理研究的热门话题[16]。
　　1.2 抑郁和焦虑：有研究对照了21例功能性鼻整形患者和21例美容鼻整形就医者，发现与没有美学动机的参与者相比，美容鼻整形就医者在统计学上更加抑郁，两者具有显著性差异[20]。BDD和抑郁症经常共存，抑郁症通常在BDD后起病，94%的患者在BDD治疗期间曾被报道有抑郁症[18]。
　　整形就医者中有50%存在焦虑症状，常常与BDD共病[9，19]。在对功能性鼻整形患者的研究中发现几乎所有的功能性鼻整形患者均有焦虑症状，但焦虑对术后满意度没有显著影响[21]。文献中也并没有找到鼻整形就医者的焦虑症状与术后满意度之间的相关数据。 　　1.3 人格障碍（Personality disorder，PD）：PD指人格特征明显偏离正常，使患者形成了一贯的反映个人生活风格和人际关系的异常行为模式。这种模式显著偏离特定的文化背景和一般认知方式，明显影响其社会功能与职业功能， 尤其在待人接物方面，造成自身无法适应社会环境。患者为此感到痛苦，并具有临床意义。根据美国精神病学会的DSM-IV，将人格障碍分为偏执型人格障碍、分离型人格障碍、分裂型人格障碍、表演型人格障碍、自恋型人格障碍、反社会型人格障碍、边缘型人格障碍、回避型人格障碍、依赖型人格障碍、强迫型人格障碍共10种类型。
　　有研究认为，整形外科就医者中，多合并存在一种或多种人格障碍，其中自恋型人格障碍、戏剧性人格障碍和强迫性人格障碍是寻求整容手术的人群中最常见的人格障碍[9]。Nepoleon[9]于1993年发表了关于整形美容外科患者人格障碍的经典研究文章，通过对133例整形美容外科就医者长达1年多的研究，发现自恋型人格障碍在就医者中所占的比例最高，达25%;其次是依赖型人格障碍，占12%，表演型人格障碍为9.75%。不同人格类型的就医者对手术的满意度也各不相同。偏执型人格障碍满意度最低，其次为分裂型、边缘型和强迫型人格障碍。因此，整形美容外科医师在术前应与精神科医师加强合作，以提高手术满意度，减少术后心理并发症的发生。
　　2  鼻整形手術对就医者心理的影响以及就医者心理对术后满意度的影响
　　成功的鼻整形手术可以改善心理健康人群的生活质量，减少社交接触中的焦虑、痴迷、敌意和偏执，有研究显示1/8的诊断出心理异常的患者也能从手术中获益，在此背景下，手术被认为是一种特殊形式的心理干预，一部分就医者能从成功的手术中受益匪浅，但是受益的程度仍不十分清楚。同时笔者也了解到进行了整形手术的患者相较正常人群有更高的自杀风险，并且大大增加了精神疾病的发生率[16，22-24]，一项来自英国的研究，报道了194例进行了鼻整形术后10年评估的患者，其中118例为美容鼻整形患者，10年后，38%患有某种心理障碍，5例患有精神分裂症，剩下76例患者因创伤或疾病而出现鼻畸形的患者术后10年仅有8%的患者存在心理障碍，没有发生1例精神分裂症[25]。
　　尤其对于那些具有显著抑郁症状，严重人格障碍和精神病的患者，心理症状的改善并不明显，甚至会加重[26]，而且研究认为他们可能永远不会满意，并可能要求进一步手术以扭转“不满意”的结果[27]。这一点在要求进行整形手术的BDD患者身上尤为明显，有研究统计了166例美容隆鼻术的就医者，结果显示术前BDD症状的严重程度影响了其整形隆鼻术后满意度，术前BDD症状越严重的患者对术后最终结果的满意度越低[28]。
　　3  适应证和禁忌证
　　笔者发现对于鼻部整形术的心理适应证和禁忌证并没有一个定论，但几乎所有的研究均认为对不合适的就医者进行手术将是种灾难，笔者总结了手术的心理相对适应证和相对禁忌证如下。
　　3.1 心理相对适应证：由于没有确定可靠的标准，许多医生都凭直觉来选择就医者，有人对良好的就医者进行了心理画像：SYLVIA（安全、年轻、倾听、健谈、聪明、有吸引力）[22]，目前有关BDD的文献仍然存在争议，有些学者认为BDD为整形手术的禁忌证，但现有的大部分研究认为，手术对轻中度BDD患者有益[13]。
　　因此，笔者认为心理健康、轻度BDD患者、部分人格障碍患者（回避型、分离型、戏剧型、依赖型）以及其他症状轻微的心理疾病患者将是比较安全、术后满意度较高的、较理想的鼻部整形就医者人群。
　　3.2 心理相对禁忌证：研究认为，男性、青年、不切实际的期望、BDD患者、要求严格的患者、“整形狂人”、人际关系或家庭障碍、强迫性人格、自恋性人格以及抑郁均对术后满意度产生了负面影响。精神科医生提醒整形外科医生“请不要在没有笑容的患者身上施行手术”[22]。有人对易出现术后不满意的人群进行了心理画像：首字母缩略词SIMON（单身、未成熟、男性、过度期待、自恋）[22-23，29]。
　　因此，笔者不建议对患有重度BDD、部分人格障碍（尤其是偏执型、分裂型、强迫型、边缘型人格障碍）、严重的抑郁症，以及其他类型精神疾病等患者进行任何类型的整形外科手术（并未有研究证明焦虑症对术后满意度有显著影响，但仍建议对严重焦虑症患者谨慎手术），尤其是美容性鼻整形手术。如果必须对这些人群开展手术，建议患者于精神科就诊进行专业诊疗，待心理状况好转后再予以术前心理评估，符合要求后方施行手术，否则可能加重患者的病情，导致不必要的医疗纠纷。
　　4  小结
　　鼻整形就医者区别于正常人群的病态心理越来越受到广泛关注，部分就医者疯狂求医，在一项对美国整形外科成员中进行的一项研究显示，有80%的医生意识到问题严重性，并拒绝给病态心理尤其是BDD就医者进行整形外科手术，但仍有84%的医生表明曾经给疑似BDD的患者行整形外科手术，这些医生术前并没有有效甄别出就医者有心理禁忌证，部分就医者手术完成后频繁骚扰术者，甚至发生自残、自杀和伤医等行为，给整形外科医生带来了很多不必要的麻烦和困扰，也给就医者造成了身心双重的痛苦[15]。虽然整形外科医生意识到了甄别合适就医者的重要性，但是却对如何甄别认识的不够，而现在也并没有发现专业的针对整形就医者人群的量表帮助整形外科医生鉴别，笔者期待未来有更专业的针对性强的心理量表出现。
　　整理文献的同时笔者也发现了就鼻整形乃至整形手术的心理方面的部分问题研究者们并没有达成共识，甚至研究结果是相互矛盾的。这些差异可能与研究者们采取了不同的量表、不同的诊断标准或不同的受试对象有关，还有待进一步研究。
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