药博士信箱

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　　重症骨质疏松症可用何药
　　
　　我有严重的骨质疏松症,服用过福善美、钙片、骨化醇等。请问预防或改善骨质疏松的药物应如何服用?现在不少防治骨质疏松的药是进口的,价格不菲,有没有较好的国产替代品?
　　上海丁女士
　　
　　目前来说,只要确诊骨量减少或骨质疏松,都需要开始基础治疗,也就是钙剂结合维生素D活性制剂的使用。元素钙每天不少于1 000毫克,活性维生素D每天不少于400国际单位。您目前的情况除了基础治疗以外,还需要加上其他抗骨质疏松药物的深度治疗,如降钙素、双膦酸盐、锶盐等。
　　市售钙剂品种众多,钙尔奇D、乐力、液体钙等都是性价比较高的选择。
　　活性维生素D的市售制剂更多,全国各地不下百种。其中罗盖全、萌格旺、阿法迪三等为进口合资品牌,而法能、霜叶红等为国产品牌,价格相对低廉。
　　降钙素目前主要用于急性发作的骨质疏松,除了提高骨密度外,还有很好的镇痛效果。只是肌注使用一般不超过3个月,鼻喷剂可以长期使用。进口药物有密盖息、益盖宁,国产的有邦瑞得、考克等,鼻喷剂仅密盖息一种。
　　双膦酸盐是目前主要的骨质疏松治疗药物,可以提高骨密度,并且降低骨折的发生率。福善美是进口合资公司的产品,每周一次即可。国产的有固邦、天可等,价格较为低廉,但是需要每天服用。现已经有一年使用一次的双膦酸盐制剂密固达,为静脉注射,价格昂贵且非医保用药。
　　锶盐是最新引进的骨质疏松治疗药物,也可以有效提高骨密度,该药只有进口产品欧斯美,需自费使用。
　　郝平上海交通大学医学院附属瑞金医院骨科
　　梁裕上海交通大学医学院附属瑞金医院骨科主任医师
　　(梁裕主任医师每周三下午有专家门诊)
　　
　　青光眼如何阻止视神经继续萎缩
　　
　　我今年69岁,左眼因患青光眼,现在几近失明。
　　贵刊2008年2、3期刊载了沈念慈教授的两篇文章,读后受益匪浅。现有几个问题想咨询沈教授:
　　1.我现用阿法根一日2次,派立明一日3次,贝他根一日2次,并服用甲钴胺片,丹参片及维生素B1,眼压只能控制在15毫米汞柱,视神经继续萎缩。我想问,要眼压达到12~15毫米汞柱,控制视神经不再或延缓萎缩,有什么办法?
　　2.盘状青光眼限阀术效果如何?是否适合我?
　　3.据报道,现有中枢神经干细胞技术复活神经细胞。用干细胞移植方法是否能恢复视神经细胞?
　　上海傅先生
　　
　　青光眼视神经损害的机制相当复杂,目前已明确肯定的是与眼压和视神经的血供有关。
　　您“眼压已控制在15毫米汞柱,但视神经继续在萎缩”。首先建议您做24小时眼压监测,观察您的昼夜眼压波动,24小时昼夜眼压波动较大是一个重要的独立危险因素,也是导致视野损害进展的主要原因。
　　同时再观察您的夜间血压变化。夜间低血压可导致增加青光眼的发病率、增加青光眼病变的严重性、增加青光眼进展的危险性。然后调整局部用药。使您的眼压达到靶眼压的要求。所谓“靶眼压”(又称目标眼压、耐受眼压、个体眼压),即视个人具体情况,视神经损害的进展能够最大程度地延缓甚至停止的眼压范围。
　　2000年以来已有新一代的抗青光眼药物――拟前列腺素类药(常用的有适利达、苏为坦、卢美根)。它为局部单用药,降眼压幅度大,依从性高,能有效控制昼夜眼压波动,无快速耐受及长期漂移现象(即用药久后无效现象)。使用方便,一日1次滴眼即可。全身安全性好。也可与其他药物联合使用。您可以在医生的指导下替换使用。
　　同时请您注意相关危险因素的内科治疗,同时考虑给予营养神经和改善血流的药物。钙通道阻滞药(尼莫地平等)可以改善视神经的功能和血流。已有研究表明,全身钙通道阻滞药治疗后,患者对比敏感度改善,或视野损害进展得到缓解。
　　另外您来信中提到的手术不适合您。手术主要用于眼压控制大于28毫米汞柱的晚期病人。而干细胞移植目前还处于科学研究阶段,尚未开展临床治疗。
　　沈念慈复旦大学附属华东医院眼科主任医师
　　(沈念慈主任医师每周一下午、周五上午有专家门诊)
　　
　　尿淋漓不尽怎么治
　　
　　我今年83岁,患有高血压肾病慢性肾功能不全(失代偿期)、高血压病、2型糖尿病、冠心病、前列腺增生等疾病,前列腺局部钙化。近两年来,我小便排净后,每次都有余尿滴湿内裤,一天湿了十几条内裤,影响生活质量。我这病可否医治?
　　广西杨先生
　　
　　根据您的描述,首先可诊断您有轻度的尿失禁现象,但引起尿失禁的原因很多,接下来就要判定是什么原因引起的尿失禁,根据病因采取对应治疗。
　　1.您既往有前列腺增生病史,如果以往伴有下尿路症状,最可能的原因是由前列腺增生引起,由于增生腺体机械性压迫尿道使膀胱内的尿液不能完全排出,到晚期,发展为充盈性尿失禁。充盈性尿失禁的另一种原因是老年人慢性便秘,男女均可发生,便秘所形成的粪块堵塞肠管,压迫膀胱,可形成膀胱低容量的尿失禁。
　　如果情况尚可,能够耐受手术,可手术治疗前列腺增生,改善排尿情况。若不能手术,可口服α受体阻滞剂治疗,如多沙唑嗪、阿夫唑嗪、坦索罗辛等。若患有便秘,应积极治疗便秘。
　　2.您既往有糖尿病,如果病史较长,血糖控制不佳,可能引起“糖尿病性膀胱病”,症状主要表现为下腹膨胀、尿急、尿频、小便淋漓不尽、排尿时间延长、尿线无力、排尿与中断交替出现,症状酷似前列腺增生的早期或老年性尿失禁。这是由于血糖升高可损害肾脏和神经系统,使排尿过程不能正常进行,进而导致尿潴留的发生,逐渐发展也会引起充盈性尿失禁。
　　如由糖尿病引起,应积极治疗糖尿病,控制血糖在正常水平。
　　3.除以上两种原因外,还有可能是逼尿肌活力低下,可能与衰老所致的逼尿肌广泛变性有关,可引起残余尿增多,严重者可出现充盈性尿失禁。
　　您也可采取中医中药治疗,但需要长时间地进行调理,轻度的尿失禁有一定效果,严重尿失禁治疗效果不佳。
　　建议您到医院找专科医生作进一步的检查,明确病因后采取相应的治疗措施。
　　俞建军上海交通大学医学院附属第六人民医院泌尿科副主任医师
　　(俞建军副主任医师每周二下午有专家门诊)
　　
　　同类降压药不同时间服用可以吗
　　
　　我患高血压数十年,因患高血压时间较长,所以服药剂量较大。
　　根据高血压用药指南,宜多品种小剂量用药,因此我想问同一大类药的不同品种是否可以在一天内不同时间服用?例如清晨服用波依定(非洛地平)1粒,下午加服洛活喜(氨氯地平)1粒。
　　上海毛先生
　　
　　来信提到同类抗高血压药物是否可以在同一天不同的时间服用。在一般的情况下,这样的服药方法不合理。除非是在特殊情况下,个别病人需要这样用。
　　为什么不提倡这样用药?因为,同类药物加倍服用,药效并不会成倍增加,而仅增加60%~70%,但出现不良反应的可能性则会明显增加。目前抗高血压药物有6大类,还有一些复方制剂,完全可以供大多数的高血压病人联合用药时选择,没有必要用2种以上的同类降压药物。
　　在高血压治疗的联合用药中,还是应该遵循以下的原则:
　　1.优化组合2种以上的降压药合用是能够增加降压疗效的,药物的选择最常用的是钙离子拮抗剂+血管紧张素转换酶抑制剂,β-受体阻滞剂+双氢吡啶类钙离子拮抗剂。利尿剂可以与其他各类降压药合用。如是3种以上的降压药联合应用,最好选择一种利尿剂,能更有效地增强降压疗效。
　　2.抵消不良反应2种以上的降压药合用要考虑到既能增加疗效,又能消除药物可能出现的不良反应。如β-受体阻滞剂与钙离子拮抗剂合用,能加强降压效果,又可以抵消β-受体阻滞剂出现的心跳减慢和钙离子拮抗剂引起的心跳加快现象。

　　3.同类的药物不合用同类的钙离子拮抗剂如硝苯地平控释片、非洛地平、氨氯地平不要一起服用,药名不同但化学成分相同的药更应注意,如络活喜、安内真、压氏达其化学成分都是氨氯地平,只是不同药厂生产的产品。
　　4.相同作用的药物不合用有些药物虽然化学结构不相同,但产生的药理作用却相仿,这样的药也不能联合应用。最常见的是β-受体阻滞剂与某些钙离子拮抗剂,如维拉帕米(异搏定)、硫氮唑酮(恬尔新),它们不是同类的降压药,但是都会抑制心脏的传导,造成心跳缓慢。β-受体阻滞剂与中枢激动剂可乐定同时应用也会造成心跳减慢。
　　钱岳晟上海交通大学医学院附属瑞金医院高血压科副主任医师
　　(钱岳晟副主任医师每周二上午、三下午有专家门诊)
　　
　　关于药品说明书的几个问题
　　
　　我最近服用非洛地平(波依定)缓释片,说明书中“年轻患者AUC只为老年人的39%”是什么意思?AUC对半衰期有什么影响?
　　此外,替米沙坦说明书里有“成人最大剂量为80毫克”。如果我加大剂量会怎么样?
　　说明书里说的“波谷与波峰比值持续地在80%以上”中的“波谷与波峰”是指什么?
　　上海陈先生
　　
　　1.AUC为“药时曲线下面积”的英文缩写,代表的是药物的生物利用度(药物在人体中被吸收利用的程度),AUC大则生物利用度高,反之则低。AUC的值受药物半衰期和血药浓度的影响――可见AUC并非是影响半衰期的因素,而是受药物半衰期影响决定的数值。由于老年人肾功能较年轻人有所降低,经肾排出的药物半衰期变长,药物在体内有效浓度维持时间较年轻人长,故AUC一般较年轻人高。
　　2.药物的使用剂量均是经前期实验室及临床研究决定的,说明书中提示的使用剂量为既能发挥好的治疗效果又不会导致严重毒性反应的量。如擅自加大剂量,超过说明书的要求,通常情况下不会明显增加治疗作用,而会增加毒副作用的发生可能。
　　3.药物进入人体,在有效作用时间范围内,达到最高药物浓度时的血药浓度,为波峰值;同理,有效范围内的最低药物浓度称为波谷值。波谷与波峰的比值越接近1,药物的作用就越稳定,该值对长效药物更加重要。“持续在80%以上”即说明该药在有效作用时间内,可平稳降血压,不会因药物减效或失效而导致过大的波动。
　　药博士
　　
　　症状缓解后要继续服用麝香保心丸吗
　　
　　本人有高血压10年,长年服用降压药,去年因在剧烈运动后有胸闷胸痛不适,即做冠脉造影,示冠脉普遍狭窄达50%以上,医生要求做支架术,本人拒绝,使用相关的降压药、调脂药等治疗,但稍运动后仍感胸部闷痛。
　　5个月前从《家庭用药》中看到有关麝香保心丸的介绍后,就改用麝香保心丸口服一天3次,每次2～3粒。连续服3个月后,症状明显减轻,直到消失,即使稍运动后也无症状出现,全身轻松,血压也正常,偶停服降压药后,血压仍在正常范围。上个月试打篮球,运动后也无明显胸痛发生,疗效确实好。
　　请问我是否还需继续服用麝香保心丸?剂量是否要减少?听说麝香保心丸也能降血压,我能否停用降压药?
　　北京邓先生
　　
　　您应该继续服用麝香保心丸。一日3次,每次2粒,至少服用一年以上。
　　冠脉造影已证实您冠脉有明显狭窄,动脉粥样硬化已经发展到较严重的阶段,需要合理饮食、适当运动,采用健康的生活方式配合药物的长期合理使用。冠状动脉有明显的狭窄会使心脏的供血受到影响,尤其运动后血液供需矛盾更突出,这时就会发生胸闷胸痛等症状。麝香保心丸可以迅速扩张冠状动脉,使心脏的供血量增加,从而改善心肌缺血,缓解胸闷胸痛症状。但胸闷胸痛症状的缓解并不代表冠脉狭窄已经得到解决。
　　研究发现,麝香保心丸具有保护血管内皮、促进血管新生的作用,长期服用麝香保心丸能阻止动脉粥样硬化的发展,促进缺血心肌周围的血管新生,完善侧支循环,从根本上改善心肌缺血。
　　麝香保心丸在扩张冠脉血管的同时也产生了辅助的降压作用,使你的血压日趋正常。研究显示,麝香保心丸与降压药合用能提高降压药疗效,降低降压药物的不良反应,但麝香保心丸是防治冠心病的药物,不是降压药,不应停用降压药,可在严密监测血压的情况下适当减少降压药用量。
　　戴瑞鸿复旦大学附属华山医院终身教授

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