快速康复外科在游离腓骨瓣修复下颌骨缺损患者中的应用

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　　【摘要】 目的 探讨快速康复外科在游离腓骨瓣修复下颌骨缺损患者中的效果。方法 23例下颌骨缺损患者， 均采用下颌骨部分切除术、下颌骨重建术、下肢带血管游离皮瓣移植术、腓骨带血管切取术进行游离腓骨瓣修复， 并给予围术期快速康复外科护理。统计分析其护理效果。结果 患者术后下床时间为5～7 d， 平均住院时间10～14 d， 所有患者术后情绪稳定， 肢体活动恢复正常， 无足下垂发生， 皮瓣存活， 无血管危象等并发症发生。1例皮瓣移植失败。结论 快速康复外科应用在游离腓骨瓣修复下颌骨缺损患者中可以促进患者早期恢复， 减少并发症， 节约费用， 有良好的临床适用性。
　　【关键词】 快速康复外科;游离腓骨瓣修复;下颌骨缺失
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.26.088
　　口腔颌面部肿瘤所致下颌骨缺损的修复旨在重建下颌骨的完整性， 恢复下颌骨和口腔的功能， 矫正颌面畸形。随着显微外科技术的成熟和发展， 血管化游离骨移植已经成为修复下颌骨缺损的常用方法， 游离腓骨移植是修复下颌骨缺损的最佳选择， 肿瘤术后造成的下颌骨缺损腓骨一期修复重建能获得令人满意的效果[1]。快速康复外科（fast track surgery， FTS）主要通过改良和优化围术期各种常规治疗措施， 从而减少对患者的刺激， 减轻患者应激反应， 达到降低患者病死率， 加速患者康复的效果[2]。本科于2018年1月开始将快速康復外科在游离腓骨瓣修复下颌骨缺损患者护理中进行推广应用， 取得了很好的效果， 现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 选取2018年1月～2019年9月本科收治的下颌骨缺损患者23例， 其中下颌骨恶性肿瘤患者17例， 造釉细胞瘤患者4例， 下牙龈恶性肿瘤患者2例;男8例， 女15例;年龄19～77岁， 平均年龄60.3岁。
　　1. 2 方法
　　1. 2. 1 治疗方法 所有患者均完善各项检查， 排除手术禁忌证后， 均在全身麻醉（全麻）下采用下颌骨部分切除术、下颌骨重建术、下肢带血管游离皮瓣移植术、腓骨带血管切取术进行游离腓骨瓣修复。
　　1. 2. 2 护理方法
　　1. 2. 2. 1 气道管理 术前评估患者心肺功能， 指导患者进行呼吸肌训练， 以改善患者通气和排痰功能。高龄和长期吸烟患者在术前应用支气管扩张药或雾化吸入糖皮质激素， 以减少患者术后痰液潴留和减少肺部感染等并发症发生。
　　1. 2. 2. 2 营养管理 ①患者入院后， 采用营养风险筛查量表（NRS2002）对患者进行营养状况评估， 若患者总分≥3分， 请营养科会诊， 由临床营养师行营养状况评价， 实施营养干预， 并坚持到出院， 甚至出院后继续干预;若患者总分<3分， 不作术前干预。②在术晨给患者留置胃管， 保证患者术后清醒， 6 h后即可按医嘱给予200 ml流质饮食， 术后第1天由营养科订制胃肠内营养液。营养师根据患者的营养风险筛查及营养评估， 制定个性化肠内支持方案， 例如：专为糖尿病患者设计糖尿病患者配方， 定时监测血糖;为消化功能好的患者， 提供全面营养， 包括蛋白质、碳水化合物， 维生素、矿物质等。根据患者个体差异， 胃肠道功能选择肠内营养的方式， 如持续输注或间断输注， 以及每次鼻饲的量。鼻饲时护理人员要注意手卫生， 鼻饲时改善患者的体位要求， 鼻饲时最好采取半卧位， 并在鼻饲后0.5 h内应保持半卧位， 防止胃内容物返流。如患者出现腹胀、腹泻、呕吐等不适症状时， 随时调整营养液的浓度、种类、速度， 报告医生必要时予药物对症处理， 并记录出入量。
　　1. 2. 2. 3 皮瓣护理 ①供瓣区的保护。在供肢系红色标志带， 称为“如意带”， 所有工作人员看到该标识都知道该侧肢体禁止测血压、静脉用药等操作， 以防止供皮瓣区域血管损伤。并在床头挂温馨提示牌， 做好每班交接， 向患者说明保护供皮区的重要性。②皮瓣观察。术后重点观察口内移植皮瓣情况。a.术后72 h内各班每小时查看1次皮瓣颜色、血运、弹性， 交接班时拍照并做好记录， 并与上一班做好对比， 制作不同时期的皮瓣比对卡。b.落实口腔护理， 保证口腔护理的质量， 因为口腔护理除了保持口腔卫生外， 重点也在于能更好的观察皮瓣的情况， 发现异常情况及时通知医生处理。c.为了保证修复皮瓣的血运， 往往少用抗凝药， 为保持颈部血管通畅， 负压引流是重点， 防止引流管受压或折住。每天早上7点倒引流液并做好记录， 注意观察引流液的颜色、量和性质。引流量过少：伴局部肿胀， 考虑引流管阻塞。引流量过多：24 h>400 ml， 说明伤口有出血迹象， 及时报告医生[3]。常规遵医嘱使用低分子肝素。d.术后要求安静、通风、恒温的病房， 室温保持25～27℃， 湿度55%～65%。e.术后早期予床边动态血压监测， 每日记录24 h出入量， 保持有效的灌注和出入量平衡， 保证充分的血容量。
　　1. 2. 2. 4 疼痛护理 患者入院后采用NRS评分进行首次的疼痛评估， 给患者及家属宣教疼痛知识并指导患者自评。如患者无痛， 则术后再评估;如患者有疼痛， 则每班进行NRS评分评估。术后除按常规护理外， 常规留置静脉止痛泵， 并根据快速康复外科， 术后重视患者的主诉及体征， 回病房后即予疼痛评估， 当疼痛评分>4分时， 继续予简明疼痛评估量表（BPI）评估， 及时通知医生采取有效的镇痛方法， 以减轻患者不适， 并做好宣教及心理疏导。疼痛评分结果记录在护理记录单及体温单上， 并按照流程进行追踪复评。
　　1. 2. 2. 5 体位与活动护理 为了提高皮瓣成活率并降低压疮几率， 可进行体位护理：①根据医嘱要求在患者床头张贴温馨提示：禁用枕头、头保持正中或偏左侧或右侧位;②术后当天去枕平卧：皮瓣带蒂长， 予头偏向健侧;皮瓣带蒂短， 予头偏向患侧;③术后1～3 d， 床头抬高15～30°;④术后第4天， 床头抬高60°;⑤术后第5天， 可坐立双下肢下垂;⑥术后第6天， 可站立;⑦术后第7天， 循序渐进可下床。 　　主管医生采用Caprinni血栓栓塞症（VTE）风险评估对患者进行VTE风险评估， 责任护士根据评估结果分为低危（评分为0～2分）、中危（评分为3～4分）、高危（评分为>5分）， 并用不同的颜色在患者床头显著的位置进行标识， 并向患者及家属宣教VTE的危害及预防措施。对不同VTE危险级别的患者给予不同的预防方式， 具体包括药物和非药物预防措施。预防性药物为低分子量肝素， 非药物预防为早期活动。
　　术后早期每1小时观察足背皮肤温度、足背动脉搏动和脚趾色泽， 了解血液循环是否通畅;评估下肢肌力有无减退或消失;注意下肢有无肿胀和疼痛， 及时发现骨筋膜室综合征;及时发现异常报告医生。
　　结合快速康复外科， 责任护士在术前教会患者踝泵运动的方法， 术前每天在固定时间重复播放踝泵运动标准化视频， 并讲解示范。术后早期（术后0～5 d）： 术后6 h开始指导患者在床上进行患肢等长收缩运动， 3～10 s/次， 重复5～10次/组， 2～3组/d。术后中期（术后5 d～2周）：术后5～7 d， 可加大运动量， 拄拐杖下床， 可进膝关节伸直运动;术后10～20 d， 可去除固定支架。术后晚期（术后2周以后）：可充分负重， 加强患肢外展， 外旋和内收功能锻炼。指导患者控制好锻炼时间， 应遵循“循序渐进， 量力而行”的原则， 防止过度运动， 确保活动量在患者的承受范围之内。以上训练项目由责任护士监督患者每天训练， 不定期抽查患者的训练情况， 动态评估患者的学习及掌握情况， 护士长不定期抽查健康教育落实情况， 从而提高患者的依从性及满意度。
　　2 结果
　　患者术后下床时间为5～7 d， 平均住院时间10～14 d， 所有患者术后情绪稳定， 肢体活动恢复正常， 无足下垂发生， 皮瓣存活， 无血管危象等并发症发生。1例皮瓣移植失败。
　　3 讨论
　　快速康复外科是遵循着减少创伤、促进愈合、维护生理机能的外科理念， 近年来各科室大力开展快速康复外科的护理理念， 有效地缓解了患者术后疼痛， 降低并发症， 有效缩短住院的时间， 节约费用， 得到了越来越多界内人士的认可[4]。早期肠内营养可保护肠道免疫系统.有调节免疫细胞活性和促使细胞因子产生等作用。营养不良是增加患者住院时间、病死率和并发症的独立危险因素[5]。因此， 加强患者术后的营养支持尤为重要， 通过在游离腓骨瓣修复下颌骨缺损患者中推广快速康复外科的护理， 予术前留置胃管， 术后6 h后予肠内营养支持， 患者术前术后的营养状况未见明显失调。为了确保移植成功， 保护好供皮区的皮肤和血管， 避免损伤， 供皮区术前禁止测血压， 静脉穿刺。故临床规定准备血管游离皮瓣腓骨移植重建患者供肢系“如意带”。皮瓣成活与生长的重要因素包括良好的动脉血供、顺畅的静脉回流， 而血管危象是皮瓣移植术后最常见的并发症， 一般发生于术后24～72 h。动脉危象的原因包括痉挛、疼痛、室温过低、血管受压栓塞及血管吻合处欠佳;静脉危象的原因包括血液缓慢、血管高凝状态。为此作者制作了不同时期的皮瓣比对卡， 方便观察， 及时发现皮瓣异常情况。同时根据快速康复外科理念， 加强液体与血压的管理。因为颌面部腓骨重建手术， 创伤大、失血多手术时间长， 术后需要充足的血容量， 医生为了保证移植腓骨的有效血供。故术后早期医生根据术中失水量的多少和失水的性质来补充补液， 临床密切留意患者术后临床体征， 如血压、尿量、脉率及血象检验结果， 及时报告医生并处理， 确保足够的血容量， 维持正常的血压。皮瓣成活与生长的重要因素是， 要有良好的动脉血供、顺畅的静脉回流。故术后早期予床边动态血压监测， 每日准确记录24 h出入量， 保持有效的灌注和出入量平衡， 保证充分的血容量。术后患者需要维持一个接近正常值的血压水平， 血压控制在120/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以上[6]， 或者高于患者基础血压， 控制在基础血压的10～20 mm Hg以上[7]。体位护理能减少血管危象发生率， 有利于提高皮瓣的成活率[8]。患者术后颌面部保持床头抬高约15～30°的位置[9]， 因为上述体位能改善呼吸道通气状况， 并纠正由于通气/血流比例失调造成的氧合能力低下， 但是腓骨带血管皮瓣移植术后的患者术后不能过度抬高床頭， 否则影响皮瓣血供。
　　快速康复外科的推广明显减少了腓骨移植患者术后并发症， 减少患者下肢静脉血栓的发生。金宗兰等[10]认为快速康复外科理念可以明显改善患者预后， 引导护理工作者将常规性的护理操作逐步转化为科学性的护理新模式， 弥补了传统护理模式单一的漏洞， 为临床护理工作赋予了全新的内涵。
　　综上所述， 运用快速康复外科， 可以对下颌骨腓骨移植患者进行术前术后的早期营养状况评估及早期营养支持， 以及术后早期指导患者进行下肢功能锻炼及下床活动， 有效地促进了患者术后的康复， 减少并发症的发生， 效果满意;但由于病例数不足， 没有进行对比研究。希望以后临床应用中能大力推广快速康复外科理念， 促进患者的康复， 提高患者的生活质量。
　　参考文献
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　　[收稿日期：2020-03-19]
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