新形势下做好病案信息管理的举措研究
来源:用户上传
作者:
[摘要] 病案资料属于患者就诊的原始资料，能为管理、教学以及科研提供科学合理的参考，属于医院管理中必不可少的一个重要组成部分。随着医学改革不断推进，在当今新的医疗环境中，做好病案信息管理具有十分重要的意义，不仅能为医疗纠纷的解决提供科学、严谨的证据，同时还能将医院科研水平与医疗技术水平提高，促使病案信息能够充分实现资源共享。现阶段，常见的包括病案信息资料采集质量差、不真实、不及时等。为了提高病案信息管理质量，病案管理工作者要具备高度责任心，从实际情况出发，做好病案信息的科学化、规范化管理工作，促使医院品牌实力与总体能力提高。
[关键词] 新形势；病案；信息管理；问题；作用；举措
[中图分类号] R197.323 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）02（b）-0050-02
医院管理中，病案管理屬于一个重要组成部分，会对医院经营效应与医疗质量产生直接影响[1]。现阶段，多数规模较大的综合医院已经开始对病案信息管理工作加强重视，设立了专门的病案信息科或者直接将其列入了一级科室。病案信息管理工作人员需要经过医学会、国家卫生和计划生育委员会等考核合格之后才能上岗，并且严格遵循了持证上岗的原则[2]。与此同时，多数医科大学也开始设立病案信息管理专业，以期能够培养出一批专业化的病案信息管理人才，完善病案信息管理制度，不断提高医院管理水平。
1 医院管理中病案信息管理的作用分析
1.1 促使科研与医疗水平提高
当今医学与医疗研究中，病案资料属于一项十分重要的文书，真实、完整的病案资料能为患者、临床工作者提供有效、准确的医疗信息，在医疗团队内实现病案信息的共享，对患者病情从不同层次、不同角度进行分析，以此来提高医疗质量，推动各项临床治疗工作的开展。分析以往疾病发生、发展过程，总结治疗方案与药物，促进医学技术水平与医疗科研水平的提高。
1.2 解决医疗争议
通常情况下，医疗争议指的是医院以及相关医护人员在提供医疗服务的过程中，患者以及医护人员双方在诊疗过程、结果上的认识存在差异，需要由专业的第三方介入。在审理医疗争议案件的过程中，需要对患者在就诊过程中所形成的病案资料进行充分咨询与分析，病案中记载的相关内容存在法律效益，病案资料属于最重要、最原始的证据。司法机构调查医疗争议时，通常会将病案作为依据，并与诊疗规范要求进行充分结合，对其进行鉴定，最终将医疗争议合理合情地解决。
1.3 实现病案信息资源共享
病案信息能在医院各种管理资源中进行深入、全面的运用，但是在传统病案管理过程中，医院只负责保存病案资料。现阶段，随着信息技术与网络技术不断发展，医院逐渐实现了病案信息资源共享，为慢性疾病建立了终身疾病档案，有效实现了资源共享，最大程度上提高了病案信息价值。
2 医院病案信息管理过程中存在的问题
2.1 部分医务人员的依法执业观念有待进一步提高
就现阶段的医疗工作情况来看，医院通常情况下会或多或少地出现医疗纠纷，尤其是在实施侵权责任法以来，基于医疗损害诉讼中的举证责任，病案资料属于法律依据的一种，具有法律效益，说服力较强。但是部分医务人员在平时工作过程中，因为严重缺乏法律意识，对病案资料采集的重视程度不够，没有对病案书写要求认真执行，没有在规定的时间之内将相关医疗文件的书写完成，进而导致病案记录内容不准确、不完善、不及时[3]。在医患纠纷发生的情况下，医方便会缺乏病案记录这一有力的法律证据，难以明确鉴定医疗损害过错，促使医院和医护人员在医患纠纷中处于被动地位，需要承担较大的败诉风险。
2.2 医院领导严重缺乏对病案信息管理工作的重视
现阶段，大部分医院领导是经临床一线提拔而来，在较长一段时间内受到传统观念的影响之后，部分领导会有轻管理、重业务的思想出现，严重缺乏对病案信息管理重要性的认识，从未关心或者长期忽视了医院管理中病案信息管理的重要性与必要性，进而限制了资金投入、人员配置等，导致医院病案信息管理工作滞后，难以有效实施病案信息管理的相关制度与政策[4]。
2.3 病案信息管理人员综合素质有待进一步提高
因为我国现代病案管理处于处于初始阶段，医院早期病案管理过程中通常采用的是以师带徒的方式，培养出来的病案管理人员未接受过专业化、系统化的专业教育。虽然多数医院建立起了健全的管理制度与工作制度，但是因为部分管理人员的综合素质与专业素质有待进一步提高，执行能力有待增强，同时具有有限的病案信息管理专业知识，工作能力较为低下，所以某些情况下会出现病案管理不当或者病案收集不当的现象，严重情况下甚至会有病案责任性丢失现象出现。
2.4 病案信息资料采集质量差、不真实、不及时
现阶段，部分医院是由住院医师、实习医师以及进修生等来负责采集病案信息资料，其临床经验与医学基础知识水平有限，现代医院通常采用计算机来对病案信息进行记录，多数医护人员在对病案进行书写的过程中，通常喜欢选择简便的书写方式，甚至会直接进行复制、粘贴，进而极易引发各种错误，例如女性患有前列腺炎、男性有月经史、就诊部位难分左右等，以上各种现象均可能导致病案信息资料收集质量差、不完整以及不客观[5]。
3 解决举措
3.1 建立专业化的病案管理团队
为了能够符合我国医疗卫生事业发展趋势，构建专业化的病案信息管理团队十分必要。随着我国社会发展水平不断提高以及法律体系不断完善，人们的法律意识不断提高，这就要求医院建立起高能力、高素质的病案管理团队，不仅要对在职病案管理人员加强再继续教育，同时还需要增强病案管理专业的高等教育力度。教育内容包括计算机教育、管理学教育以及医学教育等，以此来提高我国病案管理质量水平，培养出一大批专业的、优秀的病案管理人才，为我国病案信息管理事业输送优秀的新生力量。病案信息管理属于医院管理中不可或缺的一个重要组成部分，随着我国计算机科学技术水平不断提高，医疗机构要完善信息化病案管理资源库，提高病案信息的规范化。当今社会处于信息化发展时代，所以病案信息管理模式也要求尽可能信息化，以便于对以往病案资料进行查看、分析与总结，丰富自身经验，促使病案信息管理制度不断完善；对病案信息管理的新型人才大量引入，在职病案信息管理人员要接受系统化、专业化的培训，考核合格之后方能上岗，以此来将病案管理工作人员的业务能力与综合素质提高，进而促使病案信息管理质量得到有效改善。 3.2 大力开发信息系统
当今社会，医疗卫生事业属于重要民生事业的一种，随着我国社会经济发展水平不断提高，国家也不断加强对医疗卫生行业的重视度，不断扩大了各地医院的建设规模。如果在医院管理过程中，继续采用以往传统管理模式，不仅不能有效利用各种信息资源，同时还难以将综合医院科研、教学以及医疗三位一体的具体发展需求。由此，在新形势下进行医院病案信息管理时，需要改革、创新传统的病案管理工作模式，做到与时俱进，与新时期的醫院管理模式进行充分结合，建立完整的、现代化的病案信息管理系统。病案管理过程中的核心组成部分为信息化系统，医院病案管理实现信息化、现代化的关键在于设计、开放科学化、现代化的信息管理系统，最大程度上提高病案信息管理效率与质量。
3.3 将病案信息来源的完整性与真实性提高
当患者来到医院就诊，挂号之后便进入了医院诊疗系统，医院便与其形成了医疗服务关系，不管是采集住院患者信息还是采集门诊患者信息，医护人员均要保持高度责任心，并与自身丰富的经验与专业知识进行充分结合，对患者病情进行仔细询问，并将其详细记录好，最终要确保真实、客观地记录所有患者的病案情况，病案信息科要充分沟通、协调与临床各科室之间的工作，对质量进行严格把关。对病案进行收集整理的过程中，病案信息工作人员不仅要在规定时间内将病案信息归档，还要对整份病历进行仔细检查，了解其是否有笔误、错写、漏写以及缺项等各种问题存在，一旦发现存在有缺陷病历，便要严格按照规定发出整改通知，通知相关科室人员到病案信息科来将病历完善、整改。
3.4 将服务模式转变
现阶段，随着社会发展速度不断加快，新形势下的病案信息管理也有诸多变化出现，包括服务范围、管理内涵、管理方式以及管理模式等。为了确保病案信息管理能够满足新形势发展需求，那么首先要转变传统的病案信息管理方式与管理观念，对病案信息管理的目的进行充分认识，促使医院病案信息管理朝智能服务型方向发展，提高服务的主动性。其次，要创造性开展病案信息管理，通过对病案信息内容进行仔细分析与研究，并且严格按照具体需求对其进行加工，最终促使其形成新型知识产品。病案信息服务还要充分体现以人为本的观念与思想，促使利用者能对用户信息进行深入化的了解，进而根据患者实际情况对其进行研究与治疗，从真正意义上实现全范围的服务，以此来将患者服务满意度提高，医院影响力扩大。
4 结语
综上所述，在新形势下的医疗环境中，病案信息管理具有十分重要的作用。为此，病案管理人员在病案信息管理过程中，要具备高度责任心，管理过程中严格遵循以人为本的管理理念，从全方位出发，对病案信息进行规范化、科学化、全方位管理，在医院管理中应用病案信息管理成效，以此来提高医院的品牌实力与总体能力。
[参考文献]
[1] 梁一霞.新时期病案复印工作面临的挑战及改进措施分析[J].医疗装备，2015，28（8）：64-65.
[2] 刘泽文，陶燕.基于PDCA循环病案管理流程的优化和改进措施研究[J].当代医学，2017，23（12）：54-56.
[3] 刘静.医院病案管理中存在的问题及改进措施研究[J].安徽卫生职业技术学院学报，2016，15（6）：6-7.
[4] 胡颜芳.医院病案信息管理的重要性[J].中国伤残医学，2013， 21（10）：378-379.
[5] 刘虹群.数据质量对医院病案管理信息系统的影响[J].中国医学创新，2015，12（10）：117-120.
（收稿日期：2018-11-19）
转载注明来源:https://www.xzbu.com/1/view-14687704.htm
