观察康复护理对VSD联合亚急性游离皮瓣修复上肢开放性骨折患者的效果

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　　【摘要】 目的 讨论康复护理对负压封闭引流（VSD）联合亚急性游离皮瓣修复上肢开放性骨折患者的效果。方法 30例上肢开放性骨折患者， 均接受一期VSD治疗， 28例保肢患者一期术后接受亚急性游离皮瓣修复治疗， 术后均接受康复护理。观察所有患者住院时间以及保肢患者的肢体活动度、骨折愈合情况。结果 所有患者住院时间（35.8±2.4）d。28例保肢患者肢体活动度：前壁旋后（67.4±5.4）°、腕背曲（72.3±3.1）°、腕背伸（65.5±3.9）°;平均骨折愈合时间（14.3±1.3）个月， 骨折部位愈合情况良好， 皮瓣供区愈合良好， 且皮瓣富有弹性， 质地柔软， 但存在程度不同的色素沉淀现象。结论 VSD联合亚急性游离皮瓣修复上肢开放性骨折治疗期间尽早采取康复护理能够有效促进患者骨折病症的恢复， 提高其康复效果。
　　【关键词】 康复护理;负压封闭引流;亚急性游离皮瓣修复;上肢开放性骨折
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.08.084
　　开放性骨折的发生多伴随有机体皮下软组织、血管以及神经组织的损伤， 若未及时采取干预措施， 将可能诱发不良并发症， 例如骨感染以及创面感染， 情况严重的， 会出现肢体坏死及畸形的现象[1]。近些年， 随着我国医疗技术的不断进步， 使得修复该骨折的方法不断得以更新， VSD属于治疗多种骨科疾病的一种新型方法， 该治疗技术能有效清除患者创面组织所分解出的毒性产物， 将开放性创面密封转变为闭合创面， 且可借助于负压作用， 有效促进创面血液循环， 促使患者骨折的恢复， 而游离皮瓣修复技术则可有效改善患者组织缺损问题， 对于上肢开放性骨折来说， 不仅有利于恢复患者皮肤软组织， 且可恢复其正常上肢外观及功能， 为保障在上肢开放性骨折中实施VSD联合亚急性游离皮瓣修复治疗取得良好效果， 应在手术治疗期间辅以康复护理[2]。为此， 本研究分析了康复护理对VSD联合亚急性游离皮瓣修复上肢开放性骨折患者的效果， 现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 选取2018年1～12月本院收治的30例上肢开放性骨折患者， 其中男19例， 女11例;平均年龄（43.3±7.2）岁;创面大小3 cm×4 cm～7 cm×36 cm;骨折原因：机械绞伤12例、压砸伤10例、车祸伤8例;骨折部位：右侧16例、左侧14例。根据患者自身情况决定是否接受分期处理。
　　1. 2 方法
　　1. 2. 1 手术方法
　　1. 2. 1. 1 一期VSD 入院后先对患者进行骨折复位固定操作， 对其采取全身麻醉， 术中彻底对创面坏死组织进行清除， 对于出现供血不良的组织， 应尽可能对其肌腱及肌肉腱性部分进行保留。以钢板内固定、外固定支架固定及克氏针固定等方式对患者的骨折部位进行固定， 对血管、肌腱及神经组织近进行一期修复， 创面清理干净后覆盖一期VSD敷料。一期手术5 d后进行扩创操作， 使之彻底对坏死组织进行清除， 之后继续行VSD覆盖， 若患者出现有严重性感染现象时， 应对其进行多次坏死组织清除， 以保障皮瓣覆盖前保持创面坏死组织清除干净[3]。
　　1. 2. 1. 2 二期亚急性游离皮瓣修复 结合患者主观要求及实际情况， 对其行皮瓣修复创面操作。其中有2例患者术后5 d截肢， 28例患者均采取亚急性游离皮瓣修复， 本次研究所涉及皮瓣选择方式共有3种， 包括背阔肌肌皮瓣、股前外侧皮瓣以及上臂外侧皮瓣。
　　1. 2. 2 康复护理方法
　　1. 2. 2. 1 术后1～2周 ①体位护理：使用悬吊抬高支架将患肢抬高， 以缓解其术后疼痛及肿胀症状;②VSD管理：结合患者创面实际恢复情况科学设置负压引流值， 保护好引流管， 避免其出现受压、弯曲及折叠现象。③早期康复训练：术后6 h指导患者在病床上进行简单的上肢伸屈活动， 之后可结合其创面恢复情况及耐受程度进行适宜的提肩及握拳运动， 并注重对其下肢股四头肌的舒张及收缩运动。④护理评估：以1次/周的频率对患者的营养状况进行评估， 并对其睡眠情况及心理状况进行评估， 借助于放松疗法、认知疗法、暗示疗法及家庭支持手段保障患者身心得到全方位护理， 以为其进行二期手术做好准备[4， 5]。
　　1. 2. 2. 2 术后2～3周 ①皮瓣护理：二期游离皮瓣修复创面后， 应加强对患者皮瓣情况的观察， 包括颜色、毛细血管反应、是否肿胀以及温度等， 一旦出现有不良情况时， 应及时告知医师， 告知患者做好保暖措施， 禁烟禁酒， 以镇痛泵缓解其疼痛感， 给予其皮瓣高流量局部吸氧， 将氧流量频率调整为8～10 L/min， 共接受治疗7 d。②康复训练：二期手术后对患者实施镜像疗法， 该项治疗手段贯穿于整个康复护理过程。③供区护理：术后加强对修复皮瓣的营养支持， 可借助于按摩、运动等手法降低供区皮下脂肪量， 避免切口出现组织液化现象。④支具制作：二期手术后为患者制作背侧腕关节支具， 以对其受损组织进行保护， 支具可有效固定患者的患肢， 使患肢保持在同一位置进行休息， 以免患肢过度运动造成肿胀等不良现象[6]。
　　1. 2. 2. 3 术后3～5周 ①对肿胀情况加以控制：针对继续肿胀控制治疗， 应在主治医师、康复师的共同配合下借助彈力自粘绷带包扎进行消肿。并由护理人员自远向近进行向心性肢体按摩， 帮助患者肿胀肢体加快血液回流。②瘢痕治疗：在此阶段实施瘢痕治疗， 并在夜间借助硅胶瘢痕贴进行治疗， 通过长期渗透作用起到抑制瘢痕增生的作用[7]。③运动训练：护理人员应指导患者对未受伤的肩、肘、手等器官进行活动， 活动时间10 min/次， 8次/d为宜， 避免恢复期间不运动造成关节僵硬及肌肉萎缩。④镜像疗法：继续镜像治疗， 可采取科学的触摸练习将原有手指和再植手指同时触摸到不同质地、形状等物质， 进行感觉培养， 频率为2次/d， 20 min/次为宜。 　　1. 2. 2. 4 术后5～7周 ①压力疗法：在该阶段， 若骨折已达到预期恢复效果， 可以去除外固定支架。医师可根据患者实际受伤部位制作压力衣， 压力衣在使用中应密切注意患者肢体末梢的血供及疼痛情况， 且随着患者每月的康复情况进行定时更换。②瘢痕治疗：在该阶段可以进行适当的瘢痕按摩， 力度应以患者实际情况及反应程度而定， 护理人员需要注意用指腹在皮肤上进行按摩。③运动训练：术后第6周， 可取消背侧保护支具， 逐渐进行腕关节及前臂的适当活动， 如旋后练习、肘关节屈伸等， 频率为8次/d， 15 min/次为宜。另外， 在患者出院时应发放康复锻炼督查表及运动建议手册， 督促患者积极进行自我锻炼， 护理人员应坚持2次/周的电话频率， 督促患者落实锻炼内容， 建立随访档案， 及时与患者进行沟通， 予以个性化康复建议。
　　1. 2. 2. 5 术后7～12周 ①感觉训练：对患者进行感觉测试评估， 结合评估结果进行再教育和脱敏治疗， 应在患者的观察下借助铅笔的橡皮头部位进行刺激， 让患者感觉几次后转为患者闭眼感觉， 随着后期感觉程度的加强， 开始逐渐选取大小、形状、温度等各不相同的物品进行感觉训练， 之后逐渐过渡为精细化物质， 使其感觉功能不断加强。②物理治疗：借助微粒流治疗及超声波等方式， 加速恢复效果。③镜像治疗：镜像疗法可采取常规的5种训练模式开展， 以达到理想效果。④运动训练：可进行上肢负重练习， 借助关节动力型支具加大关节的活动范围， 负重应逐步加强， 可根据患者实际反应进行调整， 频率应以3次/d， 15 min/次为宜。⑤中医康复疗法：可使用医院专用药膏进行患肢涂抹， 再借助推拿手法起到舒筋活血、改善血流通畅程度的作用。⑥延续护理：护理人员在对患者进行回访时应掌握其运动处方的落实程度， 及时调整今后的训练内容， 以便对患者后续康复起到更好的促进作用。
　　1. 2. 2. 6 术后12周后 继续坚持对患者实施镜像疗法及感觉训练， 并加强对其前臂、肩关节、肘关节、手关节及腕关节的运动训练。对患者实施上肢功能作业疗法， 即指导其在创面进行套圈活动、退滚训练以及摆放木钉盘训练等， 同时对其进行日常生活能力训练， 指导其进行洗漱以及进食训练等。
　　1. 3 观察指标 观察患者住院时间以及保肢患者的肢体活动度、骨折愈合情况。
　　2 结果
　　所有患者住院时间（35.8±2.4）d。28例保肢患者肢体活动度：前壁旋后（67.4±5.4）°、腕背曲（72.3±3.1）°、腕背伸（65.5±3.9）°;平均骨折愈合时间（14.3±1.3）个月， 骨折部位愈合情况良好， 皮瓣供区愈合良好， 且皮瓣富有弹性， 质地柔软， 但存在程度不同的色素沉淀现象。
　　3 讨论
　　上肢开放性骨折病情严重且伴有软组织损伤情况， 干预不及时或干预不当会造成截肢或严重性肢体障碍问题。分期手术为治疗该病症的主要方式， 待其创面处理后实施一期VSD及二期皮瓣移植修复治疗可有效促进患者上肢功能的重建[8]。
　　一期術后就应该开展康复护理， 注重对其的VSD管理， 并注重对患者的护理评估， 以此实施针对性的疼痛及心理干预措施， 保障患者以良好的身心状态接受二期手术治疗。二期手术治疗后不仅需要注重对患者的皮瓣护理， 还需关注到对其植皮区的护理干预， 避免患者二期术后出现皮瓣供区后遗症， 致使影响其生活质量。本研究对患者实施了针对性及全面性的康复护理措施， 这将有利于促进其骨折部位肿胀症状的消失， 促进骨折位血液循环， 降低挛缩或者粘连现象的出现， 通过借助于延续性护理可监督患者完成各项康复计划。同时， 本研究整个康复期间均实施了镜像疗法， 这有利于患者骨折肢体的恢复， 在抗瘢痕治疗中通过辅以必要的物理治疗， 可起到预防瘢痕增生的目的。另外， 本研究积极实施了中西医结合护理手段， 能够起到活血化瘀、行气通络及舒筋止痛的功效， 且还注重对患者的功能康复训练及日常生活训练， 可促使患者尽早康复， 并尽快获得重返社会的能力。
　　综上所述， VSD联合亚急性游离皮瓣修复上肢开放性骨折治疗期间尽早采取康复护理能够有效促进患者骨折病症的恢复， 提高其康复效果。
　　参考文献
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　　[收稿日期：2020-01-02]
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