家庭医生签约服务的思考
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摘要 为满足我国城乡居民日益增长的健康需求，同时为保障广大高血压、糖尿病等慢性病患者自我管理能力，减少因慢性病导致的致残致死率，提高居民生活质量，我国在全国各地逐步推进家庭医生签约服务，本文对社区卫生服务中心在签约家庭医生服务中发现的问题进行思考。
关键词 家庭医生;签约服务;思考
家庭医生是具备家庭医生条件的全科医生通过与社区居民签约方式，为签约居民提供一种长期、稳定服务关系。为满足我国城乡居民日益增长的健康需求，同时为了保障广大高血压、糖尿病等慢性病患者的慢性病自我管理，减少因慢性病导致的致残、致死率，提高居民生活质量，我国自2010年起，在北京、上海等市相继推出“家庭医生签约服务”。2011年9月无锡市率先在江苏省启动“家庭医生签约”，社区卫生服务中心全科医生开始担负起“家庭医生”角色。初期家庭医生签约是以居民家庭为单位进行免费签约，经过几年家庭医生签约服务活动推广经验与教训，为更好地满足我省居民健康要求，推进居民对社区卫生服务的满意度和认同感，同时也为合理控制卫生费用快速增长，更好地推进分级诊疗制度，无锡市自2018年开始开展新型家庭医生签约服务，签约对象由家庭转变为个人，从无偿服务变为有偿服务，并推出基础服务和特色服务等许多新政策。通过这半年多对江溪街道第二社区卫生服务中心辖区家庭医.生签约服务工作开展，本文就目前家庭医生签约工作现状、服务内容和服务方式等进行探索。
国内外家庭医生的服务现状
家庭医生制度被认为是初级卫生保健核心内容，是以满足社区居民基本卫生需求为目的的基层医疗服务"。国际经验已证实初级卫生保健系统的完善可提供更好的协调和连续保健护理及更多机会实施服务成本控制。目前，世界上已经有50多个国家和地区实行家庭医生制度，家庭医生制度被认为是“最经济、最适宜”的医疗保健服务模式，承担着居民健康“守门人”的职责。国外家庭医生服务大多建立在按人头预付的卫生，服务经费管理模式基础上，通过建立起家庭医生与居民签约来实行社区首诊制度，家庭医生负有对服务对象进行健康管理和卫生经费管理的双重责任。我国家庭医生签约起步较晚，在首先推广家庭医生签约的上海218家试点社区卫生服务中心已签约居民超过160万，到2020年将覆盖上海全市所有家庭，全上海基本建立起家庭医生签约制度。我国家庭医生制度与国外家庭医生制度是不同概念，是以社区卫生服务为依托，以所辖社区为范围，尊重辖区内居民个人意愿、坚持居民自愿前提下进行家庭医生签约服务，现取得了良好社会效益和经济效益。今年开始无锡市推行有偿家庭医生签约是在由全科医生为家庭医生团队长，公卫医生、乡村医生、护理人员及药技人员一起组成家庭医生团队为.主体进行的与社区居民个人为单位的家庭医生签约，为个人而不再是开始以家庭为单位的签约服务，1年为1个有效期单位进行1次签约，针对签约居民个体服务，在签约期内为签约居民提供主动、连续、综合健康管理服务，建立起更为稳定服务关系，比较符合无锡市目前进入老龄社会，人口流动比较大，每年新增大量新市民人口现状下为满足居民基本医疗及健康保健的一种新型基层医疗服务模式。
家庭医生服务内容及工作流程
目前无锡市新型家庭医生签约制度工作流程：宣传、签约、服务和评价。新型签约制度工作内容：为签约居民建立健康档案，提供基本公共卫生内涉及相关妇儿保健康管理、预防接种、健康教育、精神病患者管理、肺结核患者管理、中医药健康管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理，卫生计生监督：等，并提供每年1次的个体健康咨询评估，每年2次健康咨询与指导，优先为符合建立家庭病床条件的签约居民提供家庭病床服务，有条件的基层医疗卫生机构对需要住院康复人员优先安排住院康复病床服务，优先为签约高血压、糖尿病等慢性病患者安排慢性病联合门诊，提供诊疗服务，另外还要为签约居民提供基本医疗服务，包括血糖、血压监测、肝肾功能检测、血脂检测、血尿常规检查、心电图检查和预约检查、住院及转诊服务;并且通过签约服务，居民在社区卫生服务中心就诊，可以免除治疗费及挂号费，慢性病患者可以在社区卫生服务中心要求医生开具长达8周的慢性病用量处方以方便慢性病患者用药需求。签约家庭医生除在社区卫生服务中心或服务站为签约居民提供服务外，还在必要时需要为签约居民提供上门服务。签约居民在基层医疗机构就诊，年门诊自付达到一定标准的，可以最高补助130元。
家庭医生服务优势
家庭医生签约后能够为社区居民提供主动、连续和综合健康管理服务，使签约社区居民在社区、在家庭就能享受到家庭医生服务。家庭医生既可为社区居民提供常见病、多发病诊疗服务，也可以提供健康评估、康复指导，为高血压、糖尿病等慢性病患者提供慢性病监测及随访工作，根据患者病情变化随时调整用药及进行慢性病患者自我管理指导，使慢性病患者能够对病情进行良好控制，减少或者延缓慢性病各种并发症出现，可有效降低居民出现因慢性病导致的致死及致残，大大提高居民生活质量。通过家庭医生和上级医院签订“医联体”协议建立起绿色转诊通道，签约居民可以更快预约到三甲医院专家门诊号及住院床位，更方便得到专科服务，使双向转诊得到实现，分级诊疗服务得以实施，居民健康得到更有效保障。新型家庭医生签约居民每年个人只负担30元，特殊家庭及民政扶助家庭可以由政府买单得到所属社区卫生服务中心提供的为期一年的家庭医生签约服务。在签约期内居民所签约家庭医生团队将为居民提供便捷、贴心服务，促使家庭医生成为居民健康朋友，通过家庭医生健康干预纠正居民不良生活习惯，预防疾病发生，而且一般社区卫生服务中心门诊费用一般仅为二、三级医疗机构的40%，有效减轻居民医疗费用的支出，使政府医疗费用能有效控制，使更多的居民能享受到政府提供的健康保健医疗服务，居民生活质量大幅提高。
家庭医生签约制度中存在的问题
无锡市家庭医生签约制度自2012年开始全面实施，经过多年探索与逐渐改进，由初期以家庭为单位无偿签约到今年以个人为单位有偿签约，签约服务内容逐步详细，制度越来越规范，居民享受医疗服务与健康保健得到充足保障。但是因我国国情所致，目前家庭医生签约制度仍存在许多问题。无锡是一个经济比较发达的城市，常住居民人口及流动人口每年都在快速增长，家庭医生签约服务制度远远不能满足居民需求。有调查统计表明，在家庭医生签约做得比较好的经济发达的上海长宁区，家庭医生签约居民年龄层多为50岁以上老年人，虽然该类居民对自身健康比较关注，愿意去了解和签约家庭医生，但是签约家庭医生.为患者提供服务大多数为健康评估和健康服务，普遍缺乏针对性健康服务，导致签约居民处于基本满意状态。江溪街道第二社区卫生服务中心辖区内有16个社居委甲，经过这半年多新型家庭医生签约活动宣传、调查摸底与签约活动，目前发现存在许多不足：①居民对家庭医生认知度不高：目前居民签约家庭医生从初期免费改为需要付费，虽然费用不高，仅为个人负担30元，但居民对目前承诺服务内容抱怀疑与不信任态度，缺乏主动参与，原先免费签约百姓满意度普遍不高，此次需要付费使居民签约热情普遍不高。②家庭医生总体数量明显不足：江溪街道第二社区卫生服务中心服务的户籍常住人口达八万多，尚不包括每年新增的新市民及流动人口，按照省市卫计委要求，符合标准家庭医生团队至少需由全科医生为团队长加上1个公卫医生及1个护理人员或其他卫技人员，团队由3～4名成员组成。目前我中心持有全科医生证书医生14人，1个社区有1个全科医生都不能保证，公卫医生整个中心仅有7名，平均2个社区只能配1个，平均每个全科医生要承担超过6000人次签约服务任务，根本无法完成任务，即使能够完成签约成功后續服务肯定也是无法正常保证。③家庭医生服.务能力不足：新型家庭医生签约服务内容对社区居民的服务内容基本能满足目前居民的医疗与健康保健内容，但是提供签约服务内容范围广^泛，包括医疗康复与预防保健等所有社区能提供的服务内容，内容广泛而详细，但是术业有专攻，目前一个团队由3～4名成员组成，没有哪个家庭医生团队能够提供签约协议上要求提供所有内容，无法实现签约条款服务承诺。目前我社区卫生服务中心于2019年1月1日刚成立，社区中心医药卫技人员严重不足，社区中心工作人员日常都是8h：工作制度，全科医生还要承担夜间值班任务，为保障以医疗康复部及预防保健部工作所有工作人员都是满负荷工作，连正常双休都不能保证，下社区签约只能利用个人难得业余时间去做，而对此政府没有明确激励机制。
结语
我国家庭医生签约制度仍处于初级阶段，全国各地家庭医生签约中即使签约服务做得比较好地区也存在居民没有感受到签约带来的实惠与便捷。无锡家庭医生签约在逐步改善，但所做工作还有待完善，社区卫生服务中心因软硬件及政策等各方面的条件所限，对于居民医疗及保健需求无法得到真正满足，相信随着医疗改革逐步进展及政府投入加大，无锡家庭医生签约将发展得越来越好，无锡居民将能得到完善家庭医生服务。
参考文献
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[2]吴军，史庆.家庭医生签约服务与医保支付方式改革工作的思考[J].中国全科医学，2013（34）：3346-3350.
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