乳腺导管内癌Ⅰ期假体植入乳房再造23例临床分析

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　　[摘要] 目的 探讨乳腺导管内癌Ⅰ期假体植入乳房再造的临床应用价值。 方法 选取2016年5月～2018年5月我院收治的23例乳腺导管内癌的患者，乳房全腺体切除术后，采用假体植入即刻再造乳房，其中12例保留乳头乳晕，对术后并发症、乳房外观评价及随访结果进行分析。 结果 术后再造乳房全部成活，1例出现脂肪液化，换药后愈合，其余22例切口均Ⅰ期愈合。术后外观评价22例为良，1例为中。23例患者均获随访，随访时间 6～30个月，中位随访时间16个月，所有患者均未出现局部复发和远处转移。 结论 乳腺导管内癌Ⅰ期假体植入乳房再造术后并发症少、再造乳房形态好，不影响远期治疗效果，值得推广应用。
　　[关键词] 乳腺导管内癌;假体植入;乳房再造;皮下腺体切除
　　[中图分类号] R737.9          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）05-0048-03
　　[Abstract] Objective To investigate the clinical value of of prosthesis implantation breast reconstruction in breast intraductal carcinoma with stage Ⅰ. Methods 23 patients with intraductal carcinoma of the breast who were admitted in our hospital from May 2016 to May 2018 were enrolled. After breast gland resection， the prosthesis was implanted to reconstruct the breast immediately， 12 of which retained the nipple areola. Postoperative complications， breast appearance evaluation and follow-up results were analyzed. Results All the reconstructed breasts survived after operation. One case developed fat liquefaction and healed after dressing change. The other 22 incisions healed by first intention. The postoperative appearance evaluation of 22 cases was good， and 1 case was medium. All 23 patients were followed up for 6 to 30 months. The median follow-up time was 16 months. All patients had no local recurrence and distant metastasis. Conclusion prosthesis implantation breast reconstruction in breast intraductal carcinoma with stage Ⅰ has less complications and good reconstructed breast shape， and does not affect the long-term treatment effect， which is worthy of popularization and application.
　　[Key words] Breast intraductal carcinoma;Prosthesis implantation;Breast reconstruction;Subcutaneous gland resection
　　乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，中国虽为乳腺癌低发地区，但近年来发病率快速上升，严重危害女性健康。随着乳腺钼靶、乳腺彩超及乳管镜的广泛应用，乳腺癌特别是乳腺导管内癌的检出率较前明显提高。乳腺导管内癌是局限在乳腺导管或终末小叶单位内的上皮细胞恶变，其病灶尚未突破基底膜[1]，处理不当时有进展为乳腺浸润性导管癌的风险。在临床治疗中，乳腺导管内癌主要以手术治疗为主，传统的手术方式是乳房单纯切除术，术后的局部复发率仅为1%～2%，但该术式会造成患者形体损伤，严重影响患者的生活质量[2]。乳腺导管内癌的保乳手术能保持乳房良好的外形，明显提高患者的生活质量[3-4]，但局部复发率高达4%～20%。因此乳房全腺体切除术后进行乳房再造具有重要意義。我院2016年5月～2018年5月收治的23例乳腺导管内癌的患者，在乳房全腺体切除术后，采用假体植入即刻再造乳房，取得了满意的效果，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选择2016年5月～2018年5月我院收治的23例乳腺导管内癌的患者。23例患者均为女性，年龄32～48岁，平均（39.4±3.8）岁，入选标准为手术活检后病理证实为乳腺导管内癌的患者。其中左侧10例，右侧13例;8例肿瘤位于乳房外上象限，6例位于外下象限，4例位于内下象限，1例位于内上象限，4例为中央型;10例肿瘤伴有乳头溢液，13例肿瘤不伴乳头溢液。
　　纳入标准[5]：（1）2016年5月～2018年5月间在我院外一科手术活检且病理证实为乳腺导管内癌的患者。（2）所有患者术前未行抗肿瘤治疗。（3）无其他肿瘤及严重系统性疾病。排除标准[6]：（1）患者术前曾行抗肿瘤治疗。（2）患有乳腺癌以外的其他恶性肿瘤或严重系统性疾病。 　　1.2术前标记
　　术前患者站立位，标记前正中线、乳房下皱襞、乳房上缘、乳房外侧缘、乳房内侧缘、假体腔分离范围，测量乳房高度、凸度、基底径及皮下脂肪厚度。
　　1.3术前准备
　　选择 Mentor 圆形毛面硅胶假体，假体型号根据健侧乳房高度、凸度、基底径及皮下脂肪厚度选择[7]。
　　1.4 乳头乳晕复合体的保留
　　肿瘤边缘至乳晕的距离≥2 cm且乳头后组织快速冰冻病理未见肿瘤组织侵犯的患者可以保留乳头乳晕复合体，其余患者不予保留乳头乳晕复合体。
　　1.5 手术方式
　　1.5.1 腋窝淋巴结的处理  所有患者均行前哨淋巴结活检术，若前哨淋巴结阴性，不行腋窝淋巴结清扫， 若前哨淋巴结阳性，行腋窝淋巴结清扫术。
　　1.5.2 皮下腺体切除术  保留皮肤的乳房切除术（SSM）：取切除原活检切口及乳头乳晕复合体的梭形切口，用电刀游离皮瓣，保留全层脂肪，保留乳房下皱襞，行皮下腺体切除术。保留乳头乳晕的乳腺切除术（NSM）：取切除原活检切口的梭形切口，切取乳头乳晕复合体后方薄层组织送检快速冰冻病理，若快速冰冻病理为阴性，则行保留全层脂肪和乳房下皱襞的皮下腺体切除术，若快速冰冻病理为阳性，处理同SSM。
　　1.5.3 假体植入  自胸大肌外侧缘游离胸大、小肌间隙，切断部分胸大肌内下方和下方肋骨及胸骨附着点，附着点与胸壁皮肤及脂肪组织相连，向下游离至乳房下皱襞标记线，向内分离至乳房内侧缘标记线。自胸小肌外缘分离前锯肌，向外侧掀起前锯肌部分肋骨附着点，形成前锯肌肌瓣，两肌瓣构成假体囊袋。用大量蒸馏水冲洗术腔，彻底止血。将抗生素浸泡过的假体置于分离好的术腔中，位置固定，使之于对侧乳腺位置对称，缝合胸大肌肌瓣与前锯肌肌瓣，完全覆盖假体。假体腔内、外分别放置负压引流管。
　　1.6 再造乳房美容效果评价
　　再造乳房评价标准[8]，分为良、中、差 3 个等级。良：重建乳房形态、大小与健侧基本相同，位置对称，患者非常满意;中：重建乳房形态、大小与健侧无显著差异，着装后双侧乳房无明显差别，患者比较满意;差：重建乳房与健侧明显不对称，着装后双乳仍有较大差别，患者不满意。
　　
　　2 结果
　　2.1 手术情况
　　本研究所有患者均手术顺利，手术时间为 100～145 min，中位手术时间125 min，术中出血量为 50～110 mL，中位出血量75 mL。23例患者中有12例保留乳头乳晕复合体，乳头乳晕复合体均未出现缺血坏死，11例切除乳头乳晕复合体。
　　2.2 术后并发症
　　术后再造乳房全部成活，22例（95.7%）患者切口Ⅰ期愈合，1例（4.3%）出现脂肪液化（术中切口过度牵拉所致），经常规换药14 d后愈合。23例患者均未出现感染、血肿、皮下积液、包膜挛缩。
　　2.3 美容效果评价
　　根据再造乳房评价标准，23例患者中获良22 例（95.7%），中1例（4.3%）（健侧乳房下垂明显），差0例。
　　2.4 随访情况
　　23例患者均获随访，随访时间 6～30个月，中位随访时间16个月，所有患者均未出现局部复发和远处转移。
　　
　　3 讨论
　　乳腺癌作为女性最为常见的恶性肿瘤，占女性癌症死亡的23%[9]。随着诊断技术的提高和乳腺健康体检的普及，早期乳腺癌的检出比例明显升高，同时由于乳腺癌综合治疗水平的进步，乳腺癌患者的生存时间和生存质量有了明显改善[10]。乳腺导管内癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）属于早期乳腺癌，目前也呈逐年上升的趋势。由于DCIS 基底膜完整，无周围临近组织或淋巴结转移，预后较好，但如果处理不当有发展为浸润性乳腺癌的趋势。乳腺导管内癌主要以手术治疗为主，对于采取何种手术方式切除肿瘤具有很大的争议性。Bijker N等[11]对入组欧洲癌症治疗研究组织（EORTC）随机临床试验的1010例保乳手术患者的随访研究显示，仅行保乳手术的患者10年局部复发率为26%，保乳手术+放疗的患者10年局部复发率也达到15%。全乳腺切除术虽然可以根除肿瘤，但该术式造成了乳房外形的缺失，严重影响患者生活质量。皮下腺体切除+乳房再造解决了患者乳腺癌术后乳房缺失的问题，对患者身心同时达到了治疗的效果。乳房再造可以使乳腺癌患者拥有积极的心态、减少负面情绪，从而提高了患者的生活质量。
　　乳房再造的手术方式包括假体植入乳房再造、自体组织乳房再造、自体组织联合假体乳房再造。自体组织乳房再造皮瓣可来自腹部、背部、臀部及股部等部位，最常用的有腹直肌肌皮瓣、腹壁下动脉穿支皮瓣等[12-13]。自体组织乳房再造的手感和外观与正常的乳房更相似，柔软性与弹性更好，不会出现异物感，但自体组织乳房再造手术时间较长，创伤较大，手术复杂，皮瓣供区容易留下瘢痕，皮瓣若供血不足，有再造皮瓣坏死的可能，大部分乳腺癌患者难以接受，治疗顺应性差[14]。假体重建手术操作简单、创伤小、并发症少、住院时间短，目前已被大多数医生与患者接受[15]。假体再造最先由Conin和Gerow等在1960年时提出，他们应用硅胶假体进行乳房再造，此后这一技术被欧美等国家广泛应用[16]，全世界每年约有近十万女性应用硅胶假体进行乳房整形手术。假体再造由于不用自体组织取材，可以減少患者的创伤。同时，乳腺癌术后即刻假体再造不会影响患者后续辅助治巧，也不会影响肿瘤复发的早期发现。目前，假体植入乳房再造已成为乳房重建最常应用的手术方式。
　　本研究23例乳腺导管内癌患者采用皮下腺体切除术后Ⅰ期假体植入乳房再造，乳房再造与乳房切除术同时进行的，这样患者术后不会由于乳房缺失而在心理上出现巨大创伤。采用前锯肌肌瓣和胸大肌肌瓣覆盖假体再造乳房具有手术操作简单，不额外增加切口，并发症少[17]的优点。本研究术后再造乳房全部成活，22例（95.7%）患者切口Ⅰ期愈合，1例（4.3%）出现脂肪液化（术中切口过度牵拉所致），经常规换药14 d后愈合。23例（100%）患者均未出现感染、血肿、皮下积液、包膜挛缩。本研究保留全层脂肪，在切除乳房全腺体的同时增加了假体表面软组织覆盖厚度，使得再造乳房的上极和外侧更加饱满，再造乳房评价中，23例患者中获良22例（95.7%），中1例（4.3%）（健侧乳房下垂明显）。本研究23例患者均获随访，随访时间 6～30 个月，中位随访时间16个月，所有患者均未出现局部复发和远处转移，证实了该手术方式的安全性。 　　綜上所述，乳腺导管内癌Ⅰ期假体植入乳房再造术后并发症少、再造乳房形态好，不影响远期治疗效果，值得推广应用。
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　　（收稿日期：2018-10-18）
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