糖尿病足治疗中的几个关键问题
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【摘要】前言：糖尿病足是临床治疗中的一个难题，医疗耗费大、临床疗效差、愈后易再发。所以，就临床治疗中存在的问题进行探讨并寻求对策，有可能为我们面临的难题找到出路。
【关键词】糖尿病足；治疗；关键问题
糖尿病足又称糖尿病肢端坏疽，是糖尿病的严重并发症之一，以四肢大小血管、神经、肌肉、肌腱、骨骼的损伤以及局部感染、溃疡、坏疽等症状及体征为主要表现。其发病率高，在非外伤性足溃疡中占45-60%[1]，在糖尿病患者中，其发生率达15% [2]。且糖尿病足一旦发生，临床治疗和护理面临很多难题：感染难以控制、伤口恢复缓慢、截肢致残率高，且恢复后再发的可能性大。由此，未病先防；即病防变；疗效巩固就成为了糖尿病足治疗中的三个关键环节。
1未病先防
糖尿病足一旦发生，治疗颇为棘手，早期预防至关重要。从内因而言：糖尿病在一段时间后，易并发神经、血管损害，这是糖尿病足发生的内在因素。而神经、血管损害的基础在于氧自由基的生成、脂代谢率乱、高糖应激以及高血压致血管内膜损伤以及神经营养障碍。所以，对于糖尿病足而言，综合治疗的重要性是不容置疑的。降血糖、降血压、降血脂、改善血液粘稠度、保护血管内膜、营养神经的治疗应该是长期持久而系统的。在外因方面：凡是可能引起足损害的因素都可能导致糖尿病足的发生。这就包括患者洗脚时的水温、鞋袜的大小以及局部胼胝形成后对足底受力点的改变等等，都可能会破坏足皮肤的完整性，成为糖尿病足发生的一个诱因。所以，对糖尿病患者而言，对糖尿病本身综合、系统甚至强化治疗已是预防并发症的一种重要方法和必要手段。在内科干预基础上，通过患者教育，加强基础护理、足部护理甚至是心理护理[3]，及时发现、清除易患因素，最大可能地、最合理地对全身、对足乃至对心理健康进行调护，可能防止糖尿病足的发生。
2既病防变
糖尿病足一旦发生，其病情进展迅速。若得不到及时、系统治疗，往往是导致截肢、致残的最主要原因。糖尿病足的及时治疗强调早期，一旦确诊，及早使用抗生素，甚至联合使用抗生素，有效控制感染，这在糖尿病足治疗中已形成共识。糖尿病足的系统治疗强调全面兼顾，有效控制血糖、平稳降压、调节血脂代谢、营养支持、改善血液粘稠度以及根据坏疽性质合理选择血管活性药物、配合外科清创、减轻足部压力[4-6]、跟腱延长[7]、介入放射、动脉重建以及高压氧和局部生长因子联合应用[8]等。对于糖尿病足临床缓解以及功能恢复提供全面的治疗和护理。糖尿病足局部溃疡，既是糖尿病足首发因素，也是糖尿病足的主要临床表现形式，在现有治疗基础上，加强对糖尿病足局部处理，改善溃疡微环境，改善溃疡局部物质代谢，利于肉芽组织生长，以促进创面修复。同时，在传承经典治疗方法前提下，充分发挥中医药在疮、痈、疖、肿治疗上的优势，辨证使用膏、丹、丸、散，将极大提高糖尿病足的临床治疗效果及改善预后。有报道用中药熏洗联合高压氧治疗[9]以及温热盐水浸泡加用康复新液湿敷[10]治疗糖尿病足收到较好疗效。
3巩固疗效
糖尿病足临床治愈后，临床工作并未就此结束。巩固性治疗对糖尿病足的管理至关重要，但在相当一部分患者中被忽视了。糖尿病足临床恢复后复发的可能性极大，一是因为糖尿病足发生的内因还存在，有糖尿病足再发的土壤，一旦在适当外因诱导下，还可再现糖尿病足；二是患者生活习惯不易改变，诱导足损害的因素在这类患者身上容易再现。由此，再发糖尿病足是一个人数巨大的群体，对于其管理相当重要。根据患者不同的内科疾病基础，综合治疗，严格控制血糖、血脂、血压，改善循环，把危险因素控制在尽可能低的范围，为机体提供一个基本“正常”的内环境，定期复查，及时调整治疗方案，是糖尿病足防复发的一个关键。在此基础上，让患者对自身疾病有一个客观的认识，能理解并正确执行医嘱，纠正不良生活习惯，学会在日常生活中对足进行有效保护。巩固治疗、定期复查以及患者教育是一个长期而系统的工程，必须在医护人员指导下，由患者配合执行。
糖尿病足因其自身特殊性，在临床中一直是个颇为棘手的问题。我们只有找出其问题所在，分析问题的特殊性，才可能找到解决的办法。根据糖尿病足发生、发展及转归中不同阶段特点，制定相应计划，从预防、治疗及防再发三个方面对糖尿病足进行综合管理，可能最大限度在糖尿病足治疗中缩短治疗时间、提高临床疗效、改善生存预后、节约医疗成本。
参考文献
［1］Genters for Disease Control and Prevention. Diabetes-related amputation of lower extremities in the Medicare poulation-Minnesota. Morb Mortal Wkly Rep 1998; 47:649-652
［2］Lipsky BA. Osteomyelitis of the foot in diabetic patients. Clin Infect Dis 1997; 25:1318-1326
［3］李秀华,李艳芳,陈素红,等.糖尿病足的防治与护理.贵州医药,2006,30(12):1146
［4］Margolis DJ, Kantor J, Berlin JA.Healing of diabetic neuropathic foot ulcers receiving standard treatment:a meta-analysis. Diabetes Care,1999; 22:692-695
［5］王会丽,刘文红,戚德清.中药熏洗联合高压氧治疗糖尿病足123例护理体会.贵州医药,2010,34(1):91-92
［6］江波,汪秀红,刘忠山，等.温热盐水浸泡加康复新湿敷治疗糖尿病足30例临床观察.贵州医药,2008,32(9):826
作者简介：
王安宇，男，（1976-），医学博士，从事糖尿病足的中西医结合临床与基础研究
基金项目：贵州省科技厅基金（黔科合J字[2006]2067号）
贵州省中医药管理局资助课题
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