家庭医生签约服务对慢病患者卫生服务利用的影响研究

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　　摘 要：中国的卫生健康面临许多挑战，例如人口的老龄化程度不断增高，慢性病的发病率越来越高，发病人数越来越多，并且很多疾病都已经出现了年轻化的趋势。很多疾病在一开始都不凶险，在慢慢发展的过才给患者带来一些凶险的并发症导致疾病到无可挽回的地步。而很多患者就是因为没有及时发现和确诊并给予正确科学的治疗方式而错过了疾病的最佳治疗时间。然而，家庭医生签约服务却可以很好的解决这个问题，大大降低患病的风险，能够保证及时发现病情，正确用药，合理治疗。国内外的经验表明，在社区中促进与家庭医生的合同服务是在新兴形势下保护和维持公共健康的重要途径，被证明是实现诊断和治疗的重要基础。支持一个由人们信任的大型全科医师团队来全面实施家庭医生合同制度的要求和挑战是前所未有的。而这种前所未有的新的医疗服务形式将必定带给无数患者疾病防治的福音。
　　关键词：家庭医生签约服务;慢性病患者;医疗服务;影响力
　　中图分类号：R544 文献标识码：A 文章编号：1671-2064（2020）01-0203-03
　　0 引言
　　家庭医学系统是在英国建立的，是一个给人们带来健康的“门卫”。在中国，上海率先试行了家庭医学体系，并在全国范围内研究了个性化的实践。2016年6月，国务院卫生改革委员会，国家卫生和家庭事务研究所（前身），民政部和财政部签署了《支持家庭医生签约服务指南》（以下简称“指南”）。医疗保健制度改革的重要组成部分，包括家庭医生的合同服务，到2020年，他们正在努力实现家庭医生向普通民众提供服务。本研究探讨了基于家庭的订约承办服务对慢性病患者使用医疗服务的影响，并分析了不同收入的慢性病患者在使用医疗服务方面的差异[1]。
　　1 家庭医生签约服务
　　在中国，家庭医疗合同服务主要包括基本医疗和基本公共卫生服务的整合，以及提供个性化和预约咨询服务，将其作为医疗保健的主要形式，并为合同客户及其家人提供关键服务。首先是基本医疗服务：（1）常见疾病的诊治，频繁诊断，慢性病明确诊断。（2）紧急急救。（3）家庭保健服务，例如上门拜访，家庭护理和家庭病床。（4）中医适宜技术服务。第二种是基本的公共卫生服务，包括：（1）为合同家庭或个人免费提供健康文件，每年进行一次健康评估，根据评估结果制定个性化的健康咨询计划，并实施动态管理。它为居民在正常工作时间内提供免费的健康咨询，特别是65岁以上的老人和患有慢性病的患者，并每年进行四次或以上的积极健康咨询。（2）为0-6岁的儿童提供疫苗接种服务[2]。（3）提供产妇保健服务。（4）合同家庭的主要人口每年免费一次身体检查，包括0-6岁的儿童，65岁及以上的老年人，高血压和2型糖尿病，身体检查项目至少包括身高，体重，腰围，血压，血糖和血脂。其他严重的精神疾病患者每年要接受四次或更多次的医学检查和随访服务。最后，还有其他服务可提供24小时免费电话咨询以及健康，预防，保健和其他方面的服务（如图1所示）。通过门诊，电话和上门拜访，定期研究和管理客户及其家人的健康状况，并制定健康的生活方式和疾病治疗计划。如果疑难，重症或有限制病例，指明前往其他合适机构（例如上级医院）的道路或建议[3]。
　　2 对象和方法
　　2.1 研究对象
　　在社区卫生服务的支持下，从郑州两个辖区选拔了800名居民，其中包括慢性病患者等特殊人群。在两个管辖区进行访问，家庭调查，问卷调查和面对面访谈，以了解客户对家庭医生签约服务的看法，使用情况和满意度[4]。
　　2.2 研究方法
　　根据“河南省基本公共卫生项目监督评估标准”设计“家庭医生满意度调查问卷”。为了取得实际结果，首先进行了初步调查，以确定是否可能对管辖区的居民进行调查并及时更正问卷。该调查从郑州社区卫生机构收集相关信息，了解家庭医生签约服务的现状，以及在签约服务之前和之后的具体数据。在两个社区卫生中心的居民之间进行了一项调查，以了解指标，例如对签约服务的意见和满意度。参与调查的两个社区卫生服务于同年同月推出了与家庭医生签约服务，因此时间节点以推出家庭医生签约服务的时间为基础，以区分签名前和签名后。服务前数据收集节点的日期为前一年，服务后数据收集节点的日期为后一年[5]。
　　使用国际适用的收入五分位数方法，按年人均收入对受访者进行分类，并将受访者从最低到最高分为5个收入组，分别是最低、中低、中等、中高、最高收入组。将最低收入组视为“低收入组”，将最高收入组视为“高收入组”。其余为“中等收入群体”。对每组人群的医疗保健使用进行了描述性分析，比较了慢性病和未患疾病的患者在医疗保健方面的差异。
　　3 结果
　　3.1 签约家庭医生服务前后对高血压患者的护理百分比
　　签约家庭医生服务后的人员，接受管理服务的人数（2，280，89.98%），标准化护理的人数（2，110，82.95%），控制良好的人数（8，067，81.57%）更多于签约之前，参见表1。对于高血压患者，良好的控制是将血压控制在更正常的范围内，而且前提是患者正在接受治疗，即属于控制良好的类别[6]。
　　3.2 比较签约前后糖尿病患者的管理率
　　接受家庭医生签约服务后，接受糖尿病管理的患者（2782，73.34%），接受标准化管理的患者（2538，81.63%）和良好控制的患者（2480，79.77%）更高于签约家庭医生服务之前，对糖尿病患者的良好控制是将血糖控制在相对正常的范围内，并且患者接受管理的前提下，就是一个控制良好的类别[7]。
　　4 讨论
　　4.1 对慢性病患者的认识和家庭医生要求的服务数量通常不高
　　调查结果显示，大多数慢性病患者不了解家庭医生的服务，知晓率仅为41.8%;他们认识的1，554人中只有786人签署了家庭医生服务。合同率为50.6%，低于“准则”方法。人群签约率已达到百分之六十的目标;如果再加上不熟悉基层医疗系统的2093例慢性病患者，签约率将更低（21.7%）。许多出版物表明，雇用家庭医生可以提高对疾病的了解以及对患有高血压和糖尿病等慢性病患者的治療依从性，这对疾病管理有很好的影响。研究表明，患者对家庭医生服务的缺乏了解和信任是阻碍家庭医生服务的主要社会因素。因此，建议地方政府和基层医疗机构继续改善对慢性病患者的健康教育。未签约和未知患者通过各种媒体，网络，健康促进等方式加强了信息交流和外联活动，以增加对慢性病患者在家庭医生签名服务中的认可和信任，从而提高了签约率。落实家庭医生的医疗保健守护者的角色。 　　4.2 慢病患者的卫生服务利用签约与未签约的存在差异
　　研究结果表明，签约的慢性病患者和未签约的慢性病患者在医疗服务使用方面存在差异。在医疗保健管理项目的背景下，接受慢性疾病预防性检查和后续检查的有合约的患者比例要高于没有合约的患者比例。在高收入患者中，签约合同与未签约合同之间没有显着差异。原因应该是高收入患者有较高的文化水平和经济利益有助于实现更好的自我保护。就患病采取措施而言，门诊就诊的慢性病患者签约的比例低于没有签约的患者的比例，并且更多治疗听取医生的建议。在住院福利利用方面，患有慢性疾病和中高收入的患者的住院频率，签约者要高于未签者。可以看到，签约慢性病患者比未签名的患者可以得到更多的医疗服务，并且可以更合理地使用医疗资源，但是仍然有一些慢性病患者缺乏科学合理的医疗理念，自我治疗，未经治疗和要住院却不住院的慢性病患者仍有很多。在这种情况下，我们需要重视家庭医生服务的质量，普及健康教育对已签约患者，而不是“为了签约而签约”，普及科学医疗概念对未签约患者，为他们提供更多医疗服务并指导他们积极签约。
　　4.3 对于收入不同的慢性疾病患者，在使用医疗服务方面存在差异
　　研究结果表明，受不同收入群体影响的慢性病患者对医疗服务的使用有所不同：低收入慢性病患者的招募率最高（67.3%）。其次是中等收入和慢性病（47.4%）以及高收入和慢性病（36.7%），原因可能是由于经济上的劣势和医疗资源的缺乏，低收入患者无法长期获得高质量的医疗服务，而聘请家庭医生可以帮助他们获得舒适的服务和有效的慢性病管理;从卫生服务的使用角度来看，接受自我治疗，未经治疗和住院的低收入患者的比例高于中等收入和高收入患者的比例。原因可能是低收入患者由于受教育程度低而没有足够的疾病知识和科学的医学治疗知识。从医疗机构选择的角度来看，低收入患者在基层医疗机构接受诊治和住院的比例较高。在这种情况下，建议将慢性低收入疾病患者纳入家庭医生签约的主要服务人群中，为他们的生活方式和医疗行为提供适当的指导，并对疾病有一个正确的认识，以便对最重要的实现家庭医生签约服务。
　　4.4 不同收入的慢性病患者在医疗保健方面的差异
　　结果显示，在不同收入群体所涵盖的慢性病患者之间，卫生服务的使用存在差异，其中低收入慢性病患者比例最高，其次是中等收入慢性病和高收入慢性病患者。资源不足会阻碍低收入人群获得长期优质的医疗保健，因此他们可以与家庭医生签约，以帮助其获得针对慢性病的便捷有效的治疗服务。由于低收入患者的教育水平低，低收入患者对疾病和科学治疗的认识不足，因此低收入患者采取自我治疗，未经治疗和要住院却不住院的慢性病患者比例高于中高收入签约患者，在这种情况下，建议将低收入慢性疾病患者纳入针对全科医生的主要合同服务类别，提供有关生活方式和治疗行为的适当指导，提供正确的健康观点，有效和全面地尽早让最重要的人口群体签约家庭医生服务。
　　4.5 家庭医生签约制度的发展
　　4.5.1 完善家庭医生签约服务模式
　　积极支持家庭医生签约服务是朝着改革社区卫生服务模式和增强社区卫生服务能力迈出的有效一步。实施针对家庭医生签约服务模式的三个步骤，第一步是签订针对家庭医生的服务合同，本地居民使用该服务创建健康档案以建立稳定的服务关系。第二步是引入一种新的常规医学诊断和治疗程序，新程序着重预约服务。当地卫生部门必须根据所登记居民的健康状况进行预约。第三步是改善服务质量的内涵，为慢性病的治疗创造新的模式。全科医生主要负责诊断和全面治疗慢性病患者，护士根据全科医生制定的综合干预计划支持全科医生监测慢性病患者的行为，公共卫生医生负责制定各种形式，负责人开展慢性病健康教育活动，通过上述角色分配形成了一项公共卫生管理计划，是一项管理慢性病患者健康的持续过程。
　　4.5.2 加强人力资源开发
　　由于签约居民中慢性病患者的比例很高，家庭医生必须进行许多与慢性病康复治疗和常规服务工作相关的医疗保健。因此，对服务质量的要求和家庭医生团队的技能水平的要求很高，不仅需要加强与家庭的沟通技巧，而且还需要帮助患者减轻疾病引起的精神压力，以及设计出更详细，目标更高的教材资料，才可以向签约居民提供更多指导。同时，有必要通过有效实施家庭医生培训和招募以及随后的签约服务来提高家庭医生团队的素质和能力。
　　4.5.3 减少医疗费用并增加医疗报销费用
　　根据调查，高昂的医疗保健费用是对医疗服务不满意的最重要因素。随着生活水平的提高，人们对医疗保健的需求不断增加，并且随着医疗技术的发展，治疗费用也在增加。在当前的医疗改革中，如何降低患者的医疗费用而不降低服务质量是一个难题。此外，医保报销率越高，患者就越容易获得医疗服务，从健康保险的角度来看，应按比例增加健康保险的报销率，减轻患者的健康负担并提高患者满意度。
　　慢性疾病的特点是长期和不断的治疗，主要疾病类型包括高血压和糖尿病，它们严重影响患者的生活质量。患有慢性疾病的患者必须长期服用药物以降低血糖和血压，出院后接受常规治疗的患者会停滞并影响患者的预后效果。持续护理已成为近年来的一种新型护理模式，在患者出院后继续提供护理服务，并通过电话随访和其他方法了解患者的状况，但可能会遗漏。家庭医生的签约是通过签约医生，让医生可以更精确，更具体地管理患者的持续进行的治疗，医生对签署合同的患者负责，并通过持续的治疗措施提高其的自我管理能力。根本上，将疾病的发展延迟。根据该模式进行的持续治疗将引导患者进行科学的饮食和合理的锻炼，使患者在心理治疗的同时充分了解疾病，这反映了护理工作的人文主义理念，使患者感到完全人性化。为提高医院护理的整体质量奠定基础。
　　初级卫生保健发展的主要支持是社区卫生服务，这些社区卫生服务在慢性疾病（例如糖尿病，高血压等）的治疗中起着重要的领导作用。近年来，诸如糖尿病的慢性疾病的发病率每年都在增加。公共卫生部门在治疗糖尿病，冠心病和高血压等慢性疾病中起着重要作用。但是，研究发现当前的卫生部门实际上虽然正在治疗慢性病，但是社区中也存在许多问题，例如当地卫生部门对预防慢性病的重要性缺乏认识，以及医务人员缺乏相关认知，这导致遗漏和治疗不足。影响慢性病科学治疗质量。无法为高危慢性疾病人群引入和实施医学咨询和筛查，使慢性病患者的独立管理与其需求之间留有很大差距。
　　该调查还发现，慢性病专家没有足够的知识和技能水平，一些现有员工无法满足慢性病预防和管理的复杂需求。改善对慢性病的治疗对工作人员的素质和专业知识提出了很高的要求。慢性病科学管理的可持续发展要求不断完善各种机制，例如筹资机制和激励机制。
　　5 结语
　　简而言之，为了给患有慢性疾病的患者提供连续的治疗，家庭医生签约模式的使用可以控制患者血压和血糖水平，有效地防止患者并发症的出现，并给病人良好的护理，这在临床上非常适合广泛应用和推广。应当促进家庭医生签名服务的多渠道普及，以提高慢性病患者对家庭医生的认识和信任，有效提高家庭医生的签约率，从而实现对慢性病患者的有效护理，真正为患者带来高质量的服务。
　　参考文献
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　　[2] 张倩倩.兰州新区农村居民家庭医生签约服务签约意愿影响因素分析[D].兰州：兰州大学，2019.
　　[3] 王庆庆，胡一河，王临池，等.家庭医生签约服务的“苏州模式”[J].中国全科医学，2019，22（19）：2301-2307.
　　[4] 陶佳莹，段春艳.2型糖尿病患者家庭医生签约服务问题与對策[J].中西医结合心血管病电子杂志，2019，7（07）：31+34.
　　[5] 吴燕.安徽省家庭医生签约服务实施现况与对策研究[D].合肥：安徽医科大学，2019.
　　[6] 吴成英，李洪梅.实行家庭医生服务团队模式后的效果评价[J].临床医药文献电子杂志，2019，6（15）：176.
　　[7] 高志国.家庭医生签约服务在社区高血压慢病管理中的应用效果[J].世界最新医学信息文摘，2019，19（05）：227.
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