品管圈在降低手工操作免疫组化染色重复率的研究

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　　[摘要] 目的 通过品管圈活动对手工操作免疫组化进行干预降低染色重复率，提高染色质量。方法 免疫组化染色工作从2019年1月开始实施品管圈活动干预，以2018年7—12月底作为实施前的研究数据，以2019年1—6月底作为实施后的研究数据，对比实施前、实施后的重复率。结果 通过实施品管圈活动之后，与实施前对比，重复率下降，實施前后的数据对比差异有统计学意义（χ2=5.785，P=0.016）。结论 品管圈管理可有效减少手工操作免疫组化染色过程中的重复率，避免试剂浪费，缩短报告时长。
　　[关键词] 手工操作;免疫组化染色;品管圈;重复率
　　[中图分类号] R446.8 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）12（c）-0050-03
　　[Abstract] Objective To intervene manual immunohistochemistry through quality control circle activities to reduce staining repetition rate and improve staining quality. Methods Immunohistochemical staining work began to implement QC circle activity intervention from January 2019， with July-December 2018 as the pre-implementation research data， and January -June 2019 as the post-implementation， study the data and compare the repetition rates before and after implementation. Results After the implementation of QC circle activities， compared with the pre-implementation， the repetition rate decreased， and the data comparison before and after the implementation was significantly different（χ2=5.785， P=0.016）. Conclusion The quality control circle management can effectively reduce the repetition rate in the manual immunohistochemical staining process， avoid waste of reagents， and shorten the reporting time.
　　[Key words] Manual operation; Immunohistovhemistry; Quality control circle; Repetition rate
　　 随着临床逐渐深入医疗改革，对于医院医疗服务水平、质量管理等工作提出的要求较高，所以，寻求一种科学、有效的质量管理方法是必然的发展趋势[1]。品管圈（QCC）主要是指处于相同工作关联区域或者相同的工作人员通过自发自动的方式开展品质质量活动管理工作，不仅能够促进医务人员工作兴趣明显激发，还可促使工作人员的创造性思维能力有效发挥，促使医务人员解决问题、寻找问题的能力明显提升。临床病理诊断工作中免疫组化染色技术占据着非常重要的位置。现在病理科中主要分全自动免疫组化机染色和手工操作染色。其中手工免疫组化染色操作步骤繁琐，影响因素大，容易造成结果的不准确性。将品管圈活动用于手工免疫组化染色工作中，通过品管圈来完成质量控制工作，可减少手工操作免疫组化染色的重复率，提高免疫组化染色效果[2]。根据科室实际情况，该文对手工免疫组化染色2019年1—6月底应用品管圈活动的进行总结分析，现报道如下。
　　1  对象与方法
　　1.1  研究对象
　　 比较2018年7—12月底和2019年1—6月底品管圈成立前后两个时间段，手工操作免疫组化染色重复情况。其中2018年7—12月底共完成免疫组化6 580项次，2019年1—6月底共完成7 440项次。
　　1.2  方法
　　1.2.1 建立QCC小组  由科主任牵头，组建品管圈，共4人，医生2名、技术员2名。圈长一名由技术组长担任。
　　1.2.2 计划制定  医生小组成员主要负责对免疫组化染色结果进行判读，提出疑问和需要重复的片子。技术小组成员主要负责制定手工免疫组化染色标准操作手册，并严格按照其执行，统计染色重复片子，分析原因，讨论改进措施。小组成员每个月需要开展2次讨论会议，重点总结该月工作实施情况，分析染色失败原因，制定切实可行的整改措施，通过PDCA循环为持续改进质量提供保障。
　　1.2.3 现状调查  统计2018年7—12月底期间，手工操作免疫组化染色项数，重复例数及原因。
　　1.2.4 重复原因分析  （1）技术人员问题：未严格按照sop操作。
　　 （2）试剂问题：①没有根据抗体说明书存放试剂，影响试剂效价;②试剂过期;③人为拿错试剂;④试剂生产过程中出现的未知错误。
　　 （3）实验室环境问题：实验室内合理的温湿度是确保实验获得成功的重要因素之一，过高过低的室内温度对抗体与抗原结合都会产生一定的影响
　　 （4）组织问题：①由于组织离体之后不能及时送检，或者大标本未切开固定过夜、固定量不规范、固定时间不规范、固定液浓度不规范等因素，造成不能全面渗透固定液引起切片质量不佳或者蜡块质量不佳等问题。②少量皮肤组织、骨组织等造成组织掉片。 　　1.2.5 制定措施  （1）免疫组化操作人员应熟悉sop文件，加强责任心，细心耐心，培训合格上岗。
　　 （2）①建立免疫组化试剂入库制度，登记每批试剂批号，生产日期，有效期。②统计试剂使用情况，及时更新试剂库存，减少试剂过期情况。③每天登记保存试剂的冰箱温湿度情况，发现问题及时解决。④和试剂厂商建立长期反馈合作关系。
　　 （3）对于科室脱水包埋、固定等流程给予全面规范，重视外院送检蜡块以及玻片的把关工作，确保组织有效性。
　　 （4）阳性，阴性對照的建立，需要阳性，阴性对照添加在每批实验中。技术员会简单的染色效果判读及重视和诊断医师的沟通交流工作，及时反馈染色效果。
　　1.3  统计方法
　　 通过SPSS 22.0统计学软件对实施前后的各项数据作分析统计，通过率（%）表示计数数据，进行χ2检验，通过均数±标准差表示计量数据，进行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2  结果
　　 该科室免疫组化染色未开展QCC之前，重复率为0.86%;实施QCC之后，重复率为0.11%，实施后的重复率明显低于实施前（P<0.05），见表1。
　　3  讨论
　　 免疫组化染色技术是一门较复杂的综合性技术，有时间长、步骤多等特征。现在绝大部分的医院都已经在应用全自动免疫组化染色机开展工作，且能够发挥工作效率高、规范性、操作标准等基本特征[3]。但是大部分中小型医院在开展免疫组化染色时没有较多的标本，加上具有成本高、仪器价格贵等缺陷，仍然不能全面推广全自动免疫组化染色机的应用，目前是通过手工操作免疫组化染色工作，在实际操作期间常会由于环境温湿度、切片冲洗、试剂滴加、抗原修复、个人手法差异等多方面的原因造成人为实验工作产生的结果误差，对染色结果的稳定性以及准确性产生一定的影响。为了获得可靠性、准确性高的免疫组化染色结果，在手工操作免疫组化染色工作中必须完善质量控制工作，制定标准操作规范，工作人员培训考核合格后方能操作[4]。
　　 手工操作免疫组化染色具有以下特征：①抗原修复：手工染色法在脱蜡后，根据抗体的不同选择柠檬酸高压修复或者EDTA修复法，柠檬酸高压修复时间短，但是部分抗体在修复后抗原决定簇暴露不充分，有假阴性的可能，EDTA煮沸法，时间长，但会造成部分抗体背景染色过高;所以必须根据抗体说明书选择不同的修复方法。②抗体孵育：通过手工染色法实施抗体孵育工作时能够缩短总实验时间。③显色过程：手工染色能够根据实际情况立即将显色工作结束，防止因为长时间显色而引起非特异背景着色的情况。④试剂用量：手术染色法主要是采用人工的方式完成抗体滴加的情况，可以根据组织块大小合理的添加，防止出现浪费试剂的情况，从而达到降低成本的目的。⑤环保以及生物安全：手工染色法在实际的显色工作中工作人员可能会与有害物质DAB产生一定的接触，使用时必须谨慎小心，使用后的DAB也必须按照废液处理统一回收。⑥使用时间以及制片数量：通过分析具体的情况开展手工染色法，且能灵活的控制每次的切片量，小到几十张，大到几百张均能实现，具有极小的局限性。一般在2.5 h内能够完成60张切片流程，制片的数量越多，会在一定程度上延长时间。⑦制作成本：每张手工染色法获得的制片费用大概在每张20～30元左右。⑧工作量：手工染色操作免疫组化染色具有相对复杂的步骤，具有较大的工作量。⑨影响原因：由于手工染色法需要开展较多的人工操作步骤，会有多方面的因素产生影响，工作人员不但需要具有良好的责任心，能熟练的操作，还需要了解实验原理，对抗体定位的特征有一定的了解，不同抗体是细胞膜表达，细胞核表达，还是细胞浆表达都要熟记于心，同时染色完毕后需要通过显微镜对染色结果准确与否进行初步判断。⑩其他因素：利用手工染色法进行染色操作，脱蜡修复时容易发生脱片的情况，所以在对于防脱载玻片方面有着较高的质量要求，对于切片质量也存在较高的要求，部分脱钙组织，色素沉着组织，需要特殊处理，防止脱片和干扰判读。
　　 若免疫组化染色质量不佳，影响病理诊断医生判读则必须要重新染色，这不仅会导致成本以及工作量的明显增加，还会导致报告发出的时间明显延迟，对患者治疗的时机产生延误，严重的会导致医疗纠纷问题。所以，提升手工免疫组化染色质量是非常重要的一项内容。最早是国外企业应用品管圈进行管理，最近几年，开始在医院管理工作中全面推广。该科室通过在该次手工操作免疫组化染色工作中应用QCC活动，不但能将手工染色工作中存在的问题给予明确，且采取针对性的措施进行干预，可促进免疫标本染色的重复率明显降低。在实施QCC活动前，该科室手工染色重复病例数为57例，分别为技术人员问题30例，试剂引起20例，环境原因2例，组织原因5例，重复率为0.86%;实施QCC活动之后，该科室手工染色重复病例数为8例，分别为技术人员问题5例，试剂引起2例，组织原因1例，重复率为0.11%;实施前后的重复率对比差异有统计学意义（P<0.05）。王璇等[5]指出，通过实施品管圈干预之后，免疫组化优片率由原来的83.45%提高到92.90%;脱颖等[6]也指出，通过应用品管圈活动，失败率从5.54%降低到了2.33%，与该组结果基本一致。由此得知，通过在手工操作免疫组化染色中应用品管圈活动，可确保全员在团队活动中全面参与，相互结合人性管理以及科学管理。品管圈活动开展之后，应该要求相关人员对操作工作中引起结果错误的因素进行分析，并设计针对性的整改对策。另外，采用定期讨论的方式，促使问题解决、问题分析的能力也明显提升。
　　 该科室手工操作免疫组化染色实施QCC活动期间，总结出以下方面的内容：（1）固定：应该明确充分固定以及固定液是否会对免疫组化染色产生直接的影响，一般建议通过10%缓冲中性甲醛固定液给予固定处理，防止以95%浓度的酒精来完成，若标本较大，需要在切开固定时间>24 h之后方可取材，不应选择少于5倍的固定液[7]。（2）抗原修复：手工操作免疫组化染色工作中抗原修复占据非常重要的位置，通过分析产品的需求完成针对性的修复。常见高压锅修复法，通过高压锅能够完成EDTA以及柠檬酸等修复工作，使修复时间、试剂得到有效节省。在利用高压锅时避免锅中修复液体装载过多，柠檬酸高压修复，高压锅压紧后保持上汽状态2 min。EDTA修复，当锅内修复液开始沸腾后，将组织架放入高压锅内，换成小功率继续加热锅内液体继续煮沸状态下20 min。在每次用完修复液之后应该给予更换处理。（3）显色时间：显色反应时间与温度、组织、抗体等因素存在一定的关系，需要在及时观察显色程度，若出现合理显色需要马上停止，防止出现显色过度以及显色不足的情况[8]。（4）其他注意要点：①重视阻水笔的选择工作，其不但能够避免抗体出现外溢的情况，还能够防止组织边缘处于干燥状态下出现非特异性染色情况;②尽可能选择免疫组化专用的粘附玻片开展染色工作，在遇到高压、高温时不会出现掉片的情况;③为了促使结果正确率得到保障，每批次的切片需要完成空白对照、阴性对照、阳性对照等设置工作，且重视自身对照的设置;④应全面完成冲洗工作，防止出现背景染色的情况，柠檬酸液，EDTA液，PBS液应该每日使用时现配现用，现都是商品化试剂，使用方便;⑤相对于室内温度孵育60 min来说，4℃冰箱内过夜有着相对充足的反应时间，能够获得更好的效果。若发生部分抗体染色程度较深的情况，应该使用再稀释即用型抗体，确保着色温度能够达到合理的状态内[9]。
　　 综上所述，手工操作免疫组化染色工作中应用品管圈活动能够获得较为理想的效果，不仅能加强团队合作意识，还可提升整体素质。但开展品管圈活动也是具有持续性、科学性、挑战性等特征，仍然需要相关人员持续努力。
　　[参考文献]
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　　[3]  居培，余红民.两种常用的免疫组化染色方法对NOS染色效果的比较[J].生物技术世界，2016（4）：7-8.
　　[4]  张洪兰，张昶，陈昊.全自动与手工免疫组化法在检测5种恶性肿瘤Her-2表达中的应用[J].诊断病理学杂志，2016， 23（10）：796-797.
　　[5]  王璇，魏雪，章如松，等.品管圈在提高免疫组化制片优片率中的应用[J].诊断病理学杂志，2019，26（8）：542-543.
　　[6]  脱颖，蔡炳，何琼，等.品管圈活动在自动免疫组织化学仪进行原位杂交中的应用[J].中国组织化学与细胞化学杂志，2018，27（5）：471-475.
　　[7]  付萍，方三高，林俐，等.全自动免疫组化与手工染色标记胸腺瘤TdT表达的对比观察[J].现代肿瘤医学，2016，24（22）：3547-3550.
　　[8]  热米拉·阿不都克力木，葛春鸣.免疫组化检查在病理诊断中的应用及其意义[J].临床医药文献电子杂志，2017，4（5）：909，912.
　　[9]  李丽莉，白东亭.免疫组化诊断试剂性能分析研究中质量控制关键问题探讨[J].中国生物制品学杂志，2017，30（9）：993-998.
　　（收稿日期：2019-09-25）
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