胎盘植入诊治的临床效果分析

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　　摘要：目的  探討胎盘植入的高危发病因素、诊断及治疗。方法  选择2013年1月～2018年12月于天津市第一中心医院经手术确诊的26例胎盘植入患者作为研究对象，收集患者的年龄、孕次产次、前次分娩方式及时间、术前检查方式、术中出血量、止血方式、胎盘植入部位、终止妊娠时间、胎儿Apgar 1 min评分等临床信息进行分析。结果  26例患者中，共22例中央型前置胎盘，20例合并既往剖宫产史;超声多普勒与磁共振诊断胎盘植入的准确性比较，差异无统计学意义（P=0.346）;与术前双侧子宫动脉栓塞组相比，双侧髂内动脉球囊预置组的妊娠终止时间延长（P=0.022），新生儿窒息情况减轻（P=0.000），出血量无明显增加（P=0.194）。结论  胎盘植入主要发生于中央型前置胎盘患者，既往剖宫产史为其高危因素;超声多普勒诊断胎盘植入的准确率高，可作为胎盘植入的常规诊断方法;术前双侧髂内动脉预置球囊可明显减少术中出血，推迟妊娠终止时间，提高新生儿质量。
　　关键词：胎盘植入;凶险性前置胎盘;剖宫产史;髂内动脉;球囊
　　中图分类号：R714.2                                文献标识码：A                                  DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.10.040
　　文章编号：1006-1959（2019）10-0122-02
　　Abstract：Objective  To investigate the high-risk factors， diagnosis and treatment of placenta accreta.Methods  26 patients with placenta-preserved patients who were diagnosed in the First Central Hospital of Tianjin from January 2013 to December 2018 were selected as subjects. The age， the second trimester， the previous delivery method and time were collected. The clinical information such as pre-examination， intraoperative blood loss， hemostasis， placenta implantation， termination of pregnancy， and fetal Apgar 1 min score were statistically analyzed.Results  Of the 26 patients， 22 had a central placenta previa， and 20 had a history of previous cesarean section. The accuracy of ultrasound Doppler and magnetic resonance diagnosis of placenta was not statistically significant （P=0.346）; Compared with the preoperative bilateral uterine artery embolization group， the termination time of pregnancy in the bilateral internal iliac artery balloon preset group was prolonged（P=0.022）， and the neonatal asphyxia was reduced （P=0.000）， there was no significant increase in bleeding volume（P=0.194）.Conclusion  Placental accreta mainly occurs in patients with central placenta previa， and the history of cesarean section is a high risk factor. Ultrasound Doppler diagnosis of placenta is highly accurate and can be used as a routine diagnostic method for placenta implantation. The preset internal balloon of the lateral iliac artery can significantly reduce intraoperative bleeding， delay the termination of pregnancy， and improve the quality of newborns.
　　Key words：Placenta accreta;Sinister placenta previa;History of cesarean section;Internal iliac artery;Balloon 　　胎盘植入（placental accreta）是指胎盘绒毛不同程度侵入子宫肌层，是一种少见但危重的产科疾病，可引起严重的产时出血，甚至危及产妇生命。其病因尚不清楚，子宫手术史、前置胎盘、高龄等都被认为是高危因素。近年来随着剖宫产的普及，胎盘植入的发生率高达1/533[1]。该病初步诊断主要靠彩色超声多普勒、磁共振等影像学，确诊靠术中所见或术后病理。控制胎盘植入产时产后出血的方法包括缝合出血点、宫腔填塞、Bakri球囊压迫、术前双侧髂内动脉球囊预置甚至腹主动脉球囊预置，术前/术后双侧子宫动脉栓塞，甚至髂内动脉栓塞，全子宫或次全子宫切除术等[2]。本研究回顾性分析胎盘植入患者的临床资料，探讨该病的高危发病因素、诊断及治疗。
　　1对象与方法
　　1.1研究对象  选择2013年1月～2018年12月于天津市第一中心医院确诊的26例胎盘植入患者作为研究对象。患者均于术前1周内行经腹彩色超声多普勒检查，部分行磁共振检查。采用的控制出血方式包括术前双侧髂内动脉球囊预置、术前双侧子宫动脉栓塞、缝扎止血及次全子宫切除术。
　　1.2诊断标准  超声预测指标[3]：胎盘部位正常结构紊乱、弥漫性或局灶性胎盘实质内腔隙血流、胎盘后方正常低回声区变薄或消失、子宫浆膜-膀胱交界处血管丰富。磁共振预测指标：子宫凸向膀胱，胎盘内信号强度不均匀，T2加权像存在胎盘内条索影，胎盘血供异常。手术确诊标准：子宫下段与膀胱粘连紧密，表面布满怒张血管;胎儿娩出后胎盘不能剥离，手取胎盘剥离困难或胎盘与子宫肌壁粘连紧密无缝隙。
　　1.3研究方法  收集患者资料：①一般资料：年龄、孕次产次、前次分娩方式及时间;②术前检查：彩色超声多普勒及磁共振;③术中情况：出血量、止血方式、胎盘植入部位、终止妊娠时间、新生儿窒息情况（胎儿Apgar 1 min评分）;④髂内动脉球囊预置止血法：采用Seldinger穿刺技术经股动脉入路置入血管鞘，将血管球囊置入双侧髂内动脉，经小剂量造影剂确认球囊位置后排空球囊，立即行剖宫产术，胎儿娩出后充盈球囊暂时阻断子宫血流，术后判断无活动性出血予拔除球囊;⑤子宫动脉栓塞止血法：选择经皮股动脉穿刺置入血管鞘及导管，行双侧髂内动脉及子宫动脉插管。髂内动脉造影明确子宫动脉开口位置及是否存在侧支血管，将导管超选择置于双侧子宫动脉及侧支血管行栓塞治疗，材料选择直径560～710 μm和1000 μm明胶海绵颗粒，造影复查栓塞效果满意后拔管并加压包扎，立即行剖宫产术。
　　1.4统计学处理  用SPSS 19.0软件进行分析，正态分布的计量资料采用（x±s）表示，采用t检验，非正态分布的资料采用M（P25，P75）表示，比较采用Mann-Whitney U检验，计数资料使用（n）表示，比较采用？字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1患者一般资料比较  26例患者的年龄27～43岁，中位年龄34（31，36）岁。孕次为2～9次，中位孕次4（3，6）次。产次1～3次，中位产次2（2，3）次。22例为中央型前置胎盘，3例为低置胎盘，1例胎盘位于宫底。25例为部分肌层植入，1例为胎盘广泛植入。26例患者中，共20例既往有剖宫产史，距离前次剖宫产的中位间隔时间为7年。所有剖宫产史的患者，均合并中央型前置胎盘或低置胎盘。有无剖宫产史术中出血量比较，差异无统计学意义（P=0.466）。
　　2.2术前检查比较  患者均于术前行超声多普勒检查，其中13例同时行磁共振检查，两者检查的准确性比较，差异无统计学意义（？字2=0.886，P=0.346）。
　　2.3术中情况比较  12例采用术前双侧髂内动脉球囊预置，7例采用术前双侧子宫动脉栓塞，两种方法术中平均出血量比较差异无统计学意义（P>0.05）。与双侧子宫动脉栓塞法相比，双侧髂内动脉球囊预置法的患者妊娠终止时间明显延长，（P<0.05），新生儿窒息情况明显减轻（P<0.05），见表1。
　　3讨论
　　凶险性前置胎盘发生胎盘植入的概率约为50%。本研究26例中，20例合并兇险性前置胎盘，证实该病在此类人群中高发，其原因尚不明确，可能与剖宫产术致子宫下段切口部位薄弱有关，瘢痕部位内膜基底层受损，屏障作用削弱，再次妊娠后胎盘滋养细胞越过薄弱的内膜层侵犯肌层，甚至浆膜层。有研究认为蜕膜损伤与滋养层细胞过度侵入是导致胎盘植入的最主要原因[3]。另有研究显示前次剖宫产距本次妊娠时间与胎盘植入无明显相关性[4]。本研究中胎盘植入距前次剖宫产中位时间为7年，但样本量较小，有待于进一步研究。
　　超声多普勒及磁共振均是诊断胎盘植入的重要工具。磁共振诊断胎盘植入的特异性较高，尤其是子宫异常膨隆、胎盘内部信号不均、胎盘内T2WI低信号带的患者[5]。本研究中二者比较，差异无统计学意义（P>0.05）。超声多普勒较磁共振而言，其敏感性高，价格低廉，更易普及。本研究患者均行超声多普勒检查，18例示中央型前置胎盘伴植入，4例示中央型前置胎盘不伴植入，2例示低置胎盘伴植入，2例不考虑胎盘植入及胎盘位置异常，准确性较高。因此可作为诊断胎盘植入的常规手段。值得注意的是，4例同时行两种检查的患者，超声多普勒检查仅考虑为中央型前置胎盘，未报告植入，磁共振回报其中3例伴有植入，后经手术证实均为典型的中央型前置胎盘伴植入。提示对合并剖宫产史的高龄妊娠妇女，必要时应由有经验者反复确认，如条件允许，建议行磁共振检查，以提高胎盘植入的检出率。
　　随着介入技术的发展，球囊预置及子宫动脉栓塞被越来越广泛地应用于产科疾病。研究表明[6]，约90%的凶险性前置胎盘伴胎盘植入患者术中出血量>3000 ml。本研究中患者术中出血量均<3000 ml，提示介入技术可作为预防胎盘植入出血的主要手段。髂内动脉球囊预置可延长妊娠终止时间，提高新生儿生存质量。但对于少数病例效果欠佳。本研究中5例术前髂内动脉球囊预置的患者胎儿娩出后出血较多，改行子宫动脉栓塞术。其中2例子宫动脉栓塞术后仍有延迟出血（1例1800 ml，1例1000 ml）。此类病例可能与髂内外动脉交通支及盆腔侧支循环形成有关，术前采用腹主动脉球囊预置可能效果更佳。
　　随着二胎政策的开放，有前次剖宫产史的孕妇增多，胎盘植入发生率相应增高，成为悬在产科医师头上的一柄利剑。提高早期检出率，进行行之有效的孕期管理，加强科室协作、保留子宫同时减少出血，成为产科医生亟待解决的问题，有待进一步探索。
　　参考文献：
　　[1]Wu S，Kocherginsky M，Hibbard JU.Abnormal placentation：twenty-year analysis[J].Am J Obstet Gynecol，2005，192（5）：1458-1461.
　　[2]陈敦金，杨慧霞.胎盘植入诊治指南（2015）[J].中华围产医学杂志，2015，18（7）：481-485.
　　[3]赵扬玉.剖宫产术后胎盘部穿透性植入[J].中国妇产科临床，2009，10（4）：245-247.
　　[4]魏素梅，杨霄，金莹，等.前次剖宫产手术对再次妊娠胎盘植入及其类型的影响[J].实用妇产科杂志，2017，33 （10）：790-792.
　　[5]王伟，徐凯.胎盘植入的MRI诊断价值[J].实用放射学杂志，2017，33（12）：1902-1905.
　　[6]Westbrook RH，Dusheiko G，Williamson C.Pregnancy and liver disease[J].J Hepatol，2016，64（4）： 933-945.
　　收稿日期：2019-3-21;修回日期：2019-4-19
　　编辑/肖婷婷
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