手术患者非计划性拔管的原因分析与预防措施
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【摘要】目的：探讨本科室置管患者非计划性拔管的原因并寻找有效的预防措施，以期减少非计划性拔管（UEX），提高护理质量。方法：对2015年1月至2017年12月我科非计划性拔管20例患者的临床资料进行回顾，综合分析其发生UEX的原因。结果：患者因素、护理因素、健康宣教不足、医疗因素、医务人员因素是导致UEX的主要原因。采取各种干预措施后，非计划性拔管率有逐年下降趋势。结论：加强责任心，提高工作效率，加强患者健康宣教，正确使用镇静和镇痛剂，努力做到舒适护理，必要的肢体约束，按照操作程序，采取正确固定等综合措施可有效降低非计划性拔管。
【中图分类号】R821.4+1【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2019）07-243-01
非计划性拔管（UEX）是考核患者安全护理质量的一个重要指标。1998年Chevron 和 Betbese等把UEX解释为拔管时机尚未成熟时，插管意外脱落或未经医务人员同意，患者将插管拔除，也包括医务人员操作不当所致拔管[1]。非计划性拔管的危害如下：
1、 病情加重、增加患者痛苦、延长患者住院时间，增加患者医疗费用。如果发现不及时或处理不当可能使患者致死。
2、 增加重插管率，增加院内感染的机会。
3 、影响患者心理。患者会认为自行拔管后会加重疾病，难以治愈，造成心理阴影。
4、 当班护士懊悔自己未及时阻止意外的拔管，怕引起严重医患纠纷，产生心理压力。
1 临床资料
1.1 一般资料 收集样本来自于我科2015年01月-2017年12月置管患者，发生计划外拔管的共20例次，其中男性15例，女性5例，其中包括气管插管2例，胃管11例，胸腔引流管1例，腹腔引流管2例，靜脉留置针3例，尿管1例。
1.2 非计划拔管的原因分析 （1）医护人员方面的因素①管道风险评估能力有限（未约束或有效约束），采取有效的肢体约束是降低UEX发生率的有效措施[2]。患者肢体约束不当，选用的约束具大小不合适，瘦小的患者或儿童可以挣脱;留置管道多且离手较近，容易意外拔管;约束具质量不过关，躁动患者可以挣断而拔除导管。由于忽视患者的拔管倾向未采取适当的肢体约束，导致患者非计划性拔管。②病情观察不到位、巡视不及时。UEX多在新护士身上发生，与经验过少相关。③管道固定方法不妥当，导管固定的松紧不合适以致过松导致松脱，过紧导致牵拉拽出，使其引流功能丧失;导管固定时未给清醒患者留有足够活动的长度;患者有时汗液、体液等浸湿胶布，粘合度减弱。④管道护理知识及经验缺乏。输液管路与三通接头衔接不紧密意外脱落;众多管路及监护线相互缠绕等。
（2）患者方面的因素①意识障碍或躁动。有学者研究总结发生非计划性拔管的患者大多伴有意识障碍或躁动。手术患者因身体病痛的折磨，环境的密封，各种仪器发出的声音，常常会产生恐惧、妄想、幻觉，没有家人的陪伴和安抚，他们显得易激惹和躁动。对外界刺激非常敏感容易产生认识混乱而自行拔管。②局部或全身性疼痛或瘙痒，耐受性差。术后麻醉未清醒、语言表达不清、留置管道极不耐受等，均是潜在的有意或无意拔管的危险因素[3]。③管道风险意识不足，依从性差。约束会造成患者压力和焦虑，患者擅自解除约束，自行拔管。患者对置管目的和重要性不理解，不能有效配合。④未使用镇静镇痛类药物。⑤患者年龄因素。高龄患者循环功能差，呼吸频率降低，大脑缺血缺氧，对异物刺激敏感性高，易产生一过性的认识混乱而发生拔管行为。同时，老年患者亦存在视力、听力功能减退，认知理解能力下降，发音不清等情况，从而导致护患沟通交流受限，护理工作不能很顺利地进行下去，而婴幼儿因疼痛、恐惧、对环境、护理人员的陌生等原因不能配合护理工作，也会导致患者或家属非计划性拔管。
1.3 护理措施
（1）规范各种导管的有效固定，随着临床技术革新，在导管固定方法上采用高举平台法固定，必要时加强固定，气管插管、胃管、尿管、引流管采用统一的标准固定方法。如双“Y”、“工”“山”形胶布固定。
（2）正确评估管道风险，提高年轻护士识别 UEX 高危因素能力，如患者谵妄或躁动时，管道固定或连接不妥时，翻身或移动患者时，是 UEX 易发生的环节，而意识障碍患者、小儿、高龄患者及曾经有过意外拔管经历的患者是发生 UEX 的高危人群。
（3）医护共同关注合理镇静、镇痛、约束，护士应在充分评估患者耐受程度的基础上，对有拔管倾向或曾有拔管行为的患者给予肢体约束。约束前护士应详细向患者解释约束的目的，征得其同意;利用附有软垫的约束带固定双手，要注意松紧适宜，其松紧度在于设法使患者手掌无法握成拳;保证患者双手距离导管至少20cm;每2小时松解约束带一次并协助被动活动，使患者处于舒适位置。对于术后疼痛，心情紧张，不耐受气管插管以及对被动体位不适患者，应及早使用镇静、镇痛剂。
（4）管道固定技术培训与考核，手术室的护士在入科时，均需进行系统严格的专科知识培训，由指定的经验丰富的高年资护士进行一对一的带教。带教老师按照带教计划，切实落实到位，并且放手不放眼，跟踪学习进度，把关护理质量，评估危险因素，及时给予提醒和帮助，护士长随机抽查。加强管道固定技术培训和管理可有效降低非计划性拔管率。
（5）认真做好健康宣教，手术前跟患者讲明白彻底清洁皮肤油脂，易于固定管路;手术结束苏醒时进行良好的沟通，告知患者其身上固定有多个管路，我们表示理解患者的痛楚，并进行适当的体位调整，合理安置导管。
（6）制定应急预案。医院组织编写了各方面的细则和应急预案，科室经常学习和演练，工作中随机考核，以保证所有人员牢固掌握。发生情况，反应迅速，应对及时，使危害程度降到最低。
非计划性拔管直接关系到患者健康、生命安全，关系到医疗安全、治疗效果。实践证明，非计划性拔管是可防可控的，非计划性拔管存在医、护、患三方面因素，只有充分认识到它的危害性，并积极采取有效的护理干预措施，就能将发生率降至最低，以确保患者安全，减少医疗护理纠纷，提高护理质量。
参考文献：
[1] 韩艳，魏丽丽.ICU患者非计划拔管危险因素及预防措施研究进展[J].中华护理杂志，2015，50（5）：598-602
[2] 钱淑清.ICU病人非计划性拔管的原因分析与护理[J].护理研究，2005，19（3）：480-481
[3] 陈爱萍，蔡 .ICU患者非计划性拔管及相关研究进展[J].中华护理杂志，2007，42（10）：934-937
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