浅谈抗菌素的合理应用
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作者: 吕翎
[摘 要] 目的：探讨我国临床中抗生素使用与致病菌耐药的因果关系。方法：综合分析国内外抗生素使用情况及耐药菌发展趋势。结果：由于诸因素所导致的抗生素滥用现象非常普遍，抗生素药物的总体使用率偏高，约70%～80%，耐药菌类日趋增多。结论：有必要对抗生素的使用进行规范，围绕着抗生素的合理使用制订出“抗生素应用政策”，并采取一定的措施和干预手段，使政策有效的贯彻和实施。
[关键词] 抗生素；合理用药；耐药菌
随着科学技术的不断进步与发展，在人类与疾病相互斗争的长河中，致病性生物菌与人类抗生素的使用一直处于一种演变与发展之中。新的抗生素不断出现和使用为感染性疾病的治疗提供了有利的武器，但同时人类长期、大量的使用抗生素，也使得致病菌对抗生素逐渐发生了适应，产生了耐药性，这将是人类面临的严峻问题。人体是一个微生态平衡的整体。各种细菌在身体各个部位互相依赖、互相制约、和平共处。对于病毒引起的感染或无菌炎症使用了抗生素；或者已经明确某种细菌的感染而盲目使用广谱抗生素或联合用药；或者没有针对性的使用窄谱抗生素，这些抗生素不但没有杀死致病菌、病毒，或者即使杀死了致病菌，同时也杀死或抑制了正常细菌，引起菌群失调，耐药致病菌种大量产生、繁殖，造成二重感染，即原有细菌或者病毒感染，由于大量或长期使用抗生素，机体的抵抗力下降，一些真菌趁虚而入，引起鹅口疮、念珠菌肠炎、全身性念珠菌、曲菌感染等。有资料表明，我国三级医院住院患者抗生素使用率约为70%，二级医院为80%，一级医院为90%。究其原因有以下几种。
1.经验性或臆断性用药使用抗生素之前未做过或未送检相关的标本。
2.适应症过宽或失控：
基于多种多样的原因，临床中无适应症及适应症不明确的用药现象较为普遍。
3.药物品种选择不当：
未按照抗生素治疗原则及病原学检查结果选择用药，盲目使用广谱、高级抗生素，增加了患者经济负担，同时也加速了细菌耐药性的产生。
4.用药方法不对：
临床医师普遍都存在求保险的心态，盲目大剂量使用广谱抗生素，无明确指征联合用药，无针对性的预防性用药。同时未充分运用药物代谢动力学与药效学的知识指导临床合理用药，忽视了抗生素或抗菌药物之间的相互作用以及药物不良反应对患者及其疾病的影响。
5.社会因素及经济利益的影响
在临床上，如能合理地使用抗生素，则可降低耐药菌的增长，有效控制耐药菌感染。这对降低医院内感染发病率和病死率，并延长有效抗生素的使用寿命具有重要意义，因此抗生素的合理使用尤为重要，我们认为应注重以下几方面：
5.1首次服用两倍剂量
抗生素进入血液，要达到一定浓度后才能发挥抗菌作用，为了迅速使抗生素发挥作用，可以在首次服药时按常规剂量的两倍剂量服药，使药物的血浆内浓度快速升高，起到尽快抗菌的效果。
5.2严格掌握适应证
凡可用可不用者尽量不用；一种抗生素能奏效时，就不要同时用两种抗生素，以减少细菌接触药物（不对症药物）机会而产生耐药性；一种抗生素连续使用3天以上无效，即表明致病菌对该药可能已产生抗药性，应更换另一种敏感的抗生素或采取联合用药。
5.3应避免长期用药
长期使用抗生素，容易引起人体正常菌群死亡，因为我们目前所用抗生素大多数为广谱型，在杀灭致病菌的同时，也可将体内对药物敏感的非致病菌杀死，因而可引起菌群失调症，发生继发感染，因此对于较严重的炎症，宜采用大剂量短期静脉给药或联合用药，以减少长期用药。另外预防性应用抗生素和局部应用抗生素，也可引起菌群失调症的发生，应尽量避免。
5.4联合用药时注意配伍禁忌
联合用药时存在抗生素之间或抗生素与其他药物之间的配伍禁忌，在不清楚使用方法前，应在医生指导下配合使用，切不可自作主张，以免发生毒副反应。
5.5预防性使用抗生素
预防性用药要做到有指征、有针对性，同时剂量和疗程要合理。在外科预防性使用抗生素的目的是为了预防手术中可能发生的细菌感染以及术后的感染。研究发现：手术患者发生细菌污染的高危期是手术开始直到术后的一段时间，以手术末期的危险性最大［1］，所以对感染性及开放性手术，通过腔道的二类手术，有人工植入物的手术，创面大、暴露时间长以及组织或器官移植术应术前预防性给药，但要掌握好时机、方式与药物剂量。内科系统中预防疾病发热：如风湿热、细菌性心内膜炎，以及一些传染病密切接触者的预防，对于老年人、儿童、糖尿病患者以及粒细胞减低等免疫低下者预防用药。预防性使用抗生素原则上不宜使用三代及三代以上头孢菌素、亚胺培南等超广谱抗生素类药物。
5.6合理选用抗生素
（1）合理使用抗生素首先要有明确的适应证。适应证必须是细菌性感染，并且有明确的感染部位、感染性质和感染诊断［2］。（2）要进行病原学检查，选用细菌敏感度高的药物，根据细菌药敏谱选药，要考虑细菌的耐药性，尽量使用抗菌谱窄的抗生素。（3）应尽量避免联合应用抗生素，严格掌握联合应用的适应证，一般以2种为宜。本着提高疗效，降低毒性，延缓或避免耐药性的产生为原则。（4）正确使用抗生素的剂量、疗程及给药方式，注意药物合理的配伍，避免频繁换药。根据不同的感染决定用药疗程，使血药浓度达到有效的抑菌浓度水平。
5.7人员培训、宣教
随着科学技术的不断发展和我国与国际交流的扩大，新的抗生素药物种类不断增加，抗生素的品种更新快。临床医师相关的知识、信息亦应随之不断的更新，并采取相应的措施，否则就会导致抗生素的使用不当。为杜绝和减少因抗生素的不规范使用而产生的院内感染，特别是二重感染，不断的对临床医务人员进行抗生素相关的专业知识及耐药菌产生趋势知识的培训显得尤为重要。
5.8强调综合治疗的重要性
在应用抗生素治疗感染性疾病的过程中，应充分认识到人体防御机制的重要性，不能过分依赖抗生素的功效而忽视了人体内在的因素，当人体免疫球蛋白的质量和数量不足、细胞免疫功能低下或吞噬细胞性能与质量不足时，抗生素治疗则难以奏效。因此，在应用抗生素的同时应尽最大努力使病人全身状况得到改善；采取各种综合措施，以提高机体抵抗能力，如降低病人过高的体温；注意饮食和休息；纠正水、电解质和酸碱平衡失调；改善微循环；补充血容量；以及处理原发性疾病和局部病灶等。
6.结论
总之，合理使用抗生素是目前无论医院管理者还是临床医务人员都要认真面对的问题，它关系到人类是否会回到“无抗生素时代”，关系到我们每个人身心健康是否有保障的问题。追其过度使用的原因很多，我们应尽反思，着手启动“合理使用抗生素管理”这项具有深远影响意义的工程。具体到每个医院都要围绕着抗生素的合理使用，而制定出“医院抗生素应用政策”［1］，包括有关文件和规定，及应采取一定的措施和干预手段等。这是合理使用抗生素、减少耐药产生、控制院内感染发生的重要手段之一。加强抗生素药物的管理，通过合理使用而降低抗生素的使用率，从而延缓临床耐药株的产生和发展，减少因不规范的使用或滥用而产生的不良反应，更好的发挥每一种抗生素的作用，保证每个感染患者的救治疗效。
参考文献：
［1］周筱青，刘皈阳，朱士俊.医院抗生素政策的制定、实施和成效.中国抗生素杂志，2003，28（4）：204-206，211.
［2］蔡德芳，陈晋，罗国林，等.抗菌药物应用合理性调查分析.中国抗生素杂志，2002，27（11）：695-697.
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