自体肋软骨联合硅胶假体鼻整形效果探讨

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　　[摘要]目的：探討自体肋软骨联合硅胶假体在鼻整形中的应用效果。方法：回顾性分析2015年5月-2017年5月笔者医院接受鼻整形的105例就医者临床资料，通过治疗方式不同分为观察组55例和对照组50例，对照组使用硅胶假体隆鼻，观察组使用自体肋软骨联合硅胶假体隆鼻，比较两组手术情况、鼻部塑形效果、二次手术率及并发症发生情况。结果：两组手术成功率、愈合时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组手术时间明显长于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。和术后3个月时比较，观察组术后12个月时鼻根高、鼻面角、鼻尖角、鼻额角差异无统计学意义（P>0.05）;对照组术后12个月时鼻根高、鼻面角、鼻尖角均明显降低（P<0.05），且术后12个月时，观察组鼻根高、鼻面角、鼻尖角均明显高于对照组（P<0.05）。观察组二次手术率为3.64%（2/55）明显低于对照组的16.00%（8/50），差异有统计学意义（χ2=4.646，P=0.031）。观察组术后并发症总发生率为14.55%明显低于对照组的32.00%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：和单用硅胶假体相比，自体肋软骨联合硅胶假体用于鼻整形中效果更加显著，具有鼻部塑形效果满意、二次手术率低、并发症少等特点，临床应用价值高。
　　[关键词]鼻整形;自体肋软骨;硅胶假体;并发症
　　[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2020）01-0015-04
　　Effect of Autogenous Costal Cartilage Combined with Silicone Prosthesis in Rhinoplasty
　　XIONG Jun-wen，CHEN Shou-zheng，XU Wen-jie
　　（Department of Cosmetic Surgery，Shanghai Tianda Medical and Cosmetic Hospital，Shanghai 200122，China）
　　Abstract： Objective  To study the effect of autogenous costal cartilage combined with silicone prosthesis in rhinoplasty. Methods  The clinical data of 105 patients undergoing rhinoplasty from May 2015 to May 2017 in our hospital were analyzed， according to the different treatment methods， the patients were divided into the  observation group（n=55） and the control group（n=50）. The control group was treated with silicone prosthesis， while the observation group was treated with autogenous costal cartilage combined with silicone prosthesis. The operation condition， nasal plastic effect， second operation rate and complications were compared between the two groups. Results  There was no significant difference in the success rate and healing time between the two groups（P>0.05）. The operation time of the observation group was significantly longer than that of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Compared with 3 months after operation， there was no significant difference in nasal root height， nasal facial angle， nasal tip angle and nasal frontal angle at 12 months after operation in the observation group（P>0.05）. The nasal root height， nasal facial angle and nasal tip angle of the control group were significantly lower at 12 months after operation （P<0.05）， and the nasal root height， nasal facial angle and nasal tip angle of the observation group were significantly higher than those of the control group at 12 months after operation （P<0.05）. The second operation rate of the observation group was 3.64% （2/55）， which was significantly lower than that of the control group （16.00%， 8/50， χ2=4.646， P=0.031）. The total incidence of postoperative complications in the observation group was 14.55%， which was significantly lower than that in the control group （32.00%， P<0.05）. Conclusion  Compared with single silicone prosthesis， the autogenous costal cartilage combined with silicone prosthesis is more effective in rhinoplasty， it have characteristics of satisfactory nasal plastic effect， the clinical application value is high. 　　Key words： rhinoplasty; autogenous costal cartilage; silica gel prosthesis; complications
　　鼻子位于人面部中央，其外形的美观一直备受广大爱美者的关注，在中国人群中，鼻部状态多有鼻根起点较低、鼻背高度欠佳、鼻长度不足、鼻翼宽大、鼻尖肥厚等特点，随着近年来人们审美需求的提高，接受鼻整形手术的人也越来越多。鼻整形主要是通过在鼻部置入各类材料，令鼻部形态得以抬高、隆起等，是目前临床美容整形中十分常见的手术之一。移植材料的选择是鼻整形成功的关键因素，人工非生物材料是鼻整形中较为常用的移植材料，包括硅胶假体、膨体聚四氟乙烯等，但存在着承受力差、排异率高、维持效果不长等缺陷，降低就医者满意度[1-2]。随着学者的不断研究，较多试验开始重视自体软组织用于鼻整形中，并有报道证实，耳甲腔软骨、鼻中隔软骨等均可作为理想的隆鼻移植材料，具有维持时间长、并发症少等优点[3-4]。自体肋软骨是近年来兴起的一种移植材料，部分研究也发现其用于鼻整形中也可获得较好的整形效果，但目前对于其联合硅胶假体在鼻整形术中的应用相关报道仍较少[5]。因此，本研究旨在探讨自体肋软骨聯合硅胶假体在鼻整形术中的应用效果，现报道如下。
　　1  资料和方法
　　1.1 一般资料：回顾性分析2015年5月-2017年5月笔者医院接受鼻整形的105例就医者临床资料。纳入标准：①均自愿接受鼻部整形手术，临床资料完整;②既往未实施过鼻整形相关手术;③年龄≥18岁;④具有相关手术适应证。硅胶假体隆鼻适应证：鼻形包括低鼻、直鼻、鞍鼻、鼻根地平、鼻尖低垂、鼻孔衡窝等，鼻部结构基本正常，鼻背软组织量充足;自体肋软骨联合硅胶假体适应证：除包含硅胶假体隆鼻适应证之外，还需保证患者肋软骨供区组织正常，局部皮肤无感染、组织器官无严重障碍等。排除标准：①鼻部存在严重病变或鼻部皮脂腺丰富者;②合并面部感染;③瘢痕体质;④术区有破损;⑤需联合置入其余材料;⑥不耐受手术治疗;⑦过敏体质;⑧中途失访。通过治疗方式不同分为观察组（n=55）和对照组（n=50），两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
　　
　　1.2 治疗方法
　　1.2.1 对照组：应用硅胶假体进行隆鼻。首先根据就医者鼻部形状和脸型选择适合的“L”形假体进行雕刻，硅胶软组织材料均购于韩国韩式生科有限公司;进行鼻部局麻，切口选择右侧鼻孔内上缘处，将鼻背软骨和鼻骨骨膜钝性分离，于骨膜下，将鼻骨剥离，在腔隙内置入硅胶假体，向上直至到达黄金点，于隧道中插入导引拨片，将硅胶假体置入鼻骨骨膜下层处，拔出导引片，适当修剪短壁后置于鼻翼软骨内侧角;硅胶假体置入过程中确保不偏不斜，自然、密切衔接鼻根部，观察鼻背部、鼻根部高度及弧度、鼻头形态满意后，常规缝合切口;术后在右鼻孔填塞无菌棉球，并于切口处涂抹金霉素软膏。
　　1.2.2 观察组：应用自体肋软骨联合硅胶假体隆鼻。（1）准备：整形方法需综合患者实际与美容期望进行综合设计，术前准备、体位等基本情况与对照组一致，采用气管插管全身麻醉;（2）肋软骨的取材与雕刻：取材对象选取患者自体第7肋软骨，取右侧第7肋骨轴向2.0cm切口，依次切开皮肤、皮下组织、钝性分离肌肉，切开并剥离骨膜，暴露第7肋软骨，切取长度3～3.5cm、宽度0.5cm的软骨组织，止血并确认未发生胸膜损伤后，逐层缝合肌肉、皮下组织、皮肤。将肋软骨雕刻为2cm×0.5cm×0.3cm的软骨片（2块）及盾状软骨片，保存待用;（3）鼻部手术：①手术设计：美蓝标记鼻小柱倒V切口联合鼻孔内鼻翼软骨前缘切口，标记鼻背最高点;②鼻翼软骨及鼻头皮肤的松解：分层切开与分离软组织，牵拉鼻翼软骨，对鼻翼软骨和皮肤进行松解操作，显露两侧鼻翼软骨及侧鼻软骨，并暴露鼻中隔软骨游离端。松解过程中应保护鼻尖动脉免受损伤，预防鼻部营养供应的问题;③构建鼻尖软骨支架：选取第一块2cm×0.5cm×0.3cm的软骨片，切开一端组成蒂相连的2个软骨片，厚度0.1cm左右，嵌插于鼻中隔软骨双侧，缝合固定，使移植软骨与鼻唇沟呈垂直状态，并低于鼻底线0.1cm处。再选取第二块2cm×0.5cm×0.3cm的软骨片，缝合固定于鼻中隔软骨-侧鼻软骨端。合并两块软骨片，并与鼻中隔软骨游离端构建三角形软骨支架（见图1）;④构建鼻尖软骨复合体：鼻翼软骨缝合固定于鼻尖软骨支架，调整至鼻基底呈等腰三角形，形成鼻尖软骨复合体（见图2）。将盾状肋软骨移至鼻尖软骨复合体头部，以增加鼻尖的挺拔程度;⑤鼻背假体置入：采用硅胶假体支架雕刻鼻背假体，在鼻骨骨膜位置置入假体，并与鼻尖软骨复合体缝合固定，避免移位的现象。完成手术后逐层缝合伤口。
　　两组手术均由同一组医护人员完成。术后常规接受3～5d抗生素预防感染，2～4d后可拔除无菌棉球和碘仿纱布，根据就医者恢复情况，10～12d拆除鼻翼缝线。
　　1.3 观察指标：记录两组手术成功率、手术时间及愈合时间。手术成功率判断标准：①鼻部整体呈锥形，鼻尖为最高点;②鼻部位置正中无偏移，形态美观、自然、真实，鼻形和五官相互协调;③就医者、医师均满意。记录术后3个月、12个月时鼻部塑形指标变化：其中鼻根高指侧位眶内缘直至鼻根部凹点的距离;鼻面角指鼻背线和面部之间的夹角;鼻尖角指鼻小柱和鼻背线之间的夹角;鼻额角指鼻根和鼻背间斜面之间的夹角;鼻根高使用游标卡尺测量，鼻面角、鼻尖角、鼻额角使用Image pro-plus 6.0测量。记录两组二次手术率及并发症发生情况。
　　1.4 统计学分析：以SPSS 18.0软件包处理，正态分布计量资料用均数±标准差（x?±s）表示，组间比较使用独立样本t检验;组内比较使用配对样本t检验，计数资料以率表示，χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
　　2  结果 　　2.1 两组手术情况比较：两组手术成功率、愈合时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组手术时间明显长于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
　　
　　2.2 两组鼻部塑形效果比较：术前两组鼻根高、鼻面角、鼻尖角和鼻额角比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组术后3个月、12个月时鼻根高、鼻面角、鼻尖角和术前比较均明显增加（P<0.05），和术后3个月时比较，观察组术后12个月时鼻根高、鼻面角、鼻尖角、鼻额角差异无统计学意义（P>0.05）;对照组术后12个月时鼻根高、鼻面角、鼻尖角和术后3个月比较均明显降低（P<0.05），且术后12个月时，观察组鼻根高、鼻面角、鼻尖角均明显高于对照组（P<0.05）。见表3。
　　2.3 两组二次手术率和并发症发生情况比较：随访日期截止2018年6月，观察组有1例出现假体偏移、1例外形不满意行二次手术调整;对照组有3例假体偏移、5例外形不满意行二次手术调整，观察组二次手术率为3.64%（2/55）明显低于对照组的16.00%（8/50），差异有统计学意义（χ2=4.646，P=0.031）。观察组术后并发症总发生率为14.55%明显低于对照组的32.00%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。
　　
　　2.4 典型病例：观察组，女，26岁，因鼻部外观不满意就诊行自体肋软骨联合硅胶假体隆鼻，术前及术后对比图见图3～5。
　　
　　3  讨论
　　鼻整形主要是通过将合适的移植材料置于鼻梁，达到提高鼻背高度、重塑鼻形的目的，令鼻部获得更好的美观效果，人工非生物材料是鼻整形中的常用移植材料，具有术后造型满意、化学性能稳定等特点[6]。但临床实践也逐渐发现，硅胶假体鼻部置入后，可在体内形成单纯囊性包裹，术后容易发生假体晃动、歪斜、鼻尖外露等情况，且硅胶假体可能出现排斥反应，增加二次修复手术率[7-8]。膨体聚四氟乙烯作为一种新型的高分子材料，具有质地柔软、容易雕刻、利于组织长入、假体移位率低、耐生物老化、远期固定效果较好等诸多优点，但也有报道发现，细孔内容易隐藏细菌，在一定程度上也增加了术后慢性感染发生率，再加上膨体移植后难以取出，在临床应用上具有限制性[9-10]。
　　随着自体软组织在鼻整形中的应用，较多报道也发现，此类移植材料可避免人工非生物材料所致的排斥反应，有助于提高移植存活率[11-13]。司江勇等[14]通过将自体耳软骨联合硅胶假体用于鼻综合整形术中显示，联合移植的就医者可达到更好的整形效果，可减少后期并发症发生率，且自体软骨具有取材方便的特点，机体适应能力更好。自体肋软骨近年来的应用也备受学者关注，有报道也发现，肋软骨具有较好的抗压能力和稳定性，在减少术后压力性变形发生率上有积极意义[15]。并有研究指出，若皮肤软组织张力较好，在移植自体肋软骨后变形率低于5%，且可在术后1年体现出最终效果，远期效果满意[16]。
　　本研究结果显示，联合自体肋软骨的就医者鼻部塑形效果明显优于单独使用硅胶假体者，通过分析是由于硅胶软骨组织结合性较低、固定性较差，术后容易发生假体晃动、歪斜、鼻尖外露等情况，而自体肋软骨具有较高的可塑性，可任意雕刻适合于不同就医者的鼻形，不光可满足鼻梁高度，也可满足整个鼻部状态美观，且自体肋软骨的组织相容性较好，有助于保持鼻部外形美观。此外，在随访过程中也显示，联合自体肋软骨者二次手术率及并发症发生率均较低，分析是由于硅胶假体在使用过程中容易出现排斥反应，增加皮肤肿胀、变薄等发生率，且鼻部长时间处于组织缺血状态，则易导致皮肤溃烂，增加了二次修复手术率;而自体肋软骨置于鼻尖和硅胶假体间，可提高鼻尖部厚度，防止硅胶假体和鼻尖部的直接接触，可避免鼻尖过度扩张所致的鼻部损伤，且自体肋软骨排斥反应较低，在一定程度上可避免上述情况的发生。
　　虽然自体肋软骨联合硅胶假体的鼻整形效果满意，但在手术操作过程中仍需注意以下几点问题：①在切取自体肋软骨时需操作谨慎，切口尽量选择乳房下壁等较为隐秘的部位，注意切口美观，且选择经验丰富的医师，避免发生气胸等严重并发症;②在移植自体肋软骨时需对鼻部皮肤软组织的承受能力进行综合考虑，防止其超出软组织的承受范围，降低软组织刺破皮肤等几率;③肋软骨在离开原有生长区后可出现一定几率的变形，应注意选材和雕刻手法，表层软骨的收缩力较大，在雕刻过程中将表层软骨去除有助于降低变形几率。
　　综上所述，和单用硅胶假体相比，自体肋软骨联合硅胶假体用于鼻整形中效果更加显著，具有鼻部塑形效果满意，二次手术率低、并发症少等特点，临床应用价值高。
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　　[收稿日期]2019-01-16
　　本文引用格式：熊俊文，陈守正，徐文捷.自体肋软骨联合硅胶假
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