江门地区三甲医院开展骨科日间手术的实践和思考
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[摘要] 国外成熟的日间手术模式在国内逐渐兴起，目前国内各地区，各不同层次医院对日间手术的实践差别不一。该文就江门地区所有三甲医院在2017—2018年开展骨科日间手术情况进行分析：医疗机构是否开展日间手术、是否涉及骨科手术、医疗机构是否独立设置日间手术中心、开展日间手术总例数以及日间手术占择期手术的平均比例。通过探讨江门地区日间手术开展的现状及面临的问题，对未来江门地区开展骨科日间手术提供思路和参考。
[关键词] 日间手术;江门;三级医院;骨科
[中图分类号] R197.32 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）06（a）-0034-03
日间手术（day surgery），或称非住院手术（ambulatory surgery），自1909年提出这个模式以来，得到欧美国家普遍关注和认可，并于1995年成立国际日间手术协会（International Association for Ambulatory Surgery，IAAS），从学术层面上推广世界。2013年国家卫生计生委成立中国日间手术合作联盟，同年IAAS正式接纳中国为成员国，彰显出其在中国的影响与日俱增，逐渐发挥出它在中国医疗事业的作用，实现我国日间手术与国际日间手术发展接轨[1]。日间手术最为突出的优势就是其服务效率提升，能够进一步优化卫生资源，兼顾了医院的经济效益和社会效益，同时降低了患者的医疗费用和国家的医疗卫生支出，也能提高患者的满意度[2]。国家卫生计生委提出要在2020前使我国日间手术的总体比例达到30%左右[3]。2017年11月，国家卫生计生委和人社部确定了129家三级医院作为日间手术试点医院。广东省进一步改善医疗服务行动计划实施方案（2018-2020年）明确提到以日间服务为切入点，推进急慢分治。意见稿中所推荐的适应症包括43个病种，其中骨科手术涵盖了部分骨折切开复位内固定术、腱鞘和腘窝囊肿切除术、多指/趾切除矫形术、肌肉松解术、关节镜下膝关节清理术等。一些医院实现了人工关节置换的日间手术。国外报道80%牛津单髁膝关节置换手术是日间手术。但目前国内各地区，各不同层次医院对日间手术的实践差别不一[4-6]。江门市位于珠江三角洲西岸城市中心，全市共有456万多人口，其中三甲医院4间。该文就江门地区所有三甲医院在2017—2018年开展日间手术情况进行汇总分析，探讨江门地区日间手术开展的现状及面临的问题，对未来江门地区开展骨科日间手术提供思路和参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2017—2018年江门地区所有三甲医院：江门市中心医院、江门市五邑中医院、江门市人民医院和开平市中心医院提供的数据。
1.2 研究方法
依照改善医疗服务行动计划的文件要求，根据本院实际情况填写，内容包括：医疗机构是否开展日间手术、医疗机构是否独立设置日间手术中心、开展日间手术总例数以及日间手术占择期手术的平均比例、手术病种是否涉及骨科手术。后期电话随访填报人员核实数据，并探讨存在的问题和建议。
2 结果和分析
2.1 开展日间手术和涉及骨科手术的医疗机构
江门地区所有三甲医院中，江门市五邑中医院、江门市人民医院已开展日间手术，涉及骨科手术。江门市中心医院已开展日间手术，不涉及骨科手术。开平市中心医院未开展日间手术。
2.2 独立设置日间手术中心的医疗机构
已开展日间手术的江门市五邑中医院、江门市人民医院和江门市中心医院均未独立设置日间手术中心。
2.3 开展日间手术总例数
2017年1—11月江门市五邑中医院开展日间手术总例数为1 841。2017年1—11月江门市人民医院开展日间手术总例数为8 283。2018年1月1日—10月31日江门市中心医院开展日间手术总例数为1 178。
2.4 日间手术占择期手术的平均比例
2017年1—11月江门市五邑中医院日间手术占择期手术的平均比例为7.33%。2017年1—11月江门市人民医院日间手术占择期手术的平均比例为45.26%。2018年1月1日—10月31日江门市中心医院日间手术占择期手术的平均比例为5.5%。
3 讨论
3.1 江门地区日间手术在医疗机构初步开展，但发展仍然缓慢
江门地区四家三甲医院中，有二家医院开展的是宽泛意义上的“日间手术”，包括了其中的门诊手术或住院时间小于48 h的住院手术，有一家医院是严格遵循日间手术的概念，在2018年才开始开展，所开展的手术病种都比较简单。另外一家医院是在硬件和软件条件不具备的情况下未开展。和其他大部分地区类似[7]，江门地区开展日间手术最需要面临的也是费用问题。例如入院前的术前检查费用不能报销，按单病种付费的病种少等问题。目前江门地区无相关医保对应日间手术，这个问题抑制了医院和医护人员开展日间手术的积极性。尤其是在病床使用不紧张的三级医院，面对这种现状，医院和医护人员的积极性更加不高。如果只能采用住院时间小于48 h的住院手术的概念来推广日间手术医保，会增加医疗机构协调压力，压缩危急重症的医疗支配资源，反倒出现轻病与重病医治顺序不良等问题。
3.2 开展骨科日间手术的例数有望增多，日间手术占比有望提高
就目前江门地区城区三甲医院的医院管理水平、医护理念和医疗技术水平，有能力和有条件开展日间手术。基于这一基础，结合国内外趋势，随着日间手术理念的推广、日间手术管理水平的提高[8]、患者接受度的提高[9]和医保措施的到位[7]，江门地区开展骨科日間手术的例数有望增多，日间手术占择期手术的平均比例有望提高。2018年江门市社保局公布第二批开展按病种付费日间手术定点医疗机构名单和付费具体标准。这一效应正溢出到成熟的专科医院，如江门市妇幼保健院申请开展“乳腺良性肿瘤”日间手术按江门市基本医疗保险日间手术病种付费，并在2018年10月1日—10月31日完成71例手术等。 3.3 日間手术的开展将越来越规范，真正发挥日间手术的优势
江门市人社局与江门市卫生计生局在2017年出台《关于江门市基本医疗保险日间手术病种付费实施方案》，将2个日间手术病种（白内障和乳腺良性肿瘤）纳入按病种付费，在条件成熟的定点医疗机构先行试点后逐渐铺开。文件中的日间手术将严格遵循日间手术的概念，推行备案管理，配套具体的付费标准，从而真正发挥日间手术的优势，满足三方需求。
4 思考
4.1 日间手术的概念是否需要本土化
一方面，日间手术在国内还是一个新的概念;另一方面，医疗机构对日间手术认识不足，概念不清，甚至会混淆概念。这个现象在2014年国家卫生计生委医政医管局全国日间手术普查中得到了充分的体现。因为各个国家的国情、医疗制度和社会保障不一样，日间手术的概念是否需要本土化是值得思考的问题。根据目前情况，笔者暂时认为是需要的，尤其是在不同经济水平和不同医疗需求的地区。本土化的本义是指不照搬照抄国外模式，结合本土具体实际情况，在遵循大原则的基础适当调整。同时也有利于各地区发掘创新日间手术模式，丰富日间手术的涵义。
4.2 骨科日间手术相关行业标准是否需要一致
之前我们提到日间手术的概念需要本土化，但行业标准是否需要呢？笔者认为行业标准是需要一致的，因为标准一致最大程度上保证医疗质量。不以保障医疗安全为基础的日间手术模式都是不可取性的[10]。即使在日间手术模式完善的欧美国家，也是时刻关注这个问题。例如Owens PL等报道美国8大州日间手术术后术区感染的发生率14 d为0.31%，30天为0.48%[11]。日间手术模式在我国尚处于初始起步阶段，更需要各专业行业标准来指导推广，包括日间手术的准入制度、病种覆盖标准、具体的手术麻醉技术要求、围手术期处理流程、院外随访与应急处置预案、医务人员配备规范与工作薪酬制度等各方面的标准，切实有效地推进骨科日间手术规范化健康发展[12-14]。
4.3 日间手术的医保问题该如何解决
国家医保事关社会稳定和人民利益，如何将有限的资源满足日益增长的需求考验着管理者的智慧。从国内外的实践来看，日间手术的确降低了国家医疗的支出，也节省了医疗资源。国办《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》也明确提出，要在规范日间手术基础上，逐步扩大纳入医保支付的日间手术等诊疗技术范围。鉴于目前的医疗运行体制，医保的改革必然牵一发而动全身，甚至是倒逼医保政策的出台。但随着国家医保局的设立，相信对日间手术的医保政策能逐渐清晰，早日实现“三医联动”。Hollingsworth JM等研究提倡医保付费的改良，有助于日间手术的开展[15]。
4.4 中国特色社会主义新时代，我们还有哪些利好契机促进骨科日间手术的发展
一方面，借助“互联网+”之势，建设智慧型日间手术。医学的发展与所处时代的科技进步密切相关。移动互联网技术在患者的就诊流程监测、院外健康数据监测、并发症预测等方面均有着极大的发展空间，充分运用这一新兴工具开展日间手术相关的研究是日间手术相关参与者值得思考的问题。另一方面，以医联体为载体，打造服务型日间手术。医联体是实现分级诊疗的重要载体。日间手术如果以医联体为载体，就能提供连续医疗服务，从而确保医疗质量和安全，并且可以优化日间手术的流程。
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（收稿日期：2019-03-02）
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