脑小血管病影像学特征研究进展

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　　全球脑卒中疾病负担沉重，而无症状脑梗死、脑白质病变及微出血等病例数更多，导致17%的65岁以上人群出现认知及行为功能损害。这些无症状的事件往往是由脑小血管病（cerebral small vesseldisease，CSVD）引起。脑小血管病是一组发生在脑小动脉、微动脉、小静脉、毛细血管的病因多样的病理改变过程。隐匿性的脑血管病在50岁左右都可以没有临床表现，因此早期发现这类疾病有助于建立良好的健康状态、及时干预潜在的危险因素，而神经影像无疑提高了脑小血管病诊断的准确性。在2013年，神经退行性疾病精英中心（thecentres of excellence in neurodegeneration，COEN）就提出了脑小血管病6种关键性损伤的神经影像标志，包括近期皮层下小梗死、假定血管源性的腔隙灶、假定血管源性的白质高信号、血管周围间隙、脑微出血和脑萎缩。
　　一、神经影像标志物概述
　　1.近期皮层下小梗死
　　近期皮层下小梗死是指神经影像上支持的一条穿通动脉供血区近期（最近数周，不局限于超急性期）梗死，且有与之一致的影像特点及临床症状，其结局可能演变成腔隙灶、T2加权序列高信号或在普通磁共振序列图像几乎消失。相关研究表明，近期皮层下小梗死在急性期可能轴位剖面直径>15毫米，甚至可达20毫米（轴位剖面上的最大直径≤20毫米）（详见表1）。在磁共振（magneticresonance imaging，MRI）的冠状位和矢状位图像上，皮层下小梗死和腔隙灶的直径可>20毫米。另外，直径>20毫米的基底节和内囊病变的责任血管可能是几条穿通动脉，所以不应被归入此类。同样道理，前脉络膜动脉的梗死也需除外。
　　2.假定血管源性的腔隙灶
　　假定血管源性的腔隙灶是指皮层下的圆形或卵圆形的充满液体的腔隙（其信号与脑脊液信号类似），直径3～15毫米（该征象多提示陈旧性病灶，相对新鲜病灶直径更小，与近期皮质下小梗死灶区别），且有与之一致的一条穿通动脉供血区既往急性皮质下小梗死或出血。在液体衰减反转恢复成像（fluid-attenuated inversion recovery，FLAIR）上该征象常常表现为中间低信号，周围围绕环状高信号（详见表1）。然而，有时在FLAIR相上病灶不会一致表现为低信号，环状高信号也可见于其他征象。腔隙灶常见于无临床症状的老年患者，且增加卒中、步态异常及痴呆的患病率。
　　3.假定血管源性的白质高信号
　　此类异常信号在影像学上大小不等，多呈双侧对称，在T2加权序列如FLAIR相上表现为高信号，且无腔隙（类似脑脊液信号），在T1加权序列上呈等信号或低信号（不及脑脊液低）（详见表1）。除非明确说明，皮层下灰质或脑干并不包括在此类中。白质高信号常与隐匿性神经和认知症状以及步态异常的运动障碍关系密切。
　　4.血管周围间隙
　　血管周围间隙是当小动脉、微动脉、小静脉穿过脑表面进入脑实质时环绕在血管周围的一个脑外结构，可由软脑膜包裹，充满液体，在磁共振所有的序列上都表现为与脑脊液相类似的信号。因其解剖学特征（顺着穿通血管走行），故呈现出与血管平行的线性结构，或垂直于血管走行的圆形或卵圆形病灶，往往直径<2毫米（详见表1）。该征象常与白质高信号、腔隙灶同时出现，主要出现在基底节區、中脑，但很少出现在小脑。血管周围间隙需要与腔隙灶相鉴别：前者直径多<2毫米，后者在T2加权序列或者FLAIR相上低信号病灶周围围绕高信号环。
　　5.脑微出血
　　脑微出血在磁共振顺磁敏感序列（paramagneticsensitive MR sequences）如T2*加权梯度回波序列（gradient-recalled echo，GRE）或磁敏感加权序列（susceptibility-weighted sequences，SWI）上表现为小的圆形或卵圆形低信号，直径多在2～5毫米，有时也可达到10毫米，常出现在皮层、皮层下交界处以及大脑半球、脑干、小脑的深部白质、灰质区。需要注意的是，钙化、正常血管的横断面、铁沉积、弥漫性轴索损伤等其他疾病，可能在影像上表现出类似的病灶，需要鉴别。此外，还要区分小的陈旧性的深部自发性脑出血，它相比微出血体积更大，腔隙不规则，且在T1加权等序列上可见。
　　6.脑萎缩
　　脑萎缩是指与外伤、梗死等所致特定的局部损伤无关的脑体积减少。脑萎缩可以是广泛的或局部的（如特定的脑叶或海马等特定区域），可以是对称或不对称的，亦可以是组织选择性的（如发生在白质等某一特定组织层）。脑组织减少体现在脑沟、脑室的脑脊液空间与颅内容积的相对扩大（详见表1），需从横断面影像上排除皮层梗死等情况，对于每个个体，需要长时间观察，前后对比。
　　二、量化评估影像标志物的方法
　　在研究及处理脑小血管病神经影像资料时，可采用定性与定量相结合的办法。根据既往多项研究，目前对于脑小血管病的定量分析主要是对脑白质高信号、血管周围间隙、脑微出血、脑萎缩等几个征象的评估，定量分析方法包括：ARWMC等级评估（ARWMC rating scale）、微出血结构等级评估（microbleed anatomical rating scale，MARS）、脑观察者微出血评估（brain observer microbleedscales，BOMBS）、自动分段脑微出血探查（microbleeddetection using automated segmentation，MIDAS）等，而脑萎缩的评估目前则多依赖计算机全自动或半自动的测量。
　　三、常见脑小血管病临床表现及其影像学特点 　　小血管病是一组主要累及身体多个器官及部位的系统性病变。在一些病例中，脑可能是主要受累甚至惟一受累的靶器官。根据病因，可以把脑小血管疾病分为以下几类：动脉硬化型（包括纤维素样坏死、脂质玻璃样变、微动脉粥样硬化、微血管瘤、节段性动脉结构破坏）、散发性或遗传性脑淀粉样血管病、遗传性或不同于脑淀粉样血管病的遗传性脑小血管疾病[比如伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病（cerebral autosomaldominant arteriopathy with subcortical ischaemicstrokes and leukoencephalopathy，CADASIL）、伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体隐性遗传性脑动脉病（cerebral autosomal recessive arteriopathy with sub cortical infarcts and leucoencephalopathy，CARASIL）]线粒体脑肌病伴乳酸血症和卒中样发作（mitochondrial encephalomyopathy，lactic acidosis，andstroke-like episodes，MELAS）、Fabry病、COL4A1突变所致脑小血管病等、炎症或免疫介导的小血管病（如Wegener肉芽肿病、ChurgStrauss综合征、原发性中枢神经系统血管炎、结缔组织疾病相关神经系统血管炎等）、静脉胶原增生、其他小血管疾病（如放射后血管炎及阿尔茨海默症中非淀粉样变性的微血管病等）。此处重点介绍临床常见的两种脑小血管病。
　　1.脑淀粉样血管病（cerebral amyloid angiopathy，CAA）
　　CAA是一类慢性进行性β-淀粉样蛋白（Aβ）在皮层、皮层下及软脑膜血管沉积而导致的脑血管病。其临床特点主要表现为反复发生的多发性脑叶出血、进行性认知功能下降、脑淀粉样发作或脑梗死。目前CAA的明确诊断依赖于尸检，但有研究表明：作为一种非侵入性检查，梯度回波磁共振序列对识别小的慢性皮层及皮层下的微出血灶非常敏感，因此可利用其敏感性发现脑叶出血，从而作为诊断很有可能的CAA的支持证据。大的出血灶（直径>5毫米）常常引起临床症状，而微出血灶（直径≤5毫米）常无临床表现。但无论出血灶大小，CAA相关性脑出血表现为特征性的皮层及皮层下分布多在深部白质、基底节区及脑干，小脑很少受累（详见图1），大脑半球任何一个脑叶都有发生脑出血的可能。也可能表现为凸面蛛网膜下腔出血及皮质表面含铁血黄素沉积。此外，还有一些非特异性的表现，如脱髓鞘病变所致磁共振T2加权序列上白质高信号以及脑沟、脑室扩大代表的脑萎缩，其中白质高信号常出現于半卵圆中心、脑室旁、胼胝体及内囊。
　　2.伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病（CADASIL）
　　CADASIL是一种因为19号染色体上NOTCH3基因突变所致的中年发病的、非动脉硬化的、遗传性脑小血管病。其临床特点主要包括缺血性脑卒中发作、认知障碍、伴有先兆的偏头痛及精神障碍。在磁共振上可见双侧对称分布的脑室旁及深部白质的白质高信号（WMH）（详见图2）。虽然并非敏感或特异，但对于CADASIL非常典型的征象是双侧外囊受累。对于年轻患者（20～30岁）和无症状的突变基因携带者，白质高信号出现在颞叶前部，远离脑室旁，且剩下的白质不受累。CADASIL患者在磁共振上表现的腔隙性梗死灶随着年龄增加而显著增加。腔隙灶多分布在深部白质及基底节区、丘脑、内囊、外囊及脑干。大约2/3的患者可见标志性的皮层下的腔隙灶，呈圆形、局限性，成群线性分布在皮层下灰质和白质交界处。大约1/3有症状的患者则可在T2*加权梯度回波序列上见到脑微出血灶，主要分布在丘脑，而这些微出血灶在磁敏感加权序列（SWI）上更明显。
　　四、总结
　　脑小血管病是引起脑卒中、认知功能下降、年龄相关残疾的重要原因，其临床特点具有个体差异性：一部分患者早期发病，另一部分患者虽在影像学上表现明显，但缺乏临床症状。
　　脑小血管病影像标志物的提出为早期发现脑小血管病提供支持，从而早期干预高危因素，改善预后。脑小血管病影像标志物主要包括：近期皮层下小梗死、假定血管源性的腔隙灶、假定血管源性的白质高信号、血管周围间隙、脑微出血和脑萎缩。在将来的研究中，还需更加紧密联系影像资料与病理学资料，在定性的基础上，还有待提出更加实用、稳定、准确的定量方法来对此类疾病进行分级，从而指导临床治疗。（摘自《中国实用内科杂志》）
　　（编辑 陆思寒）
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