基于《灵枢》解结理论探讨针灸对膝骨关节炎的治疗
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【摘 要】 膝骨关节炎是临床常见病，属中医学“痹证”范畴。解结理论出自《灵枢》，病邪集聚于经络、肌肤等处，阻滞气血运行，痰瘀互结，日久化为结。针灸可散结通络、行气活血，临床上治疗膝骨关节炎效果显著。从解结理论的角度对膝骨关节炎发病机制及针灸诊疗思路进行探讨，为针灸治疗膝骨关节炎提供理论依据及新的思路。
【关键词】 骨关节炎，膝;针灸;解结理论;探讨
膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）属中医学“痹证”范畴，临床表现主要以关节疼痛、肿胀、僵硬、屈伸不利等为主[1]。KOA病因复杂，目前尚无统一定论[2]。其发病率逐年升高[3]，治疗主要以口服非甾体抗炎药为主。中医学在KOA的治疗中积累了丰富的临床经验，其中针灸治疗也较为突出，且疗效确切[4]。解结理论出自《灵枢》[5]，在指导痹证的治疗中取得了较好疗效[6]。本文将探讨解结理论与KOA之间的关系，为针灸治疗KOA提供新的思路。
1 KOA与痹证
《中藏经》曰：“痹者，闭也，五脏六腑，感于邪气，乱于真气，闭而不仁，故曰痹。”《素问·长刺节论篇》指出：“病在骨，骨重不可举……，名曰骨痹。”《素问·痹论篇》指出：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”经过历代医家的探索，痹证病因以风寒湿邪或风湿热邪为外因，素体本虚、气血不足或肝肾亏虚为内因。外邪为致病条件，内虚为发病基础。
膝痹发病初期，邪气聚结于肌表，素体内虚，正气不足以抗邪，或外邪过重，致使局部气血运行不畅，出现疼痛不适等症状。若是风寒湿邪侵袭，则得温而减，遇寒而加重;若是风湿热邪侵袭，则膝关节局部出现红肿热痛，甚则肌肤有红斑，并伴全身热邪发病症状。发病中后期主要以本虚标实为主：风寒湿或风湿热之邪不解，损伤正气，邪气入里，阻碍气机，气血津液运行不畅，痰湿、瘀血内生，形成实证;日久旧瘀不去新瘀又成，痰湿不化，气血、经脉闭阻，进一步耗伤阴阳气血，肝肾亏虚，形成虚证。虚实互为因果，形成恶性循环，病证日趋严重。
KOA的发病机制，总体是以外邪阻滞气血经络，形成痰、湿、瘀等邪结;素体亏虚或痹证日久耗伤气血阴阳，形成气血不足、肝肾亏虚等虚证。痰凝血瘀内停，出现膝关节疼痛、肿胀、屈伸不利等症状。
2 解结之“结”
“解结”一词多次出现在《灵枢》中。《说文解字》言：“結，締也。”即丝线绞织在一起不可分割。经络犹如气血运行的丝线，若痰凝血瘀等病邪阻滞经络，致使气血运行不通，则形成“结”。运用一定方法，使经络气血得通，病邪得去，则为“解结”。《灵枢·九针十二原》曰：“夫善用针者取其疾也……，犹解结也。”可见“结”不仅是病理产物，也是气血邪气结聚的状态。而“解结”既是疾病治疗方法，也是疾病治疗原则[5]。
《景岳全书》云：“盖痹者闭也，以气血为邪所闭，不得通行而病也。”《灵枢·贼风》言：“其开而遇风寒，则血气凝结，与故邪相袭，则为寒痹。”在KOA中，“结”表现的更加明显，内外侧副韧带条索状改变，膝关节增生及肿胀，关节屈伸不利及活动障碍，都是经脉闭阻，痰、瘀发展为有形之“结”的表现。
临床上，笔者认为膝痹结点有狭义和广义之分。狭义结点指局部可触及的病理样改变，有以下几种：①膝关节周围的结节。关节周围肌肉的劳损，无菌性炎症反应，致使肌肉发生粘连、钙化，从而产生实性结节。②疼痛点：无论是不荣则痛，还是不通则痛，这些痛点大多是病灶所在，也是正邪交争的场所，“以痛为腧”指导临床选穴，可有效缓解疼痛[7]。③经筋结灶点。《灵枢·经筋》载：“经筋之病，寒则反折筋急，热则筋弛纵不收，阴痿不用。阳急则反折，阴急则俯不伸。”膝乃筋之腑，经筋功能异常则出现KOA症状，同时也会反映出相应的结筋点[8]。广义结点指全身痰、瘀、气血结聚之处，有以下几种：①膝关节周围穴位。《灵枢·杂病十七》曰：“膝中痛，取犊鼻，以员利针，发而间之，针大如牦，刺膝无疑。”局部取穴，乃是针灸治疗原则之一，其可直达病所，疗效显著。②热敏点。热敏点是机体疾病在体表的一种表现，人体的生理和病理狀态在这些点上会有所体现，预示着疾病的转归[9]。③肌肉起始点。“膝者，筋之府……屈伸不能……筋将惫矣。”肌肉属于经筋系统，经筋主束骨而利关节，肌肉是维持膝关节稳定的重要系统，而肌肉起止点是膝关节日常生理活动的应力点，是筋与骨的结聚点，这些点对于保持膝关节平衡稳定至关重要[10]。④远端经验效穴。针灸治疗KOA时，选用大杼[11]、尺泽[12]等穴位，可取得不错的疗效。穴位不仅是气血集聚的地点，也可是邪气盘踞的场所，以针刺之，使邪气散去，经络畅通，则病去体健。
临床发现，有些结点不止一种属性，而是具有多种属性，这些结点大致可分为两类：一类是痰瘀、气血结聚点，一类是解剖上影响膝关节运动的关键点。因此，解结理论的治疗核心可以分为疏通经络和松解局部关键点。
3 解结与膝痹
《灵枢·经脉》曰：“经脉者，所以能决死生，处百病，调虚实，不可不通。”《灵枢·刺节真邪》曰：“一经上实下虚而不通者，此必有横络盛加于大经。令之不通，视而泻之，此所谓解结也。”痰凝血瘀横加予经络，使经脉闭阻不通，运用针灸疗法消散结节，使经脉畅通，为本病的治疗方法。
在KOA发病初期，机体感受风寒湿热等邪气，此时病邪在表，且病邪相对集中，病灶多在膝关节局部，此时治疗刺激量宜轻，选穴要精。对于寒邪和湿邪，我们可选取热敏点施以艾灸或者温针灸以温通经络;对于湿热之邪，可找到局部疼痛点，予刺络放血、拔罐等治疗。
在瘀血与痰浊已成阶段，此时病情较重，关节出现肿大、畸形，可针对经筋结灶点、肌肉起始点、病灶结节条索进行针刺治疗，以达到疏通经络、松解局部结节的目的。有研究表明，临床以足三阴经筋结灶点较为常见，在治疗时可根据患者疼痛的位置，选取相应经筋结灶点[13]。有研究发现，膝关节内侧副韧带较外侧副韧带更易受损、出现结节条索，因此可把治疗重心放在内侧副韧带上[14]。 在疾病后期，气血阴阳受损较严重，关节活动受限明显，治疗上应加大刺激量。有相关研究用不同针法如解结三维刺法[6]，或者不同針具如长圆针[15]、微针刀[16]治疗KOA，松解局部结灶，剥离粘连组织，从而疏通气血经络，皆有较好疗效。在阴阳受损较重的情况下，根据病情选择相应结点或者多个结点进行治疗，配合艾灸，温阳通络，扶正祛邪。
4 小 结
《灵枢》解结理论内容丰富，不仅包含针灸的治疗原则，也涵盖治疗方法，既涉及现代中医学多个理论，如经筋学说、热敏穴学说，还涉及现代解剖学、生理学和病理学，其核心理论具有科学性和临床可操作性。基于解结理论，可从经络学说探讨KOA的发生机制及治疗方法，进一步为痹证的治疗提供新的方法和理论依据。经络犹如人体的高速公路，阻滞不通，则灾祸横生。解结作为一种病理产物，不仅出现在痹病中，还可出现在其他筋骨类疾病中，甚至集聚在脏腑中的病邪也可归为此类。《灵枢》解结理论独特，且对疾病见解独到，值得进一步扩展、深化和完善。
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收稿日期：2019-04-16;修回日期：2019-05-12
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