快速康复外科理念在输尿管中下段结石患者中的应用效果

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　　[摘要]目的 探討快速康复外科理念在输尿管中下段结石患者中的应用效果。方法 选取2017年3月～2018年8月于我院泌尿外科治疗经影像学检查明确诊断为输尿管结石的80例患者作为研究对象，将其随机分成研究组和对照组，每组各40例。研究组患者在围术期引入快速康复外科理念，行输尿管镜下钬激光碎石术治疗，对照组患者围术期按传统观念行输尿管镜弹道碎石术治疗。比较两组患者的手术时间、术后留置尿管时间、术后4周结石清除率、住院时间、并发症总发生率及护理总满意度。结果 研究组患者的手术时间、术后留置尿管时间及住院时间均显著短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;研究组患者的术后4周清石率为97.50%，明显高于对照组的80.00%，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组患者的术后并发症总发生率为7.50%，明显低于对照组的25.00%，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组患者的护理总满意度为95.00%，高于对照组的80.00%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 快速康复外科理念配合输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石，可提高患者围术期舒适性，减少术后并发症，缩短住院时间，临床应用价值值得肯定。
　　[关键词]快速康复外科;输尿管结石;输尿管镜;钬激光碎石
　　[中图分类号] R473.6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2019）5（a）-0101-04
　　Application effect of rapid rehabilitation surgery in patients with middle and lower ureteral calculi
　　SU Han-jin YAO Shi-zhang WANG Peng-cheng CHEN Yan-ling LI Kui-fen
　　Department of Urinary Surgery， the Fourth People′s Hospital of Nanhai District in Foshan City， Guangdong Province， Foshan 528211， China
　　[Abstract] Objective To invsetigate the application effect of rapid rehabilitation surgery in patients with middle and lower ureteral calculi. Methods A total of 80 patients who were treated and diagnosed with ureteral calculi by radiographic examination from March 2017 to August 2018 in the department of urology surgery of our hospital were selected as research subjects. They were randomly divided into study group and control group， with 40 cases in each group. Patients in the study group were introduced with rapid rehabilitation surgery during the perioperative period， and treated with ureteroscopic holmium laser lithotripsy. Patients in the control group underwent ureteroscopic lithotripsy according to the traditional concepts. The operation time， postoperative indwelling catheter time， stone clearance rate at 4 weeks after operation， hospitalization time， total incidence rate of complications and total satisfaction of nursing were compared between the two groups. Results The operation time， postoperative indwelling catheter time and hospitalization time of the study group were significantly shorter than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The rate of stone clearance in the study group was 97.50% at 4 weeks after operation， which was significantly higher than that in the control group （80.00%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The total incidence rate of postoperative complications in the study group was 7.50%， which was significantly lower than that in the control group accounting for 25.00%， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The total satisfaction of nursing in the study group was 95.00%， which was higher than that in the control group accounting for 80.00%， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Rapid rehabilitation surgery combined with ureteroscopic holmium laser lithotripsy in the treatment of ureteral calculi can improve perioperative comfort， reduce postoperative complications and shorten the hospital stay， and its clinical application value is worthy of recognition. 　　[Key words] Rapid rehabilitation surgery; Ureteral calculi; Ureteroscopy; Helium laser lithotripsy
　　输尿管结石又称之为“上尿路结石”，多发于中壮年男性，临床以绞痛、血尿为主要临床特征，给患者造成了极大的痛苦[1]。手术是治疗输尿管结石的主要手段，传统开放手术虽然净石率高，但是具有“创伤大、术后恢复时间长”等不足，钬激光碎石术凭借其“安全高效、适用范围广、创伤小”等优势在临床得以有效推广，但术后并发症预防及护理、康复效果一直是泌尿外科医护人员关注的重点问题[2-3]。快速康复外科是十多年前在欧美国家极力推广的一种新型的外科模式，其通过围术期一系列综合措施的干预达到快速康复的目的。但初期该模式在泌尿外科领域应用并不多，近年来才得以逐渐开展应用。鉴于此，我科将快速康复外科理念用于输尿管镜下钬激光碎石术围术期，采用对比分析法对患者的康复情况进行观察，旨在为改善康复效果提供理论参考，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　选取2017年3月～2018年8月于我院泌尿外科治疗经影像学检查（B超、KUB、IVP或CT）明确诊断为输尿管结石的80例患者作为研究对象。纳入标准：①中下段输尿管结石;②结石直径>0.6 cm，并发肾积水，结石无法自行排出;③输尿管无畸形;④愿意接受医生所定方案进行治疗;⑤无重大心脑血管疾病;⑥无出血性疾病，凝血功能正常;⑦签署手术知情同意书。排除标准：①上段输尿管结石;②输尿管中下段结石直径≤0.6 cm，无并发肾积水，结石可能自行排出;③输尿管严重畸形或尿道外口狭窄无法入镜者;④不愿意接受医生所定方案进行治疗;⑤有重大心脑血管疾病;⑥有出血性疾病或凝血功能障碍。将其随机分成研究组和对照组，每组各40例。研究组中，男24例，女16例;年龄18～60岁;结石部位：左侧22例，右侧18例。对照组中，男21例，女19例;年龄18～60岁;结石部位：左侧18例，右侧22例。两组患者的性别、年龄、结石部位等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。
　　1.2方法
　　1.2.1手术方法 麻醉成功后，患者取头高脚低斜坡截石位，术野皮肤碘伏消毒、铺巾。电视摄像系统监视下，经尿道外口置入WOLF硬输尿镜（Fr8.0/9.8）达膀胱，镜检，找到患侧输尿管开口，置入斑马导丝，输尿管镜沿斑马导丝进入患侧输尿管。遇到结石后，研究组患者置入钬激光光纤，采取高频低能方案（能量0.4 J，频率30 Hz）将结石粉碎;对照组患者置入气压弹道杆将结石弹碎，结石碎片直径<0.3 cm，较大石块用鳄嘴钳钳出[4]。钳取部分的石屑（约2 mg）作结石成份分析用，余结石钳至膀胱内待术后排尿自行排出。置入F6双J管一条在患侧输尿管内。退镜，留置尿管，尿管气囊注水10 ml固定接尿袋，结束手术。
　　1.2.2围术期传统方法处理 对照组围术期行传统方法处理，患者常规宣教，术前禁食12 h，禁饮6 h，术前晚清洁灌肠，会阴部备皮，术后禁食至肛门排气胃肠道功能恢复后方可进食，常规补液预防感染等对症治疗。尿管留置3 d后拔除，内置的双J管3～4周后拔除。
　　1.2.3围术期快速康复外科理念处理 研究组围术期行快速康复外科理念处理，术前责任护士给予患者有效的心理指导和积极的心理暗示，热情地与患者交流，缓解其焦虑不安的负面情绪。术前6 h仍可进食淀粉类固体食物，术前2 h饮250 ml 5%葡萄糖液（糖尿病患者除外）。会阴部不备皮，不灌肠。术中控制输液量，注意体位的舒适性及保暖，术后输液量控制在25～40 ml/（kg·d），術后2 h开始少量饮水，并在24 h内循序渐进过渡到普食[5-6]。术后采取有效的止痛方式，鼓励患者术后早期活动。术后6 h视尿液颜色情况尽早将导尿管拔除。内置的双J管3～4周后拔除。
　　1.3观察指标及评价标准
　　①统计两组患者的手术时间、术后留置尿管时间、住院时间、术后4周结石清除率、术后并发症（发热、感染、出血、输尿管损伤、尿源性脓毒血症等）总发生率。②自行设计百分制问卷对两组患者护理满意度进行调查，>85、60～85、<60分分别表示满意、基本满意、不满意，护理总满意度=（满意+基本满意）例数/总例数×100%。
　　1.4统计学方法
　　采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验;计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1两组患者手术时间、术后留置尿管时间、术后4周清石率及住院时间的比较
　　研究组患者的手术时间、术后留置尿管时间及住院时间均显著短于对照组，术后4周清石率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。
　　2.2两组患者术后并发症总发生率的比较
　　研究组患者的术后并发症总发生率为7.50%，明显低于对照组的25.00%，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。
　　2.3两组患者护理总满意度的比较
　　研究组患者的护理总满意度为95.00%，高于对照组的80.00%，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。
　　3讨论
　　快速康复外科是丹麦外科医生Kehlet在2001年率先提出的一种新型外科模式，其实现了麻醉学疼痛控制、外科手术新技术与护理新方法的有效结合，通过围术期一系列综合措施干预达到患者术后快速康复的目的[7-8]。快速康复外科包括以下3个方面的内容：①术前患者的评估及教育;②术中麻醉方法的优化及微创手术方法的应用;③术后康复措施，包括早期进食、早期活动、早期拔除引流管等。自患者入院后通过与患者进行良好的沟通、耐心宣教，将与疾病相关知识、手术中配合要点等运用图片形式预先告知，帮助患者消除不安的负面心理，使患者心理不良应激反应降至最低，明显改善了患者围术期不同时间点的应激反应。传统手术胃肠功能准备中，术前12 h禁食、4 h禁饮是必要措施，目的是预防手术中误吸诱发窒息，但这种禁食法会增加患者对手术的应激反应，甚至引起术中低血糖、血容量减少，从而增加液体输入量[9];而术后进食的条件必须是肛门排气，否则会增加消化道不适，影响患者康复。麻醉学会专业人员研究指出，术前6 h前进食固体食物，2 h前进食液体均不会增加术中误吸发生率[10]。故本研究放宽了患者禁食、水的时间，于术前2 h让患者饮250 ml葡萄糖液，有效减轻了患者术前口渴、饥饿感，避免了因饥饿引起的应激反应。术后2 h少量饮水，可提高胃肠道血流量，促进胃肠道蠕动，加速胃肠功能的恢复。反之禁食会使肠蠕动减慢，平滑肌收缩波紊乱[11]。 　　关于术后尿管留置的问题，在研究初期由于担心患者术后出血、尿道黏膜水肿或麻醉时效未过导致患者不能自行排尿，故予常规留置尿管，尽管如此，考虑到麻醉时效在术后6 h后基本过去，当术后引流的尿液清亮无出血时，也力求在术后6 h拔除尿管，以缩短引流管留置时间。后来经过研究改进，采用短时效麻醉药，在确定术中无明显输尿管损伤，无明显出血的情况下，不再留置尿管，绝大多数患者也能行自行排尿，研究组中仅出现1例术后尿潴留的病例，该患者年纪较大，考虑其尿潴留与前列腺增生有一定关系，经留置尿管，服用抗前列腺增生药物3 d后拔除尿管，恢复正常排尿。
　　钬激光是一种脉冲式固体激光，为等离子体以超音速膨胀崩溃而产生很强的冲击波，结石受到冲击波作用而破碎，一般组织穿透深度<0.5 mm。Pierre等[12]报告钬激光治疗各种成分输尿管结石成功率达95%～100%，结石平均清除率达98%。调节不同的能量模式，可将结石碎片化或粉末化。气压弹道碎石术为机械性碎石，原理是将压缩气体产生的能量驱动碎石机手柄内的子弹体，子弹体呈脉冲式来回撞击手柄中的碎石针，碎石针撞击碎石达到粉碎结石的目的。钬激光碎石术相比于气压弹道碎石术相比较，有以下优点：①钬激光产生的冲击波弱，振幅小，与气压弹道撞击碎石原理相比，结石移位小，结石与输尿管黏膜摩擦小，对输尿管的损伤程度轻，术后血尿情况较轻;②由于瞬间能量高，可粉碎硬度较高的输尿管结石，采取低能高频方式可将结石碎至粉末状，更有利于术后结石的排净;孙星慧等[13]将输尿管镜下钬激光与气压弹道碎石治疗1035例输尿管结石作比较，结果显示两组结石的排净率分别为98.2%和88.1%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。本研究结石排净率方面，研究组患者的术后4周清石率为97.50%，明显高于对照组的80.00%，差异有统计学意义（P<0.05）。③钬激光对软组织具有汽化、切割和止血等功能，对于合并输尿管狭窄或炎性息肉的患者，钬激光可同时处理。但应用钬激光处理息肉时，应只切除息肉明显突出输尿管管腔部分，可避免术后输尿管狭窄。若过多损伤肌层，广泛烧灼损伤易致术后输尿管狭窄[14-20]。钟华等[21]对643例输尿管结石患者行钬激光碎石，有42例患者出现输尿管狭窄，发生率为6.5%，相对于气压弹道碎石，钬激光碎石术后输尿管狭窄率会有所增高。
　　本研究结果还提示，研究组患者的手术时间、术后留置尿管时间及住院时间均显著短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;研究组患者的术后并发症总发生率为7.50%，明显低于对照组的25.00%，差异有统计学意义（P<0.05）;研究组患者的护理总满意度为95.00%，高于对照组的80.00%，差异有统计学意义（P<0.05）。
　　综上所述，快速康复外科理念配合输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石，可提高患者围术期舒适性，减少术后并发症，缩短住院时间，临床应用价值值得肯定。
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　　（收稿日期：2018-11-29 本文编辑：任秀兰）
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