核电运行人员防人因失误绩效提升实践

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　　【摘 要】文章介绍秦山核电针对运行人员人因管理中遇到的实际问题，通过编制并实施系统化方案，以培训、观察指导、自我评估、专项改造等手段，解决运行人员不会用、不愿用、不能用防人因失误工具的情况，提升运行人员防人因失误技能和绩效表现。
　　【关键词】防人因失误工具;人因实验室;培训
　　中图分类号： TM623 文献标识码： A 文章编号： 2095-2457（2019）19-0265-002
　　DOI：10.19694/j.cnki.issn2095-2457.2019.19.129
　　1 运行人员行为的不足
　　近年来国内多台核电机组陆续建成发电，然而人员技能，尤其是运行人员的防人因失误技能不能迅速达到行业先进水平。在方家山核电机组启动前同行评估（Pre Start-up Peer Review）中，被指出运行人员行为存在待改进项，随后运行部门针对性进行了多次防人因失误技能培训，然而培训效果并不理想。在后期的世界核电运营者协会（WANO）同行评估回访中再次提出弱项：紧张气氛下运行人员行为偏离防人因失误工具要求。此项弱项在国内多个新建电厂都被提到，是行业共性问题。
　　秦山核电针对培训效果不理想、防人因失误工具使用不到位的情况，人因工程师通过问卷、访谈等形式对运行人员进行调查，归纳出人员使用防人因失误工具低于期望的原因可以分为三类：不会用、不愿用和不能用。
　　1.1 不会用
　　通过访谈发现绝大多数运行人员对防人因失误工具的理论知识有足够了解，可以通过理论考试甚至取得较好成绩，但是人员对防人因失误工具的理解各有不同，实际执行操作时会有自认为已经按照要求使用了防人因失误工具，然而实际低于期望的情况。
　　1.2 不愿用
　　访谈发现部分运行人员基于个人工作经验，产生错误认识，认为防人因失误工具是对技能不熟练者的要求，只要自己业务熟练，不用也不会影响安全生产。
　　1.3 不能用
　　此外还发现部分运行文件内容不完善、通讯装置设置不合理等导致不能正常使用防人因失误工具的情况。此部分情况通过规程质量提升、广播系统改造等手段一一解决。
　　2 系统化培训，解决不会用
　　针对运行人员存在的不会用防人因失误工具的问题，运行二处整合新员工入职培训、OJT岗位培训、年度人因复训，形成系统化培训方案。系统化培训将人因培训与运行人员的职业发展系统结合起来，形成逐步深入和持续优化的培训体系，实现防人因失误技能培养、保持和提升，解决不會用的问题。
　　2.1 新员工入职培训
　　新员工入职培训是运行人员进入运行生产领域前的一次介绍电站运行概况、明确各项管理要求的概述性质的培训。新员工入职培训的人因部分包括运行人员行为规范和防人因失误工具。这一阶段的主要培训目标在于预防新员工在后期出现不愿用的情况，并为岗位培训进行理论知识准备。
　　具体实施由部门统一组织，利用新员工入职前接受度高、兴趣强烈的特点，通过增加人因事件案例介绍、引导新员工计算人因失误后果、使用视频学习加互动讨论等方式，主要强调使用各项防人因失误工具的意义，尤其是使用防人因失误工具对电厂业绩和个人绩效的重要影响，尽早树立起严格按要求使用防人因失误工具的意识。
　　这一阶段新员工对电厂运行操作尚无直观认识，培训形式主要是课堂讲解并辅以视频讨论，因此对具体防人因失误工具的使用要求仅限于理论上掌握，考核方式也以理论考核为主。
　　2.2 岗位培训
　　针对入职以后到第一次获得岗位授权之前的运行人员，在其岗位培训过程中，包含了防人因失误工具的理论和实际操作培训。这一阶段的培训目标在于加深对防人因失误工具使用要求的理解，并能够在对应岗位和操作中正确使用相应工具，初步解决防人因失误工具不会用的问题。
　　其中理论培训以每月学习人因事件案例、组织师徒讨论形式开展;实际操作培训以中核运行防人因失误工具视频学习及师带徒现场演示形式开展;培训实施由各运行值结合工作实际开展。
　　岗位培训的各阶段考核均有相应的理论分析和实际操作考核，由处室内固定教员开展考核，及时发现和纠正各运行值对考核标准可能存在的不同理解。
　　岗位培训以现场演示和操作为主要培训形式，辅以结合自身岗位的案例分析，考核也以现场模拟操作为主、理论考察为辅。
　　2.3 年度人因复训
　　对于已经取得OJT岗位授权的员工，通过每年一次的人因实验室复训[1]，有针对性地对各种途径收集到的弱项进行加强，并使每个人对于整个运行操作流程中各环节、各角色防人因失误要求有更加深入的理解，进一步解决不会用和不愿用的问题。
　　年度人因复训主要包括三个部分：近期弱项讲解、标准工作流程和模拟体操作。
　　近期弱项讲解主要将近期人因事件、观察指导数据、内外部评估报告等进行分析讨论，重点关注实际操作中暴露出的问题，由教员和学员一起进行场景演示。
　　标准工作流程主要梳理运行常见工作内容，如执行定期实验、隔离实施与解除等，将标准工作流程中各个环节应使用的防人因失误工具;各环节使用特定工具的目的和要求;整个工作流程中各层次防人因失误屏障以及工作流程中遇到人因失误陷阱的应对方式等做详细讲解。
　　模拟体操作是指在讲解完标准工作流程后，在人因实验室进行完整工作流程的操作，需要提前准备与实际工艺系统相匹配的操作文件、设备标牌、流程图纸等，并结合近期弱项设置好人因失误陷阱。在进行模拟操作的全过程中，需要教员对每一个角色的行为进行观察，并在操作结束后统一点评。模拟体操作期间可以调整人员角色，如要求主控人员进行现场操作、安排就地人员组织工前会等，与日常工作岗位的职责对调，加深运行人员对其他岗位和整体工作流程的理解。 　　年度人因复训既有课堂授课也有模拟体操作，一般在人因实验室进行，理论授课后立即开始模拟体操作，能够第一时间检查和巩固授课效果。通过标准工作流程的梳理引导运行人员将视角超越本职岗位，理解工作流程中防人因失误的纵深防御和屏障设置，十分有助于改变对防人因失误工具的错误认识，提高运行人员使用防人因失误工具的主动性和积极性。
　　3 行为习惯强化，解决不愿用
　　3.1 持续进行人员行为观察指导
　　为持续评估运行人员行为，引导建立良好行为习惯，运行二处要求运行值长每月进行不少于3次观察指导，并由部门人因工程师制定年度观察指导计划，确保各项运行工作、各个操作环节均能有效覆盖。
　　使用标准化的观察指导卡，将每次观察指导的具体内容以分点记分的形式录入平台;人因工程师可以分析每月数据，寻找弱项，并将弱项纳入下月重点观察或年度人因复训进行重点强化。
　　观察指导得到的人员行为数据每月进行趋势分析，并在处内进行通报，从而加强领导层关注，初步解决不愿用的问题。
　　3.2 弱项重点监督
　　针对观察指导趋势分析发现的弱项，人因工程师组织专项定期检查，保持监督压力。如针对三向交流，人因工程师每月抽取主控室通话录音，对三向交流使用情况进行抽查，并通报弱项分布。对具体行为习惯不良的人员，单独通知其值长进行重点指导。
　　通过持续检查和纠正，目前方家山各专业人员均已养成习惯，在工作中使用三向交流这项防人因失误工具。此项检查已在行业内部分电厂推广实施。
　　3.3 重大操作预警
　　对于机组大修等时间紧、任务重的情况，存在人员精神紧张、现场人员复杂等人因失误陷阱。作为应对，人因工程师在每次大修开始前，将类似堆型在大修发生过的人因失误进行分类和重点强调，在解列、启机、并网的等重大操作的工前会材料中添加人因事件的经验反馈。
　　4 专项改进，解决不能用
　　4.1 运行规程质量提升
　　针对机组投运前期，操作规程疏漏较多的实际情况，组织资深技术人员审查操作规程，细化操作内容、充实风险提示、标识关键步骤、添加防人因失误工具使用要求，提高规程质量，使运行人员能够更有效、更方便地遵守规程。
　　4.2 标准工前会材料开发
　　新机组投运，本机组经验反馈材料较少，为此组织收集同型机组各项经验反馈材料，再由资深高级操纵员或隔离经理组织编制重大/高频操作的标准工前会材料，将识别关键步骤、预测失误环节、预见失误后果、评估预防措施、回顾运行经验整个流程进行固化，作为每项重大/高频操作的基础部分，通过没有时间压力的专门整理提高工前会材料质量。工前会组织人可以调用标准工前会材料，再补充最新信息，提高工前会质量。
　　4.3 防走错間隔专项
　　人员走错机组间隔也是电站常见人因失误，为减少此类失误，开展了一系列专项改造：机组设置识别色、厂房出入口增设机组标识和语言提示器、公用区域设置机组大修/运行状态指示牌、相邻盘柜设地面标识、操作文件加机组色和机组好水印等。通过设置颜色、声音、编码、图形的提醒措施，在工作准备、批准、实施、验证的各环节均有至少两项提醒，以免走错机组/间隔。
　　5 效果评价与持续改进
　　运行人员防人因失误绩效提升方案实施以来，运行人员日常防人因失误技能有较大提高。方家山两台机组三个燃料循环均未发生运行人员人因失误导致的停机停堆或功率波动。
　　当前的绩效提升方案尚未对DCS环境下的执照人员防人因失误有重点关注，后续考虑结合DCS环境对人因失误的影响以及DCS电站的人因事件，在执照人员的模拟机复训中强化防人因失误，并纳入到系统化人因培训方案中来。
　　当前人因技能培训方案的教材仍有较大改进空间，后续将进一步完善系列教材中的案例分析部分，以进一步加强课堂培训互动效果，提高运行人员使用防人因失误工具的主动性和积极性。
　　对运行人员防人因失误整体绩效而言，重要影响因素分为认知与技能、环境、生理/心理/性格因素三类[2]，通过培训与专项改进，仅能改善认知与技能、环境两类，对于生理/心理/性格因素的人因失误防止仍然主要依赖于人事测评与岗位调配，尚无有效的指导思想或执行标准，将是后续持续提升核电防人因失误绩效的重要方向。
　　【参考文献】
　　[1]庄国平.人因培训的新探索——人因实验室[J].河南科技.2014（05）.
　　[2]马京源，李哲，何宏明.等.电气误操作事故人因因素分析与控制[J].中国电力.2010，（05）.
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